孫 宇 楊奕梅 張 靜 楊麗娟 王愛華 沈翠花

云南省昆明市婦幼保健院(650011)

胎心率基線(BFHR)指無胎動(dòng)、宮縮時(shí)連續(xù)監(jiān)測10min以上的胎心率平均值，BFHR降低時(shí)胎兒宮內(nèi)缺氧、酸中毒的反應(yīng)，若不及時(shí)處理可能導(dǎo)致圍產(chǎn)兒宮內(nèi)窒息、死亡，遺留神經(jīng)系統(tǒng)損害、智力低下和腦癱等后遺癥[1-2]。BFHR檢測對于分娩方式選擇是否具有指導(dǎo)意義，與圍產(chǎn)兒結(jié)局關(guān)系尚不確定。本研究回顧性分析BFHR變異不同類型孕產(chǎn)婦分娩方式和圍產(chǎn)兒結(jié)局的差異，以探討B(tài)FHR變異對分娩方式和圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年10月-2020年1月本院產(chǎn)科接診的單胎電子胎心監(jiān)護(hù)提示BFHR變異減弱孕產(chǎn)婦100例為觀察組，排除妊娠合并糖尿病、高血壓、肝內(nèi)膽汁淤積等合并癥以及并發(fā)癥；BFHR變異正常孕產(chǎn)婦100例為對照組。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批，納入對象簽署知情同意書。

1.2 檢測方法

理邦EDAN F6型胎心監(jiān)護(hù)儀，探頭頻率5MHz，記錄紙速2cm/min。孕婦排空膀胱，取左側(cè)臥位，將腹壁探頭放置于胎心音最明顯區(qū)固定，檢測胎心和宮縮，時(shí)間20min。根據(jù)檢測BFHR、胎動(dòng)時(shí)胎心率變化結(jié)果將胎心監(jiān)護(hù)NST分為有正常(20min內(nèi)出現(xiàn)至少3次隨胎動(dòng)的胎心率5～25次/min加速)、不典型(隨胎動(dòng)胎心率加速<5次/min)、異常(隨胎動(dòng)胎心率加速>25次/min)[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

①羊水污染、羊水過少、胎盤異常(胎盤早剝、帆狀胎盤、球拍狀胎盤)、NST類型分布；②分娩方式，包括剖宮產(chǎn)、陰道分娩。新生兒結(jié)局，包括死胎、宮內(nèi)窒息、小于胎齡兒等；③分娩后立即采集母體臍動(dòng)脈1ml,應(yīng)用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測，臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H<7.2為異常。采用Apgar評分對新生兒預(yù)后進(jìn)行評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

觀察組100例，年齡(26.3±5.2)歲(19～38歲)，孕周(39.3±1.5)周(37～42)，經(jīng)產(chǎn)婦52例、初產(chǎn)婦48例，產(chǎn)次(1.24±0.39)次(0～3)；對照組100例，年齡(27.1±5.9)歲(21～39)，孕周(40.0±1.4)周(36～41周)，經(jīng)產(chǎn)婦55例、初產(chǎn)婦45例，產(chǎn)次(1.3±0.4)次(0～4次)。兩組基線資料比較無差異(P>0.05)。

2.2 NST檢測

觀察組100例中，NST正常67例(67.0%)、不典型20例(20.0%)、異常13例(13.0%)；對照組100例中，NST正常87例(87.0%)、不典型13例(13.0%)，無1例異常(0%)。兩組NST類型存在差異(χ2=5.797，P=0.016)。

2.3 羊水、胎盤異常

觀察組孕產(chǎn)婦羊水污染、羊水過少、胎盤早剝、帆狀胎盤、球拍狀胎盤發(fā)生率均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組羊水、胎盤異常發(fā)生比較[例(%)]

2.4 分娩方式、圍產(chǎn)兒結(jié)局

觀察組剖宮產(chǎn)率，以及死胎、宮內(nèi)窒息、小于胎齡兒發(fā)生率均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組孕產(chǎn)婦分娩方式及圍產(chǎn)兒結(jié)局比較 [例(%)]

2.5 新生兒阿氏評分、臍動(dòng)脈血PH值

兩組新生兒臍動(dòng)脈血PH值分布及Apgar評分分布均有差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒臍動(dòng)脈血PH值、阿氏評分比較 [例(%)]

2.6 圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的多因素分析

以圍產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局[死胎、宮內(nèi)窒息、小于胎齡兒、新生兒窒息(pH<7.2或阿氏評分<7分)]為因變量，BFHR變異(賦值：0=正常，1=減弱)、孕婦年齡(連續(xù)性變量)、胎齡(連續(xù)性變量)、NST類型(賦值：0=有反應(yīng)型，1= NST可疑型，2= NST無反應(yīng)型)、羊水異常(賦值：0=羊水污染，1=羊水過少)、胎盤異常(賦值：0=胎盤早剝，1=帆狀胎盤，2=球拍狀胎盤)為應(yīng)變量，建立logistic回歸分析方程。逐步法排除無關(guān)項(xiàng)目，最終BFHR變異、NST類型、孕婦年齡、羊水異常、胎盤異常均是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素，其中BFHR變異、NST類型是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表4。

表4 圍產(chǎn)兒不良結(jié)局因素的logistic回歸分析

3 討論

正常胎心變異指伴隨胎動(dòng)胎心率在一定范圍內(nèi)波動(dòng)，胎心率基線110～160 次/min，變異振幅6～25次/min，變異頻率>6周期/min。BFHR變異消失或減弱多見于慢性缺氧、酸中毒，提示胎兒儲備能力降低，需終止妊娠，BFHR變異消失或減弱的發(fā)生機(jī)制為胎兒血液中氧分壓降低，刺激交感神經(jīng)興奮，血壓升高，刺激迷走神經(jīng)興奮，進(jìn)而導(dǎo)致植物神經(jīng)紊亂，進(jìn)而影響對胎兒心率的調(diào)節(jié)[4]。發(fā)生BFHR變異消失或減弱的原因有以下幾種：①胎兒下降，胎頭刺激迷走神經(jīng)，導(dǎo)致胎心率降低。②羊水異常，羊水污染可導(dǎo)致新生兒肺梗死、羊水栓塞等并發(fā)癥，足量羊水起到緩沖作用，保護(hù)胎兒免受宮縮時(shí)擠壓，羊水過少可出現(xiàn)BFHR變異減弱或晚期減弱[5-6]。③胎盤異常，胎盤是血液、物質(zhì)交換主要場所，帆狀胎盤、球拍狀胎盤對母體無明顯影響，但胎兒影響較大，該類型胎盤可受胎兒先露部位壓迫導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窒息和死亡[7-8]。④臍帶因素，臍帶是胎兒與母體之間物質(zhì)交換通道，臍帶受壓、繞頸、扭曲均可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧[9-10]。本研究病例中尚無臍帶過度扭曲報(bào)道，有部分繞頸報(bào)道，但均為繞頸半周或一周，因此為納入對比研究。本研究觀察BFHR變異減弱與胎盤異常和羊水異常密切相關(guān)，BFHR變異減弱孕產(chǎn)婦發(fā)生羊水污染、過少，胎盤早剝、帆狀胎盤、球拍狀胎盤比例較高，說明上述因素是BFHR變異減弱的可能原因。

NST是反映胎盤功能、胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的主要觀察手段，本研究觀察BFHR變異與NST反應(yīng)類型具有較好的相關(guān)性，BFHR變異減弱孕產(chǎn)婦NST可疑反應(yīng)型和無反應(yīng)型比例明顯增加，說明BFHR變異與NST具有較高一致性[11-12]。BFHR變異減弱結(jié)合NST反應(yīng)型可對胎兒宮內(nèi)狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，以決定是否終止妊娠，降低新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)。本研究觀察BFHR變異與分娩方式，圍產(chǎn)兒結(jié)局關(guān)系密切，BFHR變異減弱孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率較高，死胎、宮內(nèi)窒息、小兒胎齡兒發(fā)生率較高，說明BFHR變異減弱可較好預(yù)示分娩方式和圍產(chǎn)兒結(jié)局，對臨床分娩方式的選擇有較高指導(dǎo)價(jià)值。通過比較新生兒PH值和阿氏評分發(fā)現(xiàn)BFHR變異與新生兒是否窒息也存在明顯關(guān)聯(lián)，表現(xiàn)為BFHR變異減弱新生兒窒息的可能性更大，與何婭娟[13]研究結(jié)果一致。說明BFHR變異可有效預(yù)測圍產(chǎn)兒預(yù)后。本研究多因素分析顯示BFHR變異與NST反應(yīng)型與圍產(chǎn)兒不良結(jié)局獨(dú)立相關(guān)，BFHR變異減弱、NST無反應(yīng)型胎兒發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)分別增加5.621、4.132倍，提示臨床BFHR變異減弱、NST無反應(yīng)型應(yīng)引起臨床高度重視，積極給予對癥處理，改善宮內(nèi)缺氧，降低不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生[14-15]。

綜上，BFHR變異與NST檢測結(jié)果具有較好一致性，BFHR變異減弱與羊水異?；蛱ケP異常有關(guān)，提示胎兒宮內(nèi)缺氧或窘迫的發(fā)生，圍產(chǎn)兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)該加強(qiáng)對胎心率基線變異或減弱孕婦的觀察。