劉 華 朱冬菊 李 葉 曾 艷

1.北京市隆福醫(yī)院(100010)；2.北京醫(yī)院

子宮肌瘤是女性常見(jiàn)、高發(fā)生殖系統(tǒng)良性腫瘤，主要因子宮平滑肌細(xì)胞增生所致，故又可稱為子宮平滑肌瘤[1]。子宮肌瘤可致子宮出血、白帶增多、下腹部疼痛及貧血等，部分患者可伴不孕或易于流產(chǎn)[2]。粘膜下肌瘤位于宮腔內(nèi)側(cè)，極易影響子宮內(nèi)膜組織功能、宮腔形態(tài)及體積等而干擾生殖功能，對(duì)育齡期子宮粘膜下肌瘤患者及時(shí)采取有效治療方案是改善生殖預(yù)后的關(guān)鍵[3]。宮腔鏡手術(shù)是當(dāng)前臨床治療癥狀性粘膜下肌瘤的一線保守型術(shù)式，但具有較高的子宮穿孔、液體灌流綜合征等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于Ⅱ型粘膜下肌瘤的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，采取宮腔鏡手術(shù)還是腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)目前仍無(wú)定論[4]。本研究對(duì)比分析了腹腔鏡與宮腔鏡手術(shù)治療Ⅱ型子宮粘膜下肌瘤的療效，并嘗試從宮頸局部微循環(huán)狀態(tài)、血清抗穆勒氏管激素(AMH)及性激素水平變化方面揭示兩種術(shù)式的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批，采用回顧性對(duì)照研究，研究對(duì)象為2018年6月-2019年6月本院婦產(chǎn)科接收的外科手術(shù)治療的Ⅱ型子宮粘膜下肌瘤患者112例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，經(jīng)婦科、超聲及宮頸細(xì)胞學(xué)檢查確診；②深埋肌層的肌瘤邊緣與漿膜層距離>5mm；③單發(fā)肌瘤，肌瘤直徑3～5 cm；④子宮<10周妊娠，宮腔長(zhǎng)<12cm；⑤有保留生育能力要求，年齡20～45歲；⑥宮頸人乳頭瘤病毒(HPV)檢查陰性；⑦知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有宮、腹腔鏡手術(shù)禁忌證；②子宮肌瘤惡性病變及合并其他惡性腫瘤；③合并肝、肺、腎等臟器功能障礙、嚴(yán)重心腦血管疾病、免疫系統(tǒng)缺陷及血液系統(tǒng)疾??；④合并盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥等其他疾??；⑤多發(fā)性肌瘤或大子宮肌瘤(直徑>5 mm)；⑥過(guò)度肥胖，體質(zhì)指數(shù)(BMI)>28.0kg/m2；⑦合并嚴(yán)重精神神經(jīng)性疾病，難以配合手術(shù)及隨訪者。入選患者根據(jù)術(shù)式的不同分為腹腔鏡組(n=56)與宮腔鏡組(n=56)。

1.2 治療方法

兩組均為擇期手術(shù)，于月經(jīng)干凈后3～7d，由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的固定團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)。術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，剔除手術(shù)禁忌證者，控制血壓及血糖值合理水平，合并中、重度貧血者予以輸注同型紅細(xì)胞懸液2～4單位，以提高血紅蛋白(Hb)至70g/L以上。術(shù)前晚置入海藻棒軟化擴(kuò)張宮頸，術(shù)前排空膀胱，常規(guī)清潔陰道。宮腔鏡組：實(shí)施宮腔鏡下子宮肌瘤電切術(shù)，采用日本Olympus纖維型宮腔電切鏡系統(tǒng)手術(shù)，5%葡萄糖溶液作為灌流液，設(shè)置膨?qū)m壓力80～100 mmHg，流量300 ml/min，電凝與電切功率分別為80W、270W?；颊呷“螂捉厥?，麻醉后探測(cè)宮腔深度，采用10～12號(hào)擴(kuò)宮棒逐級(jí)擴(kuò)張宮頸，充分暴露宮頸，測(cè)量宮頸深度，置入宮腔鏡，定位肌瘤位置、大小及與子宮內(nèi)膜的關(guān)系等。采用針狀電極經(jīng)瘤體最突出表面將粘膜及肌瘤包膜切開(kāi)，靜滴縮宮素促進(jìn)肌瘤向?qū)m腔內(nèi)突，再改環(huán)形電極按上、下、左、右切割至“H”型，以便以卵圓鉗鉗夾，然后邊切邊鉗夾直至肌瘤切凈，切除面予以滾球電極電熨止血。如無(wú)法一次性完整切除肌瘤不的強(qiáng)求，可二次切除，全程于B超監(jiān)護(hù)下手術(shù)。腹腔鏡組：實(shí)施腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，全麻，患者取膀胱截石位，置入舉宮器并暴露肌瘤，實(shí)施常規(guī)四孔法，建立CO2氣腹，置入腹腔鏡及相關(guān)器械。腹腔鏡下探查盆腹腔情況，定位子宮肌瘤位置、大小及是否存在腹腔粘連等。取垂體后葉素3U或縮宮素20U+100ml生理鹽水經(jīng)肌瘤包膜內(nèi)注射，再以單極電鉤將將漿肌層切開(kāi)，剔除肌瘤，以旋瘤器取出肌瘤。深肌層與漿肌層采用1-0可吸收縫線連續(xù)性縫合。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)合并盆腔粘連、附件病變者，視情況于腹腔鏡下一并處理。術(shù)畢沖洗腹腔，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后取出器械，撤銷氣腹，關(guān)閉腹壁切口。術(shù)后兩組均常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3d。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)并比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥如切口感染、盆腔或?qū)m腔粘連、腸梗阻、尿潴留、卵巢早衰等。術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月后月經(jīng)第3～5d晨取空腹靜脈血，免疫化學(xué)發(fā)光分析法測(cè)定血清促卵泡激素(FSH)、雌二醇(E2)，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清AMH水平。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，采用微循環(huán)檢測(cè)儀檢測(cè)宮頸局部微循環(huán)參數(shù)，包括毛細(xì)血管管徑與血流灌注。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后1、3、12個(gè)月門診復(fù)查，隨訪觀察月經(jīng)改善情況并復(fù)查宮腔鏡，觀察創(chuàng)面修復(fù)情況及有無(wú)宮腔粘連等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

兩組年齡、BMI、病程、肌瘤直徑等比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 手術(shù)情況

兩組均順利完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中大出血及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。宮腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間均低于腹腔鏡組(P<0.05)。腹腔鏡組56例肌瘤均一次性切凈；宮腔鏡組5例因肌瘤體積較大與且漿膜面距離較近未能一次性全切，但切除范圍均≥70%。腹腔鏡組一次性全切率高于宮腔鏡組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)差異(χ2=1.977，P=0.160)，但宮腔鏡組容易發(fā)生液體灌流綜合征及子宮或?qū)m頸損傷。見(jiàn)表3。

2.4 手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)水平

兩組術(shù)前宮頸毛細(xì)血管管徑、血流灌注及血清AMH、FSH及E2水平比較無(wú)差異，術(shù)后兩組上述指標(biāo)變化不顯著且組間無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

表4 兩組手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)比較

2.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，中位隨訪時(shí)間15.5個(gè)月。隨訪結(jié)果顯示，患者的月經(jīng)量、經(jīng)期及痛經(jīng)等癥狀均較術(shù)前明顯改善。宮腔鏡組43例有妊娠需求，33例(76.7%)獲得妊娠，術(shù)后首次妊娠時(shí)間(7.1±1.2)個(gè)月；腹腔鏡組47例有妊娠需求，32例(68.1%)獲得妊娠，首次妊娠時(shí)間(9.0±1.7)個(gè)月。兩組妊娠率無(wú)差異(χ2=1.465，P>0.05)，但宮腔鏡組妊娠時(shí)間較腹腔鏡組提前(t=6.754，P<0.001)。隨訪期間，宮腔鏡組6例(10.7%)肌瘤復(fù)發(fā)，腹腔鏡組2例(3.6%)復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率比較無(wú)差異(χ2=2.843，P=0.092)。

3 討論

子宮粘膜下肌瘤占子宮肌瘤總數(shù)10%～15%，由于向?qū)m腔生長(zhǎng)甚至突出于宮腔內(nèi)，對(duì)子宮內(nèi)膜功能影響較大，故多有較明顯臨床癥狀，常需行手術(shù)治療[5]。目前，臨床多主張保留生育功能的肌瘤切除術(shù)，基本能夠解決多種類型的肌瘤，且具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為外科治療子宮肌瘤的首選術(shù)式，主要可分為開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)與宮腔鏡手術(shù)三類。傳統(tǒng)開(kāi)腹子宮切除術(shù)是唯一能夠根治子宮肌瘤的方法，對(duì)于巨大多發(fā)性肌瘤、嚴(yán)重粘連者較為適用，但不適用于有生育要求者，故目前仍以腹腔鏡或?qū)m腔鏡手術(shù)為主。Ⅱ型粘膜下肌瘤由于無(wú)蒂但侵襲肌層部分超50%，手術(shù)難度較大，其具體應(yīng)選擇腹腔鏡還是宮腔鏡手術(shù)目前仍存在一定爭(zhēng)議。

宮腔鏡下子宮肌瘤電切術(shù)是臨床治療粘膜下肌瘤的首選，且被證實(shí)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、不影響卵巢功能等優(yōu)勢(shì)，尤其適用于0型與Ⅰ型粘膜下肌瘤。然而，該術(shù)式對(duì)較大肌瘤(直徑≥3cm)或Ⅱ型粘膜下肌瘤的切除存在諸多局限，如切除不完整、液體灌流綜合征、子宮穿孔等[6]。陶樂(lè)居[7]、賀騰等[8]分別報(bào)道了宮腔鏡術(shù)中嚴(yán)重致死性肺水腫、電切綜合征致死病例。盡管有學(xué)者報(bào)道高強(qiáng)度聚焦超聲輔助宮腔鏡電切術(shù)對(duì)巨大黏膜下肌瘤可提高手術(shù)安全性及有效性，但仍存在肌瘤殘留問(wèn)題[9]。因此，對(duì)于Ⅱ型粘膜下肌瘤尤其是較大肌瘤不宜強(qiáng)求全切，首次切除率>70%即可，必要時(shí)可考慮二期手術(shù)切除。本研究中，宮腔鏡組51例完成一次性肌瘤切除，余5例(8.9%)未能一次性完全切除，主要是由于肌瘤體積較大、術(shù)中膨?qū)m液吸收導(dǎo)致血糖升高影響手術(shù)進(jìn)行等。

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)也是保留生育功能的選擇之一，但常需打開(kāi)宮腔，可能對(duì)子宮內(nèi)膜有一定損傷，增加妊娠及分娩時(shí)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)生的操作技術(shù)要求相對(duì)較高，對(duì)部分直徑較大的肌瘤存在創(chuàng)面大、耗時(shí)長(zhǎng)等缺陷，故一直以來(lái)腹腔鏡手術(shù)并非粘膜下肌瘤的最佳術(shù)式[10]。本研究比較分析顯示，宮腔鏡組的術(shù)中出血量較腹腔鏡組明顯降低，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間均較腹腔鏡組明顯縮短，提示宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)可能較腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有更小的手術(shù)創(chuàng)傷，能更好控制手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量，利于術(shù)后康復(fù)。但腹腔鏡組肌瘤均獲得完整切除，較宮腔鏡手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)。隨訪結(jié)果顯示，兩組復(fù)發(fā)率未見(jiàn)差異，可能與術(shù)后治療及部分肌瘤殘留患者接受了二期手術(shù)有關(guān)。術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率兩組也無(wú)差異，但宮腔鏡組存在易出現(xiàn)液體灌流綜合征，個(gè)別患者可能因術(shù)中切除肌力時(shí)導(dǎo)致子宮穿孔或?qū)m頸損傷；而腹腔鏡手術(shù)更易發(fā)生感染、腸梗阻等腹腔鏡相關(guān)并發(fā)癥，臨床應(yīng)根據(jù)患者肌瘤情況及施術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等合理選擇術(shù)式。

關(guān)于手術(shù)對(duì)癥狀性子宮肌瘤患者卵巢儲(chǔ)備功能的影響，目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。FSH與E2是目前間接評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的重要參考指標(biāo)[11]。AMH被認(rèn)為是一種敏感的卵巢儲(chǔ)備功能預(yù)測(cè)指標(biāo)[12]。本研究術(shù)后AMH、FSH及E2水平變化兩組并不明顯且組間未見(jiàn)差異，推測(cè)兩種術(shù)式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響均較小，可能是由于手術(shù)對(duì)子宮肌壁深層的影響較小有關(guān)。宮頸微循環(huán)狀態(tài)是評(píng)價(jià)宮頸恢復(fù)狀況的重要指標(biāo)，同時(shí)也是衡量不同術(shù)式對(duì)宮頸影響程度的重要參考因素[13]。本研究通過(guò)檢測(cè)宮頸血流灌注及毛細(xì)血管管徑評(píng)價(jià)宮頸微循環(huán)狀態(tài)顯示，兩組術(shù)后宮頸毛細(xì)血管管徑、血流灌注均較術(shù)前有所降低，但兩組未見(jiàn)差異，進(jìn)一步證實(shí)宮腔鏡與腹腔鏡手術(shù)可能在宮頸干擾方面并無(wú)明顯差異，但關(guān)于手術(shù)是否影響生育能力仍需進(jìn)一步證實(shí)。部分學(xué)者認(rèn)為，宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)均屬于微創(chuàng)手段，主要用于有生育要求或希望保留生育功能的患者，基本上能夠滿足子宮肌瘤合并不孕癥患者的治療需求[14]。本研究中，兩組中有生育要求的患者術(shù)后隨訪時(shí)妊娠率比較未見(jiàn)差異，但宮腔組術(shù)后首次妊娠時(shí)間較腹腔鏡組平均提前了1.9個(gè)月，提示宮腔鏡手術(shù)可能更有利于子宮肌瘤患者術(shù)后盡早獲得妊娠，這與與郭艷等[15]結(jié)論一致。分析其原因?yàn)閷m腔鏡手術(shù)對(duì)宮腔的創(chuàng)傷小，且可維持漿膜層的完整性，有利于避免術(shù)后盆腔粘連等問(wèn)題，或更有利于術(shù)后妊娠。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握手術(shù)技術(shù)及適應(yīng)證前提下，腹腔鏡與宮腔鏡手術(shù)治療Ⅱ型粘膜下子宮肌瘤均具有良好療效，對(duì)宮頸局部微循環(huán)及AMH的影響較小，均可保留子宮。腹腔鏡手術(shù)可獲得一次性肌瘤切除，肌瘤殘留、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低；但宮腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，手術(shù)耗時(shí)更短、并發(fā)癥更少、術(shù)后恢復(fù)更快，術(shù)后首次妊娠時(shí)間相對(duì)更早，對(duì)符合指證且具有迫切生育要求的黏膜下子宮肌瘤可能更為適用。