胡 靜，張偉玲，古廣梅，蔡曉琳

隨著新輔助化療的進(jìn)展和外科重建手術(shù)的進(jìn)步，保肢手術(shù)已經(jīng)成為治療肢體惡性骨腫瘤的主要方式[1-3]。由于病人術(shù)前、術(shù)后大劑量使用化學(xué)藥物治療以及惡性骨腫瘤廣泛切除創(chuàng)面大，惡性骨腫瘤保肢術(shù)后病人易發(fā)生假體感染。人工關(guān)節(jié)置換是最常用的保肢方法，文獻(xiàn)報(bào)道，初次置換術(shù)后假體周圍感染發(fā)生率約為2%[4]，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染發(fā)生率為1%～2%[5]，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的發(fā)生率為0.4%～2.0%[6]。隨著保肢病人的增多，臨床上假體周圍感染的病人例數(shù)逐漸增多。對(duì)于膿腫不明顯的、假體無(wú)松動(dòng)者，可選擇保留假體清創(chuàng)灌洗術(shù)[7]。我科于2015年7月—2018年11月收治惡性骨腫瘤保肢術(shù)后假體周圍感染病人16例，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組16例病人，男10例，女6例；年齡13～70歲；骨肉瘤10例，軟骨肉瘤4例，間葉源性惡性腫瘤1例，尤文肉瘤1例。其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染4例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為惡性骨腫瘤病人；②年齡10～70歲；③術(shù)前接受規(guī)律化療、行腫瘤切除術(shù)及術(shù)后接受規(guī)律化療；④術(shù)后發(fā)生假體周圍感染且行清創(chuàng)術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診為良性骨腫瘤病人；②年齡<10歲或>70歲；③未接受規(guī)律化療或入院前行不規(guī)范手術(shù)治療；④術(shù)后發(fā)生假體周圍感染可保守治療控制感染。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 病情觀察 ①觀察病人意識(shí)、生命體征、尿量。由于假體周圍感染清創(chuàng)灌洗手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且術(shù)中使用大量生理鹽水、過(guò)氧化氫、安多福快速?zèng)_洗創(chuàng)面，易引起稀釋性低鈉血癥及血容量過(guò)多[8]，因此術(shù)后須要密切觀察病人意識(shí)、生命體征、尿量，尤其要觀察病人是否出現(xiàn)煩躁、呼吸困難、高血壓、少尿、驚厥及昏迷等不良癥狀。16例病人術(shù)后均遵醫(yī)囑給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及低流量吸氧12 h，密切巡視病人，16例病人生命體征無(wú)異常，均未發(fā)生上述癥狀。遵醫(yī)囑停用心電監(jiān)護(hù)及低流量吸氧。病人生命體征平穩(wěn)后每隔4 h測(cè)量1次。②觀察病人手術(shù)切口有無(wú)膿液滲出及臭味等，觀察病人假體周圍皮膚有無(wú)溫度過(guò)高、肢體有無(wú)腫脹、有無(wú)疼痛等癥狀[9]。

2.2 疼痛管理

2.2.1 正確評(píng)估疼痛 使用疼痛數(shù)字評(píng)分量表(NRS)對(duì)病人疼痛情況進(jìn)行評(píng)估。16例病人均為氣管內(nèi)麻醉，術(shù)后當(dāng)天每隔2 h評(píng)估1次疼痛情況，連續(xù)評(píng)估4次；術(shù)后3 d每天評(píng)估1次疼痛情況；病人出現(xiàn)疼痛時(shí)隨時(shí)評(píng)估，使用止痛藥物后需再次評(píng)估。本組14例病人術(shù)后輕度疼痛(NRS評(píng)分1～3分)，2例病人中度疼痛(評(píng)分4～6分)。

2.2.2 干預(yù)措施 針對(duì)不同疼痛程度病人采取相應(yīng)的疼痛干預(yù)措施，包括藥物、非藥物干預(yù)，干預(yù)后及時(shí)評(píng)估病人疼痛程度，以便及時(shí)調(diào)整疼痛干預(yù)方案，提高疼痛干預(yù)效果[10]。針對(duì)輕度疼痛的病人，保持病房環(huán)境溫度18～22 ℃，濕度50%～60%，幫助病人采取舒適體位，通過(guò)分散注意力的方法安撫病人，使病人夜間可平穩(wěn)入睡。針對(duì)中度疼痛的病人，遵醫(yī)囑使用止痛藥物干預(yù)(三階段用藥原則)，再次評(píng)估病人疼痛評(píng)分，直至降至輕度疼痛[11]。

2.2.3 干預(yù)效果 使病人疼痛評(píng)分≤3分，24 h疼痛評(píng)分≤3分，24 h止痛藥干預(yù)≤3次，同時(shí)完成以上3個(gè)指標(biāo)代表干預(yù)有效[12]。

2.3 傷口沖洗護(hù)理 ①?zèng)_洗液的選擇：每日采用0.9%氯化鈉注射液3 000 mL+慶大霉素80×105U或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選用針對(duì)性的抗生素。②調(diào)整沖洗速度：一般術(shù)后72 h內(nèi)的沖洗速度宜快，滴速為每分鐘80～100滴，邊沖洗邊負(fù)壓吸引。之后可根據(jù)引流物的量、顏色及性狀調(diào)整沖洗次數(shù)及量。一般為每分鐘40～80滴，24 h內(nèi)輸完每天沖洗液。每隔2 h以全速?zèng)_洗2 min，以便將壞死組織引流出，同時(shí)也可防止沖洗管腔阻塞。③嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換傷口沖洗管。④掌握傷口沖洗停止的指證：引流液為無(wú)壞死組織的澄清液體，且在傷口沖洗期間引流液培養(yǎng)結(jié)果連續(xù)3次均為陰性方可拔除傷口沖洗管或?qū)跊_洗管改為傷口引流管。

2.4 傷口引流護(hù)理 ①保持管道通暢，傷口引流管避免受壓、折轉(zhuǎn)成角，向離心方向擠壓傷口引流管觀察管道是否通暢。引流瓶放于安全的位置并且要低于傷口60～100 cm。②觀察引流液顏色、量及性質(zhì)，并做好相關(guān)記錄。如在1 h內(nèi)引流量大于200 mL，且顏色鮮紅，觸摸有溫?zé)岣?，提示手術(shù)傷口有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即暫停負(fù)壓吸引，告知醫(yī)生立即處理。

2.5 維持有效負(fù)壓吸引 ①負(fù)壓壓力維持在0.03～0.06 MPa[12]，墻式負(fù)壓具有不穩(wěn)定的缺點(diǎn)，每小時(shí)巡視。②負(fù)壓表與連接管及引流管與負(fù)壓瓶之間須連接緊密[13-14]，保持引流的密閉性。

2.6 控制感染護(hù)理 嚴(yán)格無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑行靜脈血細(xì)菌培養(yǎng)及引流液細(xì)菌培養(yǎng)，針對(duì)性使用抗菌藥物[15-16]。16例病人靜脈血細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性；引流液細(xì)菌培養(yǎng)3例出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果：1例結(jié)果為近平滑念珠菌，遵醫(yī)囑給予氟康唑注射液400 mg靜脈輸注，每日1次；2例結(jié)果為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，遵醫(yī)囑給予注射用替考拉寧200 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，每日1次，給予床邊接觸性隔離。其他病人繼續(xù)遵醫(yī)囑給予萬(wàn)古霉素抗感染治療[7]。

3 小結(jié)

16例惡性骨腫瘤保肢術(shù)后假體周圍感染行清創(chuàng)灌洗術(shù)病人，通過(guò)術(shù)后針對(duì)性的護(hù)理，包括術(shù)后當(dāng)天密切觀察病人循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)功能及生命體征，做好疼痛管理，做好傷口沖洗護(hù)理及傷口引流護(hù)理，維持負(fù)壓有效吸引，做好控制感染護(hù)理，14例病人假體感染控制良好，均順利出院，平均住院時(shí)間為20.78 d，避免了再次手術(shù)及假體的取出甚至截肢術(shù)。因此，惡性骨腫瘤保肢術(shù)后假體周圍感染病人在清創(chuàng)術(shù)后做好病情觀察、疼痛管理、傷口沖洗護(hù)理、傷口引流的護(hù)理、維持有效負(fù)壓吸引及控制感染護(hù)理，能有效控制假體周圍感染，取得較好的治療效果。