高 峰，張艷華，王慧霞

腦卒中在全球范圍內(nèi)的死亡率和發(fā)病率均排名前列[1]。腦卒中發(fā)病后一種普遍的并發(fā)癥是運動性構(gòu)音障礙，主要是由于神經(jīng)病變導(dǎo)致構(gòu)音器官協(xié)調(diào)性下降引起病人發(fā)音不準(zhǔn)確、吐字不清等言語障礙問題[2]。運動性構(gòu)音障礙會影響病人與他人的正常溝通和交流，對病人心理健康和生活質(zhì)量造成較大影響。臨床上常用基礎(chǔ)構(gòu)音訓(xùn)練來鍛煉老年腦卒中病人的發(fā)音、語調(diào)和語速，在一定程度上可以改善病人的發(fā)音，提高構(gòu)音器官的協(xié)調(diào)性，但由于病人年齡過大，加之腦部損傷，記憶力有所下降，采用基礎(chǔ)構(gòu)音訓(xùn)練對病人文字復(fù)述能力改善較小。詞聯(lián)導(dǎo)航訓(xùn)練法(word association navigation training,WANT)通過對病人的視覺、觸覺和聽覺進行刺激，增強病人復(fù)述能力，在命名和計算方面有明顯作用[3]。因此，我院針對老年腦卒中后運動性構(gòu)音障礙病人實施WANT聯(lián)合基礎(chǔ)構(gòu)音訓(xùn)練，探討其對病人語言功能、構(gòu)音功能及相關(guān)肌群控制能力的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月—2020年9月我科125例老年腦卒中后運動性構(gòu)音障礙病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；首發(fā)腦卒中；發(fā)病前語言功能無異常；病人及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性語言障礙或聽力障礙；病情反復(fù)發(fā)作；治療中斷病人；病人依從性差。隨機將病人分為對照組62例與觀察組63例。對照組男38例，女24例；年齡59～78(69.35±7.88)歲；病程1～8(4.71±1.24)個月；缺血性腦卒中病人32例，出血性腦卒中病人30例。觀察組男38例，女25例；年齡57～77(68.92±7.63)歲；病程1～7(4.58±1.43)個月；出血性腦卒中病人30例，缺血性腦卒中病人33例。兩組病人基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)后進行。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 實施基礎(chǔ)構(gòu)音訓(xùn)練。①唇、舌、下頜：指導(dǎo)病人進行唇部展開、閉合，舌部前伸、后縮。②發(fā)音：從“a”“u”元音發(fā)聲開始訓(xùn)練，之后進行“b”“p”等雙唇音的輔音訓(xùn)練，最后進行元音、輔音搭配練習(xí)。③軟腭和喉部：指導(dǎo)病人進行吹氣球訓(xùn)練。上述3種方法每次30 min，每周4次。④呼吸：病人深吸一口氣持續(xù)3 s，憋氣3 s后緩慢呼氣，持續(xù)2 s。每次訓(xùn)練20 min，每周5次，連續(xù)訓(xùn)練6周。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用WANT。利用前期的漢語詞匯庫，以剩余122個詞匯進行ucinet 6軟件的Tool>Cluster>Hierarchical的指令執(zhí)行，采用Johnson層次聚類算法，參數(shù)設(shè)置為COMPLETE LINK(同一云集團中的單詞即為高相似，不同則為低相似)和樹狀圖。在樹狀圖中，所有單詞重新排列，相同聚類靠近，122個詞匯中有75個配有圖片，剩余以文字形式出現(xiàn)。病人坐在遠(yuǎn)離電腦屏幕50 cm處，指導(dǎo)病人對屏幕中出現(xiàn)的圖片或詞匯進行命名或朗讀。若5 s內(nèi)反應(yīng)正確進入下一組，若病人無正確反應(yīng)，由負(fù)責(zé)人員帶領(lǐng)病人模仿和復(fù)述，共進行4遍，一組結(jié)束后播放下一組，如此循環(huán)，直至完成最后一組。

1.3 觀察指標(biāo)與判定方法 ①通過西方失語成套測驗(Western Aphasia Battery,WAB)對兩組病人干預(yù)前后語言功能進行評分。由聽覺理解、復(fù)述、自發(fā)言語和命名4個項目組成，評分越高語言功能恢復(fù)越好。②采用構(gòu)音障礙綜合性評價量表(Frenchay Dysarthria Assessment,FDA)對病人干預(yù)前后構(gòu)音功能進行評分，該量表共包括反射、唇的運動、呼吸、喉運動、舌的運動和言語等8個項目，每個項目又包括幾個子項目，主要采用主觀評估的形式對這些項目進行評估分級，由輕到重分為a、b、c、d、e 5級，計0～4分，a級項數(shù)/總項數(shù)為評定構(gòu)音障礙程度的標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)越低損傷越輕。本次試驗選取呼吸、言語、反射、喉運動進行研究。③利用改良版FDA、最大數(shù)數(shù)能力(Maximum Counting Ability,MCA)和最長聲時(Maximum Phonation Time,MPT)測試對兩組病人干預(yù)前后肌群控制能力進行評定。改良版FDA中a級為呼吸狀態(tài)無異常，e級為不能控制呼吸。MCA測定：指導(dǎo)病人深吸氣后不間斷數(shù)1，測量3次取最大值。持續(xù)時間越長表明控制能力越好。MPT測定：指導(dǎo)病人深吸一口氣后發(fā)“a”音，同樣測量3次取最大值。持續(xù)時間越長，吸氣后發(fā)聲能力越高。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后WAB評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后FDA評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后改良版FDA分級比較 單位：例(%)

表4 兩組病人干預(yù)前后MCA和MPT結(jié)果比較 單位：s

3 討論

腦卒中發(fā)生后除了會帶來高致殘率外，還會產(chǎn)生不同狀態(tài)的后遺癥，其中運動性構(gòu)音障礙發(fā)生較多[5]。運動性構(gòu)音障礙影響老年病人的正常交流，對病人日常生活影響較大?；A(chǔ)構(gòu)音訓(xùn)練通過改善病人的唇、舌、喉等部位的肌肉控制能力來改善病人的語言功能[6]。但這種辦法對改善病人的語言流暢性和復(fù)述能力效果較差。WANT通過提供病人訓(xùn)練詞匯，強化病人語言表達(dá)能力和流暢性，可能對改善病人的語言功能有一定作用[7]。因此，我院特針對于此進行研究。

言語障礙不僅會影響病人正常的交流溝通能力，還會影響病人個人心理，使病人產(chǎn)生自卑、孤獨等負(fù)性情緒[8]。運動性構(gòu)音障礙就是其中一種常見的言語障礙，常導(dǎo)致病人發(fā)聲不準(zhǔn)，日常交流能力受到限制[9]。基礎(chǔ)構(gòu)音訓(xùn)練是通過訓(xùn)練咽部、口唇等相關(guān)構(gòu)音器官提高病人的MCA和MPT能力，強化病人構(gòu)音器官肌群控制能力。但老年腦卒中病人通常記憶力會有一定程度的下降，單純構(gòu)音訓(xùn)練針對病人語言表達(dá)準(zhǔn)確性和言語復(fù)述能力效果較差。WANT是在聯(lián)想詞匯庫的基礎(chǔ)上采用“嘗試命名和復(fù)述”的方法在病人腦海中建立一套相對完整的詞匯體系，對病人命名、理解、復(fù)述能力效果明顯。

本次研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組病人MPT和MCA結(jié)果、改良版FDA分級優(yōu)于對照組，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，考慮與單純WANT對病人的相關(guān)肌群控制能力沒有帶來根本改變有關(guān)。干預(yù)后觀察組病人的WAB評分高于對照組，F(xiàn)DA評分低于對照組(P<0.05)。由此發(fā)現(xiàn)，觀察組采用WANT聯(lián)合基礎(chǔ)構(gòu)音訓(xùn)練對改善病人的構(gòu)音功能和語言功能有明顯作用。傳統(tǒng)構(gòu)音訓(xùn)練是針對呼吸能力和構(gòu)音器官協(xié)調(diào)性做出改善，對病人發(fā)音流暢性和呼吸能力有極大改善，同時改善病人構(gòu)音器官的協(xié)調(diào)性和相關(guān)肌群控制能力，但對病人的言語信息量和復(fù)述、命名能力改善較小。而觀察組通過利用病人記憶中存在的詞匯促進所要訓(xùn)練目標(biāo)詞匯的產(chǎn)生，從而修復(fù)病人記憶中語義缺失系統(tǒng)，提高病人的命名能力[10]。通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)作為一種選擇詞匯的手段，將命名、復(fù)述和口型模仿3種訓(xùn)練方式進行結(jié)合，有利于提高病人對詞匯的掌握度，改善病人語言流暢度[11]。指導(dǎo)病人對口型的模仿可以加強病人口唇和喉部的運動能力，提高病人的構(gòu)音功能。通過加強病人對詞匯和圖片的聯(lián)想能力可以增強病人記憶力，進一步改善病人對詞語的復(fù)述和命名能力。同時由于詞匯之間存在著語義連通關(guān)系，病人可以通過訓(xùn)練的詞匯聯(lián)想出其他未被訓(xùn)練的詞匯，提高了病人的語言信息量和自發(fā)言語功能，從而改善病人的語言功能和構(gòu)音功能。

綜上所述，WANT聯(lián)合基礎(chǔ)構(gòu)音訓(xùn)練對改善老年腦卒中病人的構(gòu)音能力和語言能力及相關(guān)肌群控制能力有明顯作用。但本次研究所選樣本量較少，還需加強研究深度。