王艷輝 周 燕 衛(wèi)愛武

1.河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，河南鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學科，河南鄭州 450000

子宮內(nèi)膜容受性（endometrial receptivity，ER）是指在胚胎種植窗期子宮內(nèi)膜允許胚胎定位、黏附、侵入的能力[1]。研究表明，在胚胎植入失敗或妊娠失敗患者中子宮內(nèi)膜因素約占60%[2]。影響子宮內(nèi)膜容受性的因素主要包括解剖、免疫、代謝及內(nèi)分泌因素等[3]，目前臨床針對ER 低下的治療主要包括促進子宮內(nèi)膜生長、改善子宮內(nèi)膜血供、抑制子宮收縮、宮腔搔刮及宮腔灌注等[4-6]，帶來療效同時伴有不同程度的不良反應。研究表明，針刺對于改善ER 療效確切[7-8]。故本研究運用數(shù)據(jù)挖掘技術分析針刺改善ER的選穴規(guī)律，為臨床治療ER 低下提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

①以“子宮內(nèi)膜容受性”“針刺”“針灸”“電針”“針”為主題詞組合檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫關于針刺改善ER的臨床研究。②PubMed 中以“endometrial receptivity”“acupuncture”“electroacupuncture”“needling”分別組合檢索。檢索時間均限為2011 年1 月至2021 年9 月。

1.2 文獻納入標準

①針刺改善ER的隨機對照試驗；②診斷明確；③觀察組以針刺治療為主，可聯(lián)合其他療法；④對照組采用除針刺之外的其他療法；⑤具有明確完整的腧穴處方；⑥結(jié)局指標中包括至少一項ER的評價指標[9]。

1.3 文獻排除標準

①綜述、動物實驗、個案及經(jīng)驗類等文獻；②所用腧穴中無十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴及阿是穴；③重復發(fā)表的文獻取發(fā)表最早的1 篇；④出現(xiàn)數(shù)據(jù)錯誤或脫漏。

1.4 數(shù)據(jù)標準化

由兩位評價員進行文獻納入并提取數(shù)據(jù)，腧穴處方錄入過程中，當出現(xiàn)主穴加配穴時，若證型單一則全部錄入，若多證型則僅錄入主穴；若主穴中出現(xiàn)多組穴位交替使用或按月經(jīng)周期等劃分者，仍按同一處方的主穴處理。根據(jù)《腧穴名稱與定位》[10]對納入腧穴標準化。

1.5 數(shù)據(jù)庫建立及數(shù)據(jù)處理

在Excel 2013 中建立腧穴數(shù)據(jù)庫，利用SPSS 21.0進行頻數(shù)及聚類分析，利用SPSS Modeler18.0 進行關聯(lián)規(guī)則分析，設置可顯示最大鏈接數(shù)為80，得到針刺改善ER的腧穴關聯(lián)網(wǎng)絡圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻納入

共檢索到相關文獻718 篇，最終納入82 篇，得到82個腧穴處方。文獻篩選流程見圖1。

2.2 針刺改善ER的腧穴頻次分析

82個腧穴處方共涉及腧穴55個，總頻次為652 次，使用頻次排名前3 為關元、三陰交、子宮。使用頻次≥10的15個腧穴見表1。

表1 針刺改善子宮內(nèi)膜容受性的高頻腧穴（頻次≥10）

2.3 針刺改善ER的腧穴歸經(jīng)分析

任脈穴使用頻次最高，其次為脾經(jīng)、胃經(jīng)。見表2。

表2 針刺改善子宮內(nèi)膜容受性腧穴歸經(jīng)分布

2.4 針刺改善ER的特定穴分析

特定穴共31個，其使用頻次為418 次，其中頻次最多為交會穴。頻次≥20的特定穴見表3。

表3 針刺改善子宮內(nèi)膜容受性特定穴使用頻次

2.5 針刺改善ER的腧穴分布部位分析

腹部腧穴使用頻次最高，其次為下肢部。見表4。

表4 針刺改善子宮內(nèi)膜容受性腧穴分布部位及頻次

2.6 針刺改善ER的關聯(lián)規(guī)則分析

針刺改善ER的核心腧穴組合為“關元-子宮-三陰交”，見圖2。共得出243 條關聯(lián)規(guī)則，其中支持度≥70.00%的關聯(lián)穴組共9個，見表5。

表5 針刺改善子宮內(nèi)膜容受性的腧穴配伍關系（%）

2.7 針刺改善ER的聚類分析

腧穴共聚類為三類，第一類為腎俞、命門；第二類為太沖、合谷、三陰交、足三里、太溪、血海、關元、子宮；第三類為中脘、天樞、氣海、中極、歸來。見圖3。

3 討論

中醫(yī)學中無ER 低下的概念，根據(jù)其癥狀可歸屬于中醫(yī)“不孕”“月經(jīng)過少”等范疇[11]，但從古籍中仍可窺見中醫(yī)對此的認識?！陡登嘀髋啤しN子篇》云：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也。”強調(diào)了精血充足對于孕育胎兒的重要性[12]?，F(xiàn)代醫(yī)家認為本病病位在胞宮，與腎、肝、脾臟腑功能密切相關，病機以腎虛胞宮失養(yǎng)為本，氣血不暢、胞脈阻滯為標[13]。本研究結(jié)果顯示，針刺改善ER 最常用腧穴為關元、子宮、三陰交。關元位于任脈之上，其位置內(nèi)應胞宮，關藏元陰元陽，針刺關元穴可培元固本，補益腎氣?，F(xiàn)代研究表明，逆針灸關元穴可延緩子宮退行性病變，促進雌二醇分泌并調(diào)整下丘腦-垂體-卵巢軸功能[14-15]。子宮穴為經(jīng)外奇穴，是子宮在下腹部的投影點[16]。據(jù)“腧穴所在，主治所在”原則，可知子宮穴可治療不孕、月經(jīng)失調(diào)等女性生殖系統(tǒng)疾病?，F(xiàn)代研究認為，針刺子宮穴可引起相關神經(jīng)遞質(zhì)的改變及腦部特殊核團反應，進而改善垂體及卵巢分泌功能，對子宮產(chǎn)生雙向良性調(diào)節(jié)[17]。三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，針刺可調(diào)補腎、肝、脾三經(jīng)氣血，以調(diào)理沖任、溫養(yǎng)胞宮。高偉娜等[18]研究表明，針刺三陰交能上調(diào)子宮內(nèi)膜趨化因子受體在胚胎著床障礙大鼠子宮內(nèi)膜上的表達，提高ER。

腧穴部位及歸經(jīng)分析結(jié)果顯示，針刺改善ER 常用腧穴主要分布在腹部任脈、下肢部脾經(jīng)與胃經(jīng)所過之處。腹部主要為近部取穴，體現(xiàn)“腧穴所在，主治所在”規(guī)律，任脈為“陰脈之海”，徐靈脂云：“沖任二脈皆起于胞中……胎之所由系?！薄叭巍蓖瑫r含“妊養(yǎng)”之意，強調(diào)任脈對于女性生殖功能之重要[19]。脾經(jīng)和胃經(jīng)取穴反映“經(jīng)脈所過，主治所及”規(guī)律，二者均循行于下腹部，可治療婦科疾病，且二經(jīng)表里相合，為氣血生化之源。葉天士云：“沖任隸于陽明?！睆娬{(diào)沖任血海充盈有賴于脾胃化生氣血。足太陰脾經(jīng)為三陰之首，對三陰經(jīng)脈臟腑均有調(diào)控作用[20]。對于特點穴的使用，交會穴頻次最高，且與任脈相交的交會穴占多數(shù)，再次體現(xiàn)了“任主胞胎”在臨床的應用。

腧穴關聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示，相關性最高的腧穴組合為“子宮-關元”。子宮配關元為標本配穴，標本配穴是以固護正氣腧穴為本、祛除邪氣腧穴為標的配穴方法[21]。關元為保健要穴，是標本配穴之本穴常用穴[22-23]，可固本培元，調(diào)理沖任。而子宮穴臨近胞宮，穴區(qū)有動脈分布，刺之可促進子宮血行，為標本配穴之標穴。王月燊等[24]通過標本配穴法治療反復移植失敗的薄型子宮內(nèi)膜患者，結(jié)果顯示可增厚子宮內(nèi)膜且提高臨床妊娠率。

聚類分析結(jié)果將圖中腧穴分為三大類，第一類為局部取穴，位于膀胱經(jīng)及督脈上，《素問·骨空論》首次提出督脈與女子不孕相關[25]。督脈總司一身陽氣，溫煦、鼓動沖任陰血以濡養(yǎng)胞宮。膀胱經(jīng)與督脈陽氣互通，研究表明，針刺膀胱經(jīng)穴可對大腦高級中樞產(chǎn)生刺激[26]。第二類主要為遠近配穴，太沖為肝之原穴，太溪為腎之原穴，二者合用可肝腎同調(diào)；血海具有雙向調(diào)節(jié)作用[27]，可補血活血。第三類亦為局部取穴，中脘、氣海、中極均位于任脈，刺之可益氣固元，歸來位于胃經(jīng)，功善溫腎益氣，調(diào)補沖任。

綜上所述，針刺改善ER 腧穴配伍以遠近配穴、標本配穴及辨證配穴為主，分析所得核心腧穴處方及聚類結(jié)果可為臨床提供參考。但本研究仍存在對頻次低但療效顯著的腧穴分析不足等方面問題。因此，今后可擴大干預方式范圍，對個別有效腧穴著重分析，以期為臨床改善ER 提供更有價值的參考依據(jù)。