盧東麗 劉同換 王立新 林俊杰

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析常見的臨床并發(fā)癥之一，可造成導(dǎo)管失用、暫時性超濾功能喪失及永久性腹膜損傷，需轉(zhuǎn)用血液透析，病情嚴(yán)重者甚至?xí)劳?，是腹膜透析患者治療失敗的主要原因。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的常見病原菌有表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌等，而厭氧菌較少見。同時，腹膜透析患者由于各種技術(shù)或臨床方面的原因可出現(xiàn)腹膜透析液培養(yǎng)結(jié)果呈陰性的腹膜炎。國際腹膜透析協(xié)會（ISPD）已有提及利用二代測序（NGS）作為腹膜炎新的基因診斷技術(shù)行進(jìn)一步研究。基于宏基因組NGS（mNGS）技術(shù)可檢測多種微生物感染，故可以作為透析液中病原菌的快速篩查工具?，F(xiàn)將我院收治的1 例多形擬桿菌致難治性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎病例報(bào)告如下，以期引起對厭氧菌所致的腹膜透析相關(guān)腹膜炎的重視，加強(qiáng)mNGS 技術(shù)在腹膜透析相關(guān)腹膜炎的研究及應(yīng)用，使相關(guān)患者能盡早使用合理的抗感染藥物治療，改善其預(yù)后。

病例資料

一、主訴與病史

患者女，44 歲。既往有腎性高血壓、甲狀旁腺增生病史，此次因維持性腹膜透析4 年余、腹痛1 周于2021 年3 月23 日入院。2011 年患者因腎炎綜合征行腎穿刺活組織病理檢查（活檢）診斷為IgA 腎病，長期予護(hù)腎、降壓等治療，定期復(fù)查血清肌酐呈緩慢升高趨勢，2016 年8 月1 日復(fù)查示血清肌酐1533 μmol/L，遂于我科局部麻醉下行腹膜透析置管術(shù)，術(shù)后規(guī)律行日間持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）并維持至入院日。目前腹膜透析方案為白天1.5%腹膜透析液交換3 次、每次留腹4 h，晚上1.5%腹膜透析液交換1 次、留腹12 h。2016 年9 月至2020 年5 月患者均定期返院行腹膜透析評估，尿素清除指數(shù)（Kt/V）波動于1.75～2.00，腹膜平衡試驗(yàn)（PET）評估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能為低平均轉(zhuǎn)運(yùn)。近期超濾量波動于300～400 mL，尿量約1000 mL?；颊呷朐呵? 周出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，入院2 d 前開始出現(xiàn)腹瀉，入院前日凌晨突發(fā)持續(xù)腹痛，腹膜透析液渾濁，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹瀉、腹脹，經(jīng)急診收入我科。

二、體格檢查

體格檢查：體溫37.4 ℃，脈搏104 次/分，呼吸20 次/分，血壓155/91 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）?；颊呱裰厩逦?，精神稍倦。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。腹軟膨隆，上腹部輕壓痛、無反跳痛。腹膜透析管固定于臍右下方，通暢，隧道口無紅腫，無異常分泌物，皮下隧道壓痛不明顯。雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢未見水腫。

三、實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查

血常規(guī)：血紅蛋白93 g/L，紅細(xì)胞2.98×10/L，白細(xì)胞7.85×10/L，中性粒細(xì)胞0.789，淋巴細(xì)胞0.145。CRP 91.40 mg/L，降鈣素原0.42 ng/L。血生化：血清肌酐909 μmol/L，血尿素氮13.18 mmol/L，血鈉132 mmol/L，血鉀3.48 mmol/L，血磷1.67 mmol/L。腹水常規(guī)：透明度渾濁，有核細(xì)胞2563×10/L，中性粒細(xì)胞0.90，淋巴細(xì)胞0.10。3 月23 日、3月28 日均留取了腹膜透析液行細(xì)菌及真菌培養(yǎng)，結(jié)果均呈陰性。

四、診斷與治療過程

初步診斷：腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，慢性腎臟病5 期，IgA 腎病，腎性高血壓、腎源性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)。

治療經(jīng)過：入院后患者先予頭孢唑林鈉聯(lián)合頭孢他啶加入腹膜透析液中留腹經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療3 d，其間復(fù)查腹水常規(guī)有核細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高，超濾量波動于-340～120 mL。后改為萬古霉素、阿米卡星留腹抗感染治療，雖腹痛腹瀉癥狀改善，但腹膜透析液仍渾濁，超濾量波動于-240～180 mL，反復(fù)留取腹水常規(guī)有核細(xì)胞計(jì)數(shù)仍進(jìn)行性升高，最高可達(dá)5660×10/L，考慮為難治性腹膜炎，與患者溝通病情后患者拒絕拔除腹膜透析管。遂于該方案使用3 d 后繼續(xù)升級抗菌藥物為亞胺培南西司他丁鈉留腹，加氟康唑口服覆蓋真菌?？垢腥? d 后動態(tài)復(fù)查腹水常規(guī)有核細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯下降，但又反復(fù)波動，見圖1?？紤]抗菌藥物未完全覆蓋菌群，而2 次腹膜透析液培養(yǎng)陰性，病原學(xué)尚未明確，故留取腹膜透析液標(biāo)本，進(jìn)行mNGS病原微生物測序，次日結(jié)果回報(bào)檢測出多形擬桿菌（序列數(shù)為13）、細(xì)小脲原體（序列數(shù)為40），病原體覆蓋圖見圖2?？紤]患者入院前曾出現(xiàn)腹瀉癥狀，而檢出的多形擬桿菌是人腸道中的正常菌群成員之一，能夠分解人體自身無法消化的多糖如纖維素等，既往臺灣學(xué)者曾報(bào)道過1 例由多形擬桿菌導(dǎo)致的腹膜炎。故雖多形擬桿菌序列數(shù)偏少，但仍考慮其為責(zé)任病原菌。予患者對癥治療聯(lián)合甲硝唑生理鹽水靜脈滴注抗感染，因未檢出真菌感染，故停用氟康唑。聯(lián)合用藥后腹膜透析液逐漸澄清，腹水常規(guī)檢查結(jié)果轉(zhuǎn)陰性，后續(xù)動態(tài)復(fù)查未見異常。亞胺培南西司他丁鈉用藥12 d后對抗菌藥物進(jìn)行降階梯處理，改用哌拉西林鈉舒巴坦鈉留腹，連續(xù)使用甲硝唑靜脈滴注19 d 后，于4 月19 日改口服甲硝唑出院。出院前患者腹痛腹瀉癥狀已完全緩解，腹膜透析液澄清，腹水常規(guī)結(jié)果呈陰性。門診隨訪至撰稿日已7 月余，患者未出現(xiàn)腹膜炎復(fù)發(fā)、再發(fā)，超濾量可穩(wěn)定波動于300～500 mL，尿量500～800 mL。

圖1 一例難治性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者在住院期間腹膜透析液中有核細(xì)胞的計(jì)數(shù)變化

圖2 一例難治性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的mNGS 病原學(xué)檢查結(jié)果

討 論

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是導(dǎo)致患者腹膜透析治療失敗的主要原因。其發(fā)生常見與接觸污染、導(dǎo)管出口處和隧道感染、便秘、腹瀉或腸道感染、尿路感染等相關(guān)。難治性腹膜炎是指經(jīng)規(guī)范的抗菌藥物治療5 d 后，癥狀無改善且透出液未轉(zhuǎn)清亮的腹膜炎。

感染病原體高通量基因檢測技術(shù)是指利用宏基因組學(xué)技術(shù)對臨床中感染樣本進(jìn)行高通量測序，通過微生物專用數(shù)據(jù)庫和智能化算法分析，獲得疑似致病微生物的種屬信息，為臨床疑難診治的感染提供快速精準(zhǔn)診斷依據(jù)，為臨床醫(yī)師制訂抗菌藥物用藥方案提供指導(dǎo)。該方法覆蓋面廣，不依賴于傳統(tǒng)的微生物培養(yǎng)，可以檢測出對培養(yǎng)條件要求高、罕見的病原體。目前已有推薦在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎中使用NGS 檢測，但由于費(fèi)用高昂，各個實(shí)驗(yàn)室樣本處理、測序水平不一，故未廣泛普及。

多形擬桿菌屬于擬桿菌屬，是一種專性厭氧的革蘭陰性菌，是腸道中數(shù)量最多的共生菌之一當(dāng)其正常的微生物穩(wěn)態(tài)被打破時可引起內(nèi)源性感染。既往曾有報(bào)道在血液、顱內(nèi)及腹膜透析液等中培養(yǎng)出該細(xì)菌。在腹腔內(nèi)的厭氧菌感染中，多形擬桿菌是第二常見的病因，僅次于脆弱擬桿菌占此類感染的10%～20%。近年雖然有學(xué)者發(fā)現(xiàn)耐甲硝唑的多形擬桿菌，但在已有的報(bào)道中仍以甲硝唑?yàn)槎嘈螖M桿菌感染的首選治療藥物，并且治療有效。如58 歲SLE 患者接受免疫抑制治療期間出現(xiàn)消化道感染，血培養(yǎng)提示多形擬桿菌陽性使用甲硝唑聯(lián)合哌拉西林鈉舒巴坦鈉治療8 d 后痊愈；15 歲男孩反復(fù)中耳炎發(fā)作后出現(xiàn)腦膿腫，膿液培養(yǎng)出多形擬桿菌，藥物敏感試驗(yàn)提示其對甲硝唑、哌拉西林他唑巴坦及亞胺培南敏感；86 歲腹膜透析相關(guān)腹膜炎患者，腹膜透析液培養(yǎng)出該菌，使用甲硝唑10 d 后痊愈。

本例患者維持腹膜透析4 年余，入院前曾有腹痛腹瀉癥狀，本次腹膜炎發(fā)生原因可能是腸道菌群失衡、病原菌移位。在患者被診斷為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎后，對其經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物超過5 d 均無效，提示為難治性腹膜炎，按照指南應(yīng)予拔除腹膜透析管，改臨時或長期血液透析治療，但患者有強(qiáng)烈的保留腹膜透析管意愿，拒絕血液透析。2 次留取的腹膜透析液培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，通過mNGS 發(fā)現(xiàn)多形擬桿菌及細(xì)小脲原體。由于細(xì)小脲原體多寄生于人體泌尿生殖道，追問患者無排尿不適，無會陰紅腫瘙癢，白帶的量、色、質(zhì)均未見異常，暫不考慮其為責(zé)任病原體；最終聯(lián)合針對多形擬桿菌的甲硝唑治療后患者痊愈，側(cè)面印證了多形擬桿菌為責(zé)任病原菌。當(dāng)患者升級使用亞胺培南西司他丁鈉廣譜抗菌時雖已覆蓋厭氧菌，患者腹膜透析液有核細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯下降但仍未達(dá)正常水平，考慮針對厭氧菌的治療濃度不足。

由于厭氧菌導(dǎo)致的腹膜透析相關(guān)腹膜炎十分罕見，一般經(jīng)驗(yàn)性治療對厭氧菌的效果欠佳，對于腹膜透析液培養(yǎng)陰性的腹膜炎，往往容易忽視厭氧菌，一般甲硝唑針對厭氧菌的療效好。而在病原體培養(yǎng)陰性且經(jīng)驗(yàn)性治療效果欠佳時，mNGS能為臨床醫(yī)師提供思路。mNGS 一般能檢出多種病原菌，故臨床醫(yī)師需要了解檢出病原體的特性，結(jié)合患者的臨床癥狀并追問病史，推斷可能的責(zé)任病原菌，并針對性地?cái)U(kuò)大抗菌藥物覆蓋面。對于腹膜透析患者，應(yīng)加強(qiáng)患者腹膜透析操作培訓(xùn)，積極處理慢性胃腸炎，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，囑其如有不適應(yīng)及時就診，避免預(yù)后不良。