姚勝萍 黃中秀 周顯東 王永紅 馬華蘭 黃 俊

重慶市黔江中心醫(yī)院(409000)

唐氏綜合征(DS)也稱作21-三體綜合征，是染色體異常疾病，在新生兒出生缺陷中占較高比例[1]。β-人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)、甲胎蛋白(AFP)、游離雌三醇(uE3)是臨床常用的DS篩查血清學指標，雖檢測方便、安全，但診斷有較高假陽性率[2]。抑制素A(INH-A)可反映胎盤功能，在孕中期孕婦血清中呈穩(wěn)定表達。周妍等[3]指出INH-A在DS胎兒的母體血清中水平較高。無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(NIPT)具有較高的DS檢出率，但檢查費用較高，不適用于大樣本篩查[4]?；诖?，為提高DS篩查的檢出率并降低醫(yī)療成本，本研究探討血清INH-A、AFP、uE3、β-hCG聯(lián)合NIPT檢測在孕中期DS篩查中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集2017年3月-2020年8月來本院產(chǎn)前檢查孕婦2058例，年齡(29.5±6.3)歲(22～39歲)，孕周(20.3±4.2)周(15～27周)。納入標準：①單胎、初次妊娠；②定期正常產(chǎn)前檢查，并隨訪至妊娠結(jié)局者；③具備完整的產(chǎn)檢資料者；④均接受血清三聯(lián)(β-hCG、AFP、uE3)篩查和INH-A檢測者。排除標準：①有吸毒史、或重大疾病史者；②合并嚴重凝血功能障礙、肝腎功能異常、甲狀腺疾病、惡性腫瘤者；③雙胎、多胎妊娠者；④合并活動性感染或出血傾向。孕婦在15～21周行血清檢查，篩查出為高風險者行NIPT檢測，NIPT檢測出的高風險孕婦進一步接受羊膜腔穿刺檢查并追蹤至妊娠結(jié)局，其中NIPT和羊膜腔穿刺檢查均在孕婦知情同意后檢測。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 指標檢測

1.2.1血清學指標采集孕婦晨空腹靜脈血抗凝分離血清，采用Siemens化學發(fā)光免疫分析儀(德國Siemens公司)，檢測游離β-hCG、AFP、uE3水平；德國Siemens全自動酶免疫分析系統(tǒng)檢測INH-A水平。將以上指標濃度數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為中位數(shù)倍數(shù)(MOM)，并結(jié)合孕婦的年齡、體重、孕齡、頸項透明層厚度(NT)等資料信息，通過騰程孕中期母血清學產(chǎn)前篩查分析軟件處理評估DS風險，以1/270為陽性切割值，>1/270判定為DS高風險[5]。將孕10～13周超聲檢測的胎兒NT>3.00mm判定為DS高風險。

1.2.2NIPT血清學篩查高風險孕婦空腹靜脈血兩次離心、分離外周血血漿，采用磁珠法提取血漿中胎兒游離DNA，經(jīng)PCR擴增，應用美國Illumina公司HiSeq高通量測序儀上機測序，行生物學分析。獲取染色體占比Z值，以Z值絕對值為3作為DS高風險截斷值，Z值>3判定為DS高風險孕婦[6]。

1.2.3羊膜腔穿刺B超引導下行羊膜腔穿刺術，取羊水送實驗室培養(yǎng)，經(jīng)細胞收獲、制片等采用G顯帶技術對胎兒染色體進行核型分析。

1.2.4檢出率檢出率和假陽性率計算公式：檢出率=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100；假陽性率=假陽性例數(shù)/篩查人數(shù)×100。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 基本情況

依據(jù)隨訪的妊娠結(jié)局，將孕婦分為DS組和非DS組。DS組16例，孕周(19.9±2.3)周(15～24周)，≥35歲5例、<35歲11例；非DS組2042例，孕周(20.2±4.3)周(15～27周)，≥35歲459例、<35歲1583例。兩組年齡、孕周無差異(P>0.05)。

2.2 孕婦NT及血清AFP、β-hCG、uE3、INH-A水平

DS組NT高風險孕婦(14例，87.5%)高于非DS組(38例，1.9%)(χ2=438.617，P<0.05)；孕婦血清AFP、β-hCG、INH-A水平均高于非DS組，uE3低于非DS組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦血清檢測指標水平比較

2.3 不同篩查方法診斷效率比較

2058例孕婦，經(jīng)血清三聯(lián)(AFP、β-hCG、uE3)、三聯(lián)+INH-A、三聯(lián)+INH-A+NIPT篩查出的高風險孕婦分別為9例(56.3%)、10例(62.5%)和15例(93.8%)，篩查假陽性率依次降低(P<0.05)，假陰性率無差異(P>0.05)；血清三聯(lián)+INH-A+NIPT的假陽性率低于三聯(lián)、三聯(lián)+INH-A篩查(P<0.05)。見表2、表3。

表2 不同篩查方法診斷結(jié)果比較(例)

表3 不同篩查方法診斷DS的假陽性率和假陰性率比較[例(%)]

2.4 血清AFP、β-hCG、uE3、INH-A聯(lián)合NIPT診斷效能

三聯(lián)+INH-A+NIPT診斷DS孕婦的靈敏度高于單獨三聯(lián)篩查結(jié)果，特異度、準確率和陽性預測值均高于血清三聯(lián)和三聯(lián)+NIPT篩查結(jié)果(均P<0.05)。見表4。

表4 不同篩查方法診斷DS與羊膜腔穿刺檢查結(jié)果比較[%(例)]

3 討論

3.1 孕中期血清AFP、β-hCG、uE3、INH-A診斷DS

孕中期DS篩查是目前國際產(chǎn)科檢查項目的重要組成部分，是預防DS患兒的出生的最佳方法。羊膜腔穿刺檢查是目前診斷DS的金標準，具有較高準確率，但有一定侵入性和創(chuàng)傷性，可能增加宮內(nèi)感染和胎兒流產(chǎn)風險，臨床接受度不高[7]。尋求一種無創(chuàng)且準確率較高的篩查方法對降低出生缺陷有重要作用。

血清學指標檢測具有安全、無創(chuàng)、操作簡便、經(jīng)濟等特點，在臨床DS篩查中應用較廣泛。本研究結(jié)果顯示，DS組孕婦血清AFP、β-hCG、INH-A水平均高于非DS組，uE3低于非DS組，可見DS孕婦血清中AFP、uE3、β-hCG和INH-A水平異常表達。AFP是在胎兒肝臟中合成的一種球蛋白，主要反映胎兒的肝臟功能發(fā)育情況；uE3異常降低可提示胎盤功能異常[8]；β-hCG在血清中異常升高提示妊娠狀態(tài)異常；INH-A可反映胎盤功能和胎兒智力發(fā)育狀況，被認為是DS篩查的新型血清標志物，在DS孕婦血清中異常升高且不受其他母體血清標志物影響[9]?？梢?，以上4項血清指標對于DS的篩查有一定臨床價值。本研究中血清三聯(lián)、血清三聯(lián)+INH-A篩查DS的假陽性率高于三聯(lián)+INH-A+NIPT，與張敏波等[10]報道(6.99%、3.85%)較接近，這主要與母嬰多方面生理、病理因素影響有關[11]。血清學指標篩查受孕婦自身條件限制較多，往往假陽性率較高，靈敏度和準確率偏低。臨床上可將血清學檢測與其他方案進行聯(lián)合篩查。

3.2 血清AFP、uE3、β-hCG、INH-A聯(lián)合NIPT診斷DS

本研究結(jié)果顯示，血清三聯(lián)+INH-A+NIPT篩查出的高風險孕婦15例，假陽性率更低，靈敏度、特異度、準確率和陽性預測值更高。NIPT是通過檢測母體靜脈血中胎兒游離DNA并進行測序獲得染色體信息的一種無創(chuàng)篩查方法，具有較高的檢出率和陽性預測值。但2016 年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會婦幼健康服務司特別強調(diào)了NIPT的結(jié)果不能作為確診結(jié)果[12]，加上受經(jīng)濟學效應和孕婦依從性影響，其還不能完全替代血清學檢測和羊膜穿刺檢測。而本研究采用血清AFP、uE3、β-hCG、INH-A檢測與NIPT的聯(lián)合診斷，綜合了兩種篩查優(yōu)勢，提高了診斷DS的靈敏度、特異度、準確率和陽性預測值，綜合考慮孕婦的依從性和經(jīng)濟成本問題，避免NIPT的大樣本篩查和羊膜腔穿刺接受度不高的問題[13-14]。僅針對血清篩查高風險人群建議行NIPT，DS檢出率達93.3%，高于單獨血清學篩查，對臨床孕中期DS的篩查具有較高診斷意義。

綜上所述，相比于單獨血清學篩查，血清β-hCG、AFP、uE3、INH-A聯(lián)合NIPT篩查孕中期DS的靈敏度、特異度、準確率和陽性預測值更高，具有較好的診斷效能。