程華英 胡婭萍 劉世新

1.武漢康健婦嬰醫(yī)院(430000)；2.湖北省婦幼保健院

子宮內(nèi)膜增生是種非生理性、非侵襲性的內(nèi)膜增生，可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜量增多[1]。2014年世界衛(wèi)生組織將其分為子宮內(nèi)膜增生不伴非典型增生(EH)及不典型增生(AH)，EH進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的幾率<5%，多數(shù)患者可自然轉(zhuǎn)歸[2]，但對有異常子宮出血、肥胖等高危因素患者需積極治療，改善癥狀、促進(jìn)轉(zhuǎn)歸，預(yù)防疾病進(jìn)展。高效的孕激素治療是首選的治療方式，左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(LNG-IUS)可在子宮內(nèi)膜局部發(fā)揮較強(qiáng)的孕激素活性，促進(jìn)內(nèi)膜萎縮脫落[3]。然而，放置LNG-IUS初期子宮不規(guī)則點(diǎn)滴出血的發(fā)生率較高。本研究將復(fù)方口服避孕藥優(yōu)思悅與LNG-IUS聯(lián)合應(yīng)用于EH患者，觀察臨床療效及不良反應(yīng)，為EH的診治提供新思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018年4月-2020年10月于本院婦科經(jīng)宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病理提示為EH的患者64例為研究對象，EH的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國子宮內(nèi)膜增生診治共識(2017年)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有異常子宮出血、肥胖等高風(fēng)險(xiǎn)因素；②首次治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并子宮肌瘤、子宮腺肌病等子宮器質(zhì)性病變；②存在宮頸或其他引起異常子宮出血的因素；③應(yīng)用了影響本研究分析指標(biāo)的藥物；④存在孕激素或優(yōu)思悅治療禁忌證；⑤絕經(jīng)后期女性。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為LNG-IUS組與LNG-IUS+優(yōu)思悅組各32例。本研究通過院倫理委員會(huì)審核，受試者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

LNG-IUS組：宮腔鏡術(shù)后3～7天放置LNG-IUS(左炔諾孕酮52 mg，德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司)。LNG-IUS+優(yōu)思悅組：放置LNG-IUS方法同LNG-IUS組，同時(shí)口服避孕藥(商品名：優(yōu)思悅，屈螺酮炔雌醇片Ⅱ，炔雌醇0.02mg/屈螺酮3mg，德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司)1片/日，28d為1個(gè)周期，撤退性出血的第3d開始口服下1個(gè)周期，連續(xù)口服6個(gè)周期。分別于宮腔鏡術(shù)前及治療6個(gè)周期后進(jìn)行經(jīng)陰道三維超聲檢查，儀器選用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5.0～9.0 MHz。探頭置陰道穹隆部，通過縱橫切兩個(gè)切面掃查子宮及雙側(cè)附件，觀察子宮內(nèi)膜厚度等情況。啟動(dòng)脈沖多普勒(PD)及3D功能鍵，選取VOCAL功能，角度設(shè)置30°，并對6個(gè)切面的子宮內(nèi)膜輪廓進(jìn)行手動(dòng)勾畫，計(jì)算子宮內(nèi)膜容積(V)，利用Histogram功能自動(dòng)計(jì)算子宮內(nèi)膜血管指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)及血管血流指數(shù)(VFI)。

1.3 分析指標(biāo)

所有研究對象均于治療6個(gè)周期后行宮腔鏡下LNG-IUS取出及子宮內(nèi)膜病理檢查。記錄研究對象治療前后月經(jīng)期時(shí)間、血紅蛋白(Hh)濃度、子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜VI、FI、VFI及不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。獨(dú)立樣本計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，配對樣本計(jì)量資料比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

行宮腔鏡檢查的原因?yàn)楫惓Ｗ訉m出血45例、不孕癥10例、超聲多次提示子宮內(nèi)膜增厚9例，治療后6個(gè)月子宮內(nèi)膜病理均為分泌期子宮內(nèi)膜。LNG-IUS組32例，年齡(36.8±9.4)歲，體質(zhì)指數(shù)(23.7±6.9)kg/m2；LNG-IUS+優(yōu)思悅組32例，年齡(36.2±10.3)歲，體質(zhì)指數(shù)(23.5±8.2)kg/m2。兩組年齡和體質(zhì)指數(shù)無差異(P>0.05)。

2.2 兩組臨床療效比較

治療前兩組月經(jīng)期、子宮內(nèi)膜厚度、Hb水平均無差異(P>0.05)；治療后LNG-IUS組月經(jīng)期、子宮內(nèi)膜厚度大于LNG-IUS+優(yōu)思悅組，Hb水平小于LNG-IUS+優(yōu)思悅組(均P<0.05)。見表1。

2.3 兩組子宮內(nèi)膜血流比較

兩組治療后子宮內(nèi)膜血流VI、FI、VFI均降低(P<0.05)，但兩組間無差異(P>0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后臨床療效指標(biāo)比較

表2 兩組治療前后子宮內(nèi)膜血流指標(biāo)比較

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

LNG-IUS組陰道不規(guī)則流血、痤瘡的發(fā)生率高于LNG-IUS+優(yōu)思悅組(P<0.05)，LNG-IUS下移、體重增加及卵巢囊腫發(fā)生率兩組無差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

子宮內(nèi)膜增生的主要原因是內(nèi)源性或外源性的雌激素長期刺激，缺乏孕激素拮抗[5]。相對AH而言，EH組織表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜腺體增生，腺體和間質(zhì)比例增加，但不伴有細(xì)胞的異質(zhì)性，不伴不典型性變化，故多數(shù)EH患者無需特殊治療[6]。但對于存在長期異常子宮出血、肥胖、應(yīng)用孕激素受體拮抗劑等高風(fēng)險(xiǎn)患者需使用孕激素治療，以緩解臨床癥狀，防止發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。

大劑量的孕激素拮抗雌激素作用，降低子宮內(nèi)膜雌激素受體，使子宮內(nèi)膜對血液中雌激素敏感性下降，抑制內(nèi)膜細(xì)胞增值，使子宮內(nèi)膜變薄[7]。孕激素還可以抑制子宮內(nèi)膜增生的血管的生成，使子宮內(nèi)膜增生的腺體失去活性，發(fā)生蛻膜樣改變[8]。此外，孕激素還可以抑制子宮內(nèi)膜生長相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)[9]，抑制子宮內(nèi)膜的生長。LNG-IUS是一種T型宮內(nèi)節(jié)育裝置，控制左炔諾孕酮以20μg/24h的劑量緩慢作用于子宮內(nèi)膜，可有效抑制子宮內(nèi)膜增生[10]。有研究發(fā)現(xiàn)EH患者應(yīng)用LNG-IUS治療24個(gè)月后子宮內(nèi)膜萎縮率達(dá)100%[11]。優(yōu)思悅為屈螺酮炔雌醇片(II)，孕激素成分為屈螺酮，藥理特性非常接近女性天然孕酮，具有強(qiáng)孕激素活性及抗雌激素作用，同時(shí)還可以抗鹽皮質(zhì)激素和抗雄激素，除了避孕作用外還可改善經(jīng)前期癥狀，抑制痤瘡發(fā)生[12]。優(yōu)思悅還可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，防止宮腔粘連，預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)[13-14]。然而，優(yōu)思悅在子宮內(nèi)膜增生中的應(yīng)用研究較少，尚無明確定論。

本研究發(fā)現(xiàn)不論單獨(dú)應(yīng)用LNG-IUS還是LNG-IUS聯(lián)合優(yōu)思悅均可成功逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜病理，治療后患者月經(jīng)期均縮短，子宮內(nèi)膜變薄，貧血得到糾正，且聯(lián)合用藥效果更佳。此外，LNG-IUS聯(lián)合優(yōu)思悅可以降低陰道不規(guī)則流血及痤瘡的發(fā)生率，更好改善不良反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)兩種治療方法均可明顯降低子宮內(nèi)膜的血流灌注，這也是抑制子宮內(nèi)膜增長的機(jī)制之一，但兩組間無差異，推測可能與本研究病例數(shù)有限有關(guān)。本研究的不足之處在于病例數(shù)有限，且隨訪時(shí)間較短，今后會(huì)繼續(xù)搜集病例，延長隨訪時(shí)間以進(jìn)一步分析探討。

綜上所述，LNG-IUS聯(lián)用優(yōu)思悅可以進(jìn)一步改善EH患者異常子宮出血，使子宮內(nèi)膜萎縮更明顯，有效地糾正貧血，不良反應(yīng)更少。