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        1例鼻咽癌病人化療后膿毒性休克行內(nèi)毒素吸附治療的護理

        2022-12-28 14:38:49張艷萍徐薇薇白愛華向明芳
        全科護理 2022年17期
        關(guān)鍵詞:膿毒性休克濾器

        張艷萍,徐薇薇,白愛華,向明芳

        鼻咽癌(nasopharynx cancer,NPC)是我國十大常見惡性腫瘤之一,有調(diào)查顯示2014年中國鼻咽癌新發(fā)病例估計為4.46萬例,死亡病例2.42萬例[1]。我國鼻咽癌發(fā)病率為3.26/10萬,發(fā)病率及死亡率呈較高水平,化療是目前治療鼻咽癌的首選方案,能有效殺滅癌細胞,可提高腫瘤局部控制率及總生存率。然而,化療也會殺滅正常細胞,破壞機體免疫系統(tǒng)使機體免疫力下降,大劑量化療導(dǎo)致的骨髓抑制和粒細胞減少或缺乏、屏障功能受損、靜脈置管、免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等綜合因素,導(dǎo)致感染的易感性和發(fā)生率明顯升高,嚴(yán)重時可出現(xiàn)膿毒性休克(septic shock)[2-3]。由于長期接受免疫抑制治療、多器官急性功能障礙、多重耐藥菌感染及嚴(yán)重的中性粒細胞減少等原因,腫瘤病人膿毒性休克的發(fā)生率及死亡率均比非腫瘤病人更高[4-5]。有研究顯示,oXiris-內(nèi)毒素吸附技術(shù)用于治療膿毒性休克病人,能一定程度改善病人的預(yù)后[6]。oXiris膜材是一種高滲透性聚丙烯腈基膜,其表面添加了帶正電荷的聚乙烯亞胺,在濾過清除的同時可通過離子鍵吸附表面為負電荷的內(nèi)毒素,對內(nèi)毒素有極強的吸附能力,可明顯降低病人體內(nèi)內(nèi)毒素水平,同時高效清除炎癥介質(zhì),從而降低病人病死率[7]。我科于2021年5月收治1例鼻咽非角化型癌化療后骨髓移植合并膿毒血癥休克的病人,通過行oXiris-內(nèi)毒素吸附治療,建立人工氣道、血流動力學(xué)監(jiān)測、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、靜脈血栓栓塞癥(VTE)的預(yù)防及早期營養(yǎng)支持,病人癥狀減輕,生命體征平穩(wěn),于2021年6月28日順利轉(zhuǎn)回普通病房,現(xiàn)將護理報告如下。

        1 病例介紹

        病人,男,58歲,1年前確診為鼻咽部惡性腫瘤。2021年5月7日行第1周期全身化療后因感染性休克、骨髓抑制入院。入院后查體意識清楚,精神差,體溫40.2℃,脈搏146/min,呼吸23/min,血壓74/37 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),氧飽和度93%。輔助檢查:白細胞計數(shù)0.38×109/L,降鈣素原60.75 ng/mL。細胞因子六項:白細胞介素-2為2 885.10(pg/mL),白細胞介素-6為2 582.75(pg/mL),白細胞介素-10為1 411.80(pg/mL),腫瘤壞死因子-α為183.12(pg/mL),干擾素γ為715.72(pg/mL)。入院后遵醫(yī)囑給予持續(xù)靜脈泵入去甲腎上腺素維持血壓,給予美羅培南積極抗感染治療,同時給予升白、保肝、護胃、祛痰、補液、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療,持續(xù)循環(huán)監(jiān)測,監(jiān)測每小時尿量,動態(tài)評估腎功能情況。2021年5月25日,充分補液后病人血壓上升不明顯,持續(xù)大劑量給予去甲腎上腺素維持血壓,血氣結(jié)果示:乳酸(Lac)7.8 mmol/L,診斷為膿毒性休克,急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分為26分,遵醫(yī)囑持續(xù)行內(nèi)毒素吸附治療。2021年5月26日病人出現(xiàn)呼吸衰竭、氧飽和度下降,行床旁氣管插管,呼吸機輔助呼吸,持續(xù)鎮(zhèn)痛,適時鎮(zhèn)靜。2021年6月4日,彩超提示貴要靜脈血栓,加用依諾肝素6 000 U抗凝。2021年6月7日,病人出現(xiàn)嘔血,為鮮紅色,予禁食水,暫??鼓幍氖褂?,予艾司奧美拉唑80 mg靜脈注射,并在內(nèi)鏡下行止血術(shù),請營養(yǎng)科會診后給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。2021年6月28日,病人各項檢查指標(biāo)正常、生命體征平穩(wěn)后順利轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療。

        2 護理

        2.1 內(nèi)毒素吸附治療的護理

        2.1.1 導(dǎo)管的選擇及參數(shù)的調(diào)整 使用雙腔導(dǎo)管(導(dǎo)管長200 mm,11F)于病人股靜脈建立透析通道,使用成品置換液;治療模式選擇連續(xù)靜-靜脈血液濾過透析(continuous veno-venous hemodiafiltration,CVVHDF);該病人處于骨髓抑制期,血小板危急值,有出血傾向,因此采用無抗凝透析。在血泵前泵稱上懸掛置換液作為濾器的前稀釋,維持血泵前泵速度加上置換液速度等于總置換液速度。此方法彌補了CVVHDF模式不能同時實現(xiàn)濾器前后稀釋的缺點,并可動態(tài)調(diào)整前后稀釋比例,延長了濾器使用壽命[8]。病人膿毒性休克,持續(xù)泵入去甲腎上腺素維持血壓,在病人低血壓狀態(tài)下引血會增加濾器凝血風(fēng)險。oXiris濾器及配套管路容積189 mL,治療時有相應(yīng)血容量進入體外循環(huán),增加了病人低血壓發(fā)生率。因此,針對該病人引血時血流速設(shè)置為60~80 mL/min,穩(wěn)定時血流速調(diào)整為160~180 mL/min,其余治療參數(shù)均設(shè)置為0,待血液回輸至體內(nèi)后,再根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)參數(shù)。輸血過程中密切觀察跨膜壓,警惕濾器凝血。上機后2 h做血氣分析,后每隔4 h 做1次血氣分析,根據(jù)結(jié)果動態(tài)調(diào)整參數(shù),每48~72 h更換1次濾器,總治療時間235 h。

        2.1.2 抗凝及封管液的選擇 體外循環(huán)管路及濾器凝血導(dǎo)致治療中斷是影響治療效果的獨立危險因素[9]。凝血功能異常是惡性腫瘤病人的常見并發(fā)癥,血液高凝狀態(tài)也是惡性腫瘤進展的重要標(biāo)志之一,因此選擇抗凝效果較好的oXiris膜材并使用肝素作為抗凝劑,以降低治療過程中凝血的發(fā)生率。oXiris膜材使用5 000 U/L肝素溶液進行預(yù)充,其膜材表面吸附肝素總量為9 000 U,再用生理鹽水進行預(yù)充排氣。治療過程中,病人未發(fā)生濾器凝血。有研究表明,選擇合適的封管液有助于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)管內(nèi)血栓形成,維護導(dǎo)管通暢,延長透析導(dǎo)管的留置時間,降低病人感染發(fā)生率和住院率[10]。透析結(jié)束時各用20 mL的生理鹽水進行沖管,再采用4%枸櫞酸各2 mL進行動靜脈端封管,穿刺處予換藥,紗布覆蓋,并妥善固定,全程嚴(yán)格無菌操作,再次上機時抽回血,沖洗導(dǎo)管通暢,未發(fā)生堵管。

        2.2 人工氣道的管理 肺臟是膿毒癥時最易受損傷的靶器官,常需機械輔助通氣治療,因此做好人工氣道的管理十分重要。人工氣道(artificial airway,AA)是幫助病人維持氣道和空氣、其他氣源的有效連接,確保無法自主呼吸病人生存的一項重要手段[11]。采用壓墊+膠布+系帶三重交叉固定法固定導(dǎo)管,系帶松緊以一指為宜,防止松脫,每班進行評估,每班記錄插管深度;適當(dāng)約束病人肢體,避免拔管;每隔4 h監(jiān)測氣囊壓力1次,在病人安靜時進行氣囊壓力監(jiān)測,氣囊壓力維持在25~30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa);病人痰液黏稠,采用恒溫加熱濕化裝置進行氣道濕化,控制環(huán)境溫度為20~22 ℃,濕度為60%~70%。針對該病人使用西門子呼吸機專用霧化器實施帶機霧化,乙酰半胱氨酸300 mg+硫酸特布他林霧化液1 mg每日霧化3次,每次霧化10~15 min。霧化過程中嚴(yán)密觀察病人生命體征及有無缺氧、窒息表現(xiàn);做好呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防:①床頭抬高30°~45°;②鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的病人給予喚醒,評估意識情況及肌力;③加強口腔護理,每隔4 h 1次;④吸痰時嚴(yán)格無菌操作,選擇密閉式吸痰管,每天更換,避免因斷開呼吸機造成低氧血癥的發(fā)生;⑤認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生,及時傾倒呼吸機回路冷凝水;⑥遵醫(yī)囑采集痰培養(yǎng),及時追蹤痰培養(yǎng)結(jié)果,選擇合適的抗生素治療。

        2.3 持續(xù)血流動力學(xué)的監(jiān)測 持續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測是重癥監(jiān)護室(ICU)危重病人的重要監(jiān)測指標(biāo),脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(PiCCO)作為一項血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù),能夠提供較為全面的血流動力學(xué)參數(shù),在PiCCO指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇能夠有效改善病人預(yù)后[12]。對于膿毒性休克而言,早期的液體復(fù)蘇至關(guān)重要,PiCCO能夠提供包括病人心臟前負荷、后負荷、心功能、肺水在內(nèi)的多項血流動力學(xué)參數(shù),能夠更準(zhǔn)確地評估心臟前負荷及容量。在透析過程中,維持病人平均動脈壓大于或等于65 mmHg,使用去甲腎上腺素維持血壓,采用雙泵不間斷泵入,載液使用容量泵控制速度,避免血壓波動大,造成血流不穩(wěn)定;每隔4 h監(jiān)測1次中心靜脈壓,根據(jù)數(shù)值判斷病人的右心功能及血容量情況,為臨床用藥、補液治療提供可靠的臨床依據(jù)。監(jiān)測過程中觀察導(dǎo)管穿刺點有無紅腫、滲血滲液、硬結(jié),觀察穿刺肢體活動、皮膚溫度、足背動脈搏動情況,避免穿刺側(cè)肢體過度彎曲,管路打折等影響波形的監(jiān)測。

        2.4 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的管理 為病人建立人工氣道,呼吸機輔助呼吸,病人躁動、不配合,人機對抗明顯,增加病人氧耗及體能消耗,因此機械通氣期間需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療[13]。為減少病人應(yīng)激反應(yīng),保證機械通氣的協(xié)調(diào)性,遵醫(yī)囑使用咪達唑侖(力月西)+右美托咪啶+酒石酸布托啡諾聯(lián)合用藥,白天鎮(zhèn)靜程度評估量表(RASS)評分控制在-2~-0分,夜間RASS評分控制在-3~-1分,重癥監(jiān)護室疼痛觀察工具法(CPOT)評分<3分,每日停藥喚醒病人,評估意識、感覺、運動功能、生命體征以及呼吸機的協(xié)調(diào)情況,避免過度鎮(zhèn)靜引起腦血管意外的發(fā)生,后期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥每日按10%~25%劑量遞減,減少戒斷反應(yīng)。

        2.5 VTE的預(yù)防 靜脈血栓常見于實體瘤病人,而彌散性血管內(nèi)凝血則主要發(fā)生于血液系統(tǒng)腫瘤病人,深靜脈栓塞是癌癥病人最常見的并發(fā)癥和死亡原因。內(nèi)毒素吸附治療、頻繁使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物及血管活性藥物、腫瘤臥床病人等均增加了腫瘤病人發(fā)生VTE的風(fēng)險[14],因此VTE的預(yù)防尤為重要。Caprini血栓風(fēng)險評估量表評分>5分為高危,該病人評分>8分,屬于極高危,遵醫(yī)囑給予四肢氣壓治療,每天3次,每次20 min;病人鎮(zhèn)靜期間給予被動活動肢體,清醒或透析間期給予抗血栓操的練習(xí),具體方法為病人取半臥位,雙手用力握拳、用力松拳、旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)、屈肘、伸肘運動,雙上肢同時進行,每日3~5次,每個動作做4個8拍,1個8拍5~10 s。雙腳同時跖屈及背屈、轉(zhuǎn)動腳踝、屈腿、抬臀、伸腿運動,每日3~5次,每個動作做4個8拍,1個8拍5~10 s。該病人后期發(fā)生了貴要靜脈血栓,加用依諾肝素抗凝,暫停氣壓治療及患側(cè)肢體活動,嚴(yán)密監(jiān)測凝血指標(biāo)以及彩超檢查結(jié)果,追蹤血栓的進展情況。

        2.6 早期的營養(yǎng)支持 腫瘤病人營養(yǎng)不良和代謝紊亂發(fā)生率高,相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明,40%~80%的腫瘤病人存在營養(yǎng)不良,20%的腫瘤病人直接死于營養(yǎng)不良[15]。營養(yǎng)不良不僅嚴(yán)重影響病人治療的依從性和療效,還會降低病人生活質(zhì)量、影響病人預(yù)后。內(nèi)毒素吸附治療的同時,病人身體也會同時丟失大量的營養(yǎng)物質(zhì),加上腫瘤病人能量消耗大,因此應(yīng)盡早進行營養(yǎng)支持治療[16]。早期病人進食差,給予腸內(nèi)營養(yǎng),第1天營養(yǎng)液用量控制在500 mL左右,后按照30 kcal/(kg·d)能量計算(1 kcal=4.186 kJ),需求能量為1 500 kcal,給予管飼腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF)1 000 mL/d,輸注速度使用腸內(nèi)營養(yǎng)容量泵進行控制,采用加溫管,設(shè)置溫度為38~40 ℃,速度從20 mL/h開始,2~4 d逐漸增加至全量,管飼速度每日增加20 mL/h,直至達到100 mL/h,保證病人能量供給。治療期間病人未出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥,后期病人因為抗凝治療出現(xiàn)消化道出血,予暫停腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注,改為腸外營養(yǎng),選擇肝功能損害小的脂肪乳劑及氨基酸,嚴(yán)密監(jiān)測肝腎功能。

        3 小結(jié)

        在患有惡性腫瘤的病人中,膿毒性休克伴隨著高死亡風(fēng)險。隨著醫(yī)學(xué)的進步,重癥惡性腫瘤病人的總體預(yù)后有所改善,但在ICU中伴有膿毒性休克的惡性腫瘤重癥病人仍有極高的死亡率。膿毒性休克是嚴(yán)重感染導(dǎo)致的循環(huán)衰竭,造成病人全身多器官功能的損傷。腫瘤病人化療后免疫力低下,更容易導(dǎo)致細菌的入侵,感染風(fēng)險明顯增加,而內(nèi)毒素吸附是治療膿毒性休克的重要治療方案[17]。有研究顯示,oXiris可改善膿毒性休克病人血流動力學(xué),減少血管活性藥應(yīng)用,提高平均動脈壓,從而改善組織灌注,改善器官功能[18];當(dāng)然積極的抗感染、抗休克治療以及各項護理也非常重要,最后還需做好皮膚護理及心理護理。經(jīng)過醫(yī)護一體的共同努力,病人轉(zhuǎn)危為安,順利度過危險期。

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