王 琴 張建偉

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院科教管理中心，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院藥劑科，上海 201203

1954 年，政府出臺了藥品加成政策，明確規(guī)定西藥加成率不得超過15%，中成藥不得超過16%，中草藥不得超過29%[1]。藥品收入主要用于支付醫(yī)院人力及各項損耗等醫(yī)療成本[2]，成為醫(yī)院收入的重要來源，進(jìn)而出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。據(jù)報道，2018 年，我國三級醫(yī)院的門診患者年人均費用中藥占比達(dá)42.2%，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家的20%[3]。存在的問題是，藥品出廠定價較高、流通環(huán)節(jié)多等最終造成了藥價虛高，過高的藥品采購價格、藥品加成全部轉(zhuǎn)移至患者身上[4]，造成老百姓“看病難、看病貴”的問題。因此，政府逐級推進(jìn)公立醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行改革，以減輕老百姓就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)。本文就全國公立醫(yī)院取消藥品加成所取得成果和運轉(zhuǎn)過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)和探討，以更好地落實各項政策，鞏固完善改革的成果，以建立維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運行新機制。

1 藥品零加成政策的實施

政府先后發(fā)布了一系列指導(dǎo)意見，先試點啟動醫(yī)改政策，再在公立醫(yī)院全面推行，逐步解決當(dāng)前存在的“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以藥補醫(yī)”等問題。2000 年，國務(wù)院體改辦等部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，明確提出增設(shè)或調(diào)整診療費、護理費、掛號費；適當(dāng)提高手術(shù)費、床位費等；降低過高的大型醫(yī)療設(shè)備檢查費；逐步規(guī)范財政補助方式和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值[5]。2009 年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中進(jìn)一步提出，要推進(jìn)醫(yī)藥分開，通過設(shè)立藥事服務(wù)費、適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入、改革支付方式等措施，完善公立醫(yī)院補償機制。意見還指出要加強醫(yī)用耗材及植（介）入類醫(yī)療器械流通和使用環(huán)節(jié)價格的控制和管理[6]。2012 年，《國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知》（國辦發(fā)〔2012〕33 號）中明確提出按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則，降低藥品和高值醫(yī)用耗材價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療價格，合理提高中醫(yī)和體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的診療、護理、手術(shù)等項目價格[7]。2015 年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》也再次強調(diào)，要破除以藥補醫(yī)機制，降低藥品和醫(yī)用耗材費用，理順醫(yī)療服務(wù)價格，落實政府投入責(zé)任[8]。2017 年，原國家衛(wèi)生計生委等多部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2017〕22 號）中對取消藥品零加成的時間提出明確要求，規(guī)定9 月30 日前，要全面推開公立醫(yī)院綜合改革，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）[9]。

2 實施藥品零加成的意義

2.1 破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端，降低患者藥費

藥品零加成政策實施后，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入不再與用藥數(shù)量和藥品價格掛鉤，這有助于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為和醫(yī)藥購銷行業(yè)的不正之風(fēng)，促進(jìn)合理用藥、合理診療，減輕廣大患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。上海[10]、廣東[11]、浙江[12]等多個地區(qū)實施藥品零加成政策后，門診及住院患者的人均藥品費用均顯著降低。藥品零加成政策實施后，四川省某三級綜合醫(yī)院惡性腫瘤醫(yī)療中人均總費用最高、藥品費用占比高的胃癌，住院患者藥費下降，總費用也略有降低[13]。

2.2 優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)收入構(gòu)成，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值

藥品零加成政策實施后，公立醫(yī)院收入由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)收費和財政補助。促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，合理提高診療費、護理費、掛號費和手術(shù)費等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的費用，這有助于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員通過進(jìn)修學(xué)習(xí)、知識講座和和技能競賽等提高技術(shù)水平的積極性，促進(jìn)整個醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平和質(zhì)量的提升[14]。

3 政策實施過程中存在的問題

藥品零加成政策實施至今，也逐步顯現(xiàn)出一些問題，主要集中在以下幾個方面：

3.1 “看病貴”的問題未真正解決

門診、住院患者均次費用中的藥占比和自付醫(yī)療費用均顯著降低，才能真正解決“看病貴”的問題。有研究表明，目前多個地區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)并未減輕，“以藥補醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詸z補醫(yī)”等問題突出。藥品零加成政策實施后，廣東省縣級公立醫(yī)院門急診、住院患者西藥和中成藥收入占比從2013 年的38.26%顯著下降至2019 年的28.83%，但檢查費、化驗費成為了占比最高的醫(yī)療收入[11]。天津市北辰醫(yī)院呼吸科社區(qū)獲得性肺炎患者的人均藥費雖下降達(dá)20.43%，人均總費用卻升高7.93%[15]。

3.2 政府財政補償和控費能力不足

實施藥品零加成政策后，醫(yī)院藥房工作量沒有減少或持續(xù)增加，相應(yīng)的人力和醫(yī)療成本支出不斷增長，政府財政投入長期占10%左右的較低水平，且公立醫(yī)院醫(yī)療收費價格較低，導(dǎo)致公立醫(yī)院醫(yī)療收支失衡，影響公立醫(yī)院的正常運行、可持續(xù)發(fā)展和公益性[16]。廣東省15 家公立醫(yī)院取消藥品加成后，雖然公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，已打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，但由于政府管制不當(dāng)、財政和醫(yī)保補償不足等問題，醫(yī)院因收入降低影響了其正常運行，患者滿意度也未顯著提高[17]。

3.3 公立醫(yī)院運營管理能力有待提高

藥品零加成政策的實施，不同科室患者的費用變化不一。上海仁濟醫(yī)院南院小兒肺炎藥的藥占比降低，除藥品外的耗材費及醫(yī)療服務(wù)費增加，患者的均次費用不降反升；而甲狀腺惡性腫瘤藥占比與均次費用不存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)[10]。上海某三甲醫(yī)院藥品費用占比較大的神經(jīng)內(nèi)科患者的門診次均費用、門診次均藥費、門診次均個人自付費用及門診藥占比均明顯降低[18]。另有報道，上海11 家市、區(qū)級公立醫(yī)院實施取消藥品加成政策后，其藥占比下降，醫(yī)療服務(wù)收入比重上升、收入結(jié)構(gòu)改變。但患者均次門診費用也顯著增長[19]。這說明，除了政府財政補貼政策的影響外，部分公立醫(yī)院內(nèi)部運營管理能力較弱，在收入結(jié)構(gòu)改變時，未對自身運營成本構(gòu)成等進(jìn)行精細(xì)化管理，對醫(yī)生薪酬和處方行為管理也有待完善。

3.4 分級診療推行效果不理想

實施藥品零加成政策后，政府財政補償機制沒有大的變化，分級診療推行效果差。張雅娟等[20]研究發(fā)現(xiàn)，取消藥品加成后，三級醫(yī)院就診數(shù)量由原來的34.9%上升至50.2%，更多的患者到三級醫(yī)院就診，使三級醫(yī)院工作量進(jìn)一步增加，加劇收支不平衡，影響正常運行。

3.5 藥品價格的監(jiān)控不足

目前，我國大部分藥品的價格由市場進(jìn)行調(diào)節(jié)，價格空間過大。取消藥品加成只能使藥品采購、流通過程中的價格加成得到控制。公立醫(yī)院取消的15%藥品加成，僅占高昂藥價的一小部分，并不能真正的解決藥價過高的問題。

4 對策建議

4.1 對政府相關(guān)部門的建議

4.1.1 加大財政補償 政府要在降低患者就醫(yī)費用和不降低醫(yī)院合理收入的前提下，加大對公立醫(yī)院的投入，以補償公立醫(yī)院因藥品零加成而減少的合理收入。就如何補償和補償比例的問題，政府相關(guān)部門應(yīng)組織所管轄范圍內(nèi)的各級公立醫(yī)療結(jié)構(gòu)，對醫(yī)療成本進(jìn)行科學(xué)的核算，獲得公立醫(yī)療機構(gòu)的成本數(shù)據(jù)，科學(xué)的制訂補償范圍、標(biāo)準(zhǔn)及補償金額占醫(yī)院總醫(yī)療收入的比例，并對藥品占比高的精神醫(yī)療機構(gòu)等特色專科醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行差異化補償，實行全額補償、專項補償、重點補償?shù)榷嘣难a償機制。同時建立藥品費用“以獎代補”制度，制訂藥品零加成額度計劃，對于完成指標(biāo)的公立醫(yī)院，按季度、年度獎勵一定比例的15%藥品加成收入。取消藥品零加成政策后，廣東省東莞市政府進(jìn)行了相應(yīng)的補償方案，周偉全等[21]發(fā)現(xiàn)三所公立醫(yī)院的門診、住院患者的人均藥品費用和人均總費用均顯著降低，顯著提高了患者的滿意度和醫(yī)務(wù)人員收入，為其他地方政府補償機制的制定提供借鑒。政府財政還需加大對公立醫(yī)院大型基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備購置等方面的投入，減輕公立醫(yī)院在該方面的負(fù)擔(dān)。

4.1.2 調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格 目前，醫(yī)療服務(wù)收費中掛號費、診察費、手術(shù)費、護理費、治療費和床位費等定價仍然低于成本，而檢查費、化驗費及醫(yī)用耗材等定價過高。政府應(yīng)主導(dǎo)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化合理測算醫(yī)療成本，完善醫(yī)療服務(wù)定價體系，制訂醫(yī)療服務(wù)收費的合理價格范圍，合理提高中醫(yī)和體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)項目價格，使醫(yī)療機構(gòu)通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得合理補償。同時，降低藥品、醫(yī)用耗材、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和化驗費等，減少部分公立醫(yī)院因上述費用收費不合理而增加患者總醫(yī)療費用的情況。2014 年，浙江省臺州市公立醫(yī)院開始執(zhí)行“一減一調(diào)一補”的改革方案，將市級公立醫(yī)院的體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)的勞務(wù)收費項目調(diào)整為2012 年藥品差價總量的95%左右。L 醫(yī)院2017 年的運營藥品占比（不含中藥飲片）較2013 年下降12.59%，醫(yī)療服務(wù)收入占比提高7.48%[22]。新疆某公立醫(yī)院補償方案為20%由財政補助；70%通過提高診察費、護理費、治療費、手術(shù)費等醫(yī)療技術(shù)服務(wù)費，10%由醫(yī)院控制成本，也成功保障了藥品零加成政策的落實[4]。

4.1.3 完善醫(yī)保政策，推動分級診療 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與公立醫(yī)院共同協(xié)商完善醫(yī)保政策，確定支付范圍、支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)，推行總額預(yù)付、按病種、按人數(shù)、按服務(wù)單元等付費方式，加強總額控制。醫(yī)保支付政策應(yīng)進(jìn)一步向基層傾斜，根據(jù)醫(yī)院等級，提高基層公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保報銷比例，引導(dǎo)患者到基層公立醫(yī)療機構(gòu)就診，促進(jìn)分級診療，合理配置醫(yī)療資源。

4.1.4 推進(jìn)藥品集中帶量采購 自2018 年12 月，國家組織“4+7”11個城市試點開展藥品集中帶量采購，已組織開展5 批藥品集中帶量采購，共成功采購218 種藥品，藥價平均降幅均超過50%[23]。集中帶量采購不僅減少藥品流通環(huán)節(jié)造成的藥價上漲，而且從源頭上降低了藥品出廠價格。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院第三批帶量采購的降壓藥纈沙坦膠囊的單價降幅達(dá)95.81%，2019 與2020 年4 至11 月的藥費節(jié)省率分別為16.17%，27.82%，大大降低了患者的藥費和醫(yī)保支付負(fù)擔(dān)[3]。因此，在藥品降價提質(zhì)的基礎(chǔ)上，以臨床需求為導(dǎo)向，使更多價格昂貴的新藥、救命藥，特別是中成藥、配方顆粒及高值醫(yī)用耗材納入集中帶量采購目錄，惠及更多患者。

4.2 對公立醫(yī)院的建議

4.2.1 加強運營信息化管理 公立醫(yī)院應(yīng)以信息化為支撐，優(yōu)化服務(wù)流程，加強預(yù)算、成本和績效等內(nèi)部精細(xì)化管理，降低成本，提高資源配置效率，為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，同時增加效益。浙江省臺州醫(yī)院利用信息全流程閉環(huán)管理，提高體現(xiàn)醫(yī)院診療特色的病種比例，成功構(gòu)建了基于按疾病診斷相關(guān)分組的醫(yī)院運營精細(xì)化管理，有效的降低了醫(yī)院成本，優(yōu)化了收入結(jié)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)流程，精準(zhǔn)配置醫(yī)療資源，減少人員和設(shè)備等的無效投入[24]。四川省某綜合型三級甲等醫(yī)院構(gòu)建了統(tǒng)計門診數(shù)據(jù)（包括統(tǒng)計門診工作量、收入、績效考核和科室費用）、住院數(shù)據(jù)（包括統(tǒng)計住院工作量和工作報表）和人員基礎(chǔ)信息維護的醫(yī)院運營信息化平臺，覆蓋醫(yī)院運營管理的多個方面，提高了醫(yī)院的運營效率和管理水平，節(jié)省了人力、物力成本，增加了醫(yī)院收益和患者滿意度[25-27]。

4.2.2 優(yōu)化績效考核方案 公立醫(yī)院需制訂嚴(yán)格的、具體的人員績效考核制度，要將藥品及醫(yī)用耗材患者均次費、醫(yī)療設(shè)備檢查費、化驗費及患者滿意度作為重要考核指標(biāo)，對異常的科室、醫(yī)生進(jìn)行公示、約談和處罰。同時要健全醫(yī)務(wù)人員薪酬激勵和醫(yī)療行為監(jiān)管制度，收入分配要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，同時加大對過度醫(yī)療行為的懲罰力度，以充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。

4.2.3 促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，推廣中醫(yī)藥特色服務(wù)項目 藥品零加成政策明確指出，取消西藥、中成藥藥品加成，但暫不取消中藥飲片。公立醫(yī)院特別是中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)鼓勵在治療呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管病、代謝性疾病和癌癥等有中醫(yī)特色的科室使用中藥飲片代替中成藥，可以部分補償醫(yī)院因藥品零加成帶來的虧損。2019 年《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》中明確規(guī)定，以中醫(yī)優(yōu)勢服務(wù)、特色服務(wù)為重點，加大政策支持力度，完善醫(yī)療服務(wù)價格形成機制。積極將適宜的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目和中藥按規(guī)定納入醫(yī)保范圍[28]。因此，在政策的支持下，公立醫(yī)院應(yīng)加強中醫(yī)藥特色?？平ㄔO(shè)，大力推廣伏貼、針灸、推拿、康復(fù)、骨傷和養(yǎng)生保健等中醫(yī)藥特色技術(shù)，滿足患者需求，減少或替代藥物治療，也是平衡醫(yī)院收支的重要舉措。

4.2.4 提高藥學(xué)服務(wù)水平，增設(shè)藥事服務(wù)費 藥品零加成政策實施后，公立醫(yī)院的藥學(xué)部門由盈利部門變?yōu)樘潛p部門，促進(jìn)醫(yī)院推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)由“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變。醫(yī)院要借助大數(shù)據(jù)、云計算和人工智能等現(xiàn)代信息技術(shù)，優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)流程，降低人力成本。同時，不斷提高藥師的專業(yè)技術(shù)水平，培養(yǎng)普通藥師、臨床藥師和科研藥師等人才梯隊，提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，將藥師的工作重點由保障藥品供應(yīng)轉(zhuǎn)移到藥物濃度監(jiān)測、藥物代謝基因檢測、藥學(xué)查房、藥學(xué)監(jiān)護、藥學(xué)門診、個體化用藥指導(dǎo)等體現(xiàn)藥師價值的藥學(xué)服務(wù)上[2]。目前醫(yī)改政策雖已提出設(shè)立藥師服務(wù)費，但藥事服務(wù)費的收費項目和標(biāo)準(zhǔn)尚未落實，應(yīng)盡快聯(lián)合政府部門落實藥事服務(wù)費，體現(xiàn)醫(yī)院藥學(xué)人員服務(wù)價值。

綜上，為了破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，解決患者“看病難”“看病貴”的問題，國家逐級推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實施效果逐漸顯現(xiàn)，同時造成公立醫(yī)院的收支失衡，這需要政府職能部門和公立醫(yī)院聯(lián)動，共同解決出現(xiàn)的新問題。政府應(yīng)落實和加大財政補償、合理提高體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格、支持醫(yī)保多元化付費方式、引導(dǎo)分級診療、推進(jìn)藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購等。公立醫(yī)院藥要落實各項醫(yī)改政策，加強精細(xì)化運營管理，提高運營效率，合理配置資源，降低成本；完善醫(yī)務(wù)人員薪酬激勵、以獎代罰的績效考核和處方監(jiān)管制度；大力開展針灸、推拿、康復(fù)和伏貼等中醫(yī)藥特色診療技術(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和技術(shù)水平，保障公立醫(yī)院的公益性和持續(xù)發(fā)展。