黃芳婷 黃海濤 黃文玲 向利珠 周 蘭

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院婦科，北京 100078

絕經(jīng)前后諸證是婦科常見(jiàn)病。相關(guān)研究表明，84%的婦女至少經(jīng)歷過(guò)1 種典型的絕經(jīng)前后諸證癥狀，另有約20%的婦女受其影響需要醫(yī)治[1]。西醫(yī)多采用激素替代療法來(lái)治療絕經(jīng)前后諸證，但長(zhǎng)期使用會(huì)增加患癌風(fēng)險(xiǎn)，如子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌等[2-4]。相反，中醫(yī)藥辨證治療本病靈活且安全性較高。越來(lái)越多的研究證實(shí)[5-7]，中醫(yī)藥可以從下丘腦-垂體-性腺軸、單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、免疫功能等多個(gè)機(jī)制調(diào)節(jié)絕經(jīng)前后諸證患者癥狀，中醫(yī)藥憑借著其不良反應(yīng)較小、多重機(jī)制、多種靶點(diǎn)等特點(diǎn)在治療絕經(jīng)前后諸證中發(fā)揮著優(yōu)勢(shì)。

金哲教授為北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院生殖中心主任，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，北京市第四批、北京中醫(yī)藥傳承“雙百工程”、豐臺(tái)區(qū)第二批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，京津冀金哲名老中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承推廣項(xiàng)目指導(dǎo)老師。金哲教授從事中醫(yī)婦科臨床多年，經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其在絕經(jīng)前后諸證患者診療過(guò)程中形成了自己獨(dú)特的組方用藥規(guī)律。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，收獲頗多?，F(xiàn)將金哲教授治療絕經(jīng)前后諸證組方用藥特點(diǎn)整理如下，并在此基礎(chǔ)上擷典型病例1 例，以饗同道。

1 病因病機(jī)

1.1 腎虧為本，病因繁多

金哲教授認(rèn)為，絕經(jīng)前后女性腎氣日益虧虛是自然生理過(guò)程，精血不足，陰陽(yáng)失調(diào)，臟腑功能紊亂，每個(gè)女性都會(huì)經(jīng)歷絕經(jīng)過(guò)渡期到絕經(jīng)期，但只有部分女性絕經(jīng)前后會(huì)出現(xiàn)相關(guān)癥狀，大部分人并未出現(xiàn)很明顯的全身癥狀。絕經(jīng)前后諸證本因在于腎虧，而究其具體原因，可謂復(fù)雜繁多。如患者先天腎精不足，發(fā)育不良，素體陰虛；或青春期腎-天癸-沖任-胞宮軸尚未建立成熟，而過(guò)早性生活，損及本不充盈之腎精，或青春期過(guò)度節(jié)食運(yùn)動(dòng)，損傷脾胃，脾胃無(wú)以生化后天水谷精微，腎精不能得以充養(yǎng)；或育齡期房勞過(guò)度，有多次墮胎史及手術(shù)史，傷及沖任而過(guò)早耗竭腎精；或月經(jīng)期、妊娠期及產(chǎn)后失于調(diào)護(hù)，損傷腎精，沖任氣血失調(diào)；婦女日常飲食不節(jié)、七情所傷等，均可導(dǎo)致腎精虧損，腎的陰陽(yáng)平衡失常，進(jìn)一步影響到心、肝、脾三臟功能失常，進(jìn)而發(fā)生一系列的病理變化和諸多證候。

1.2 氣機(jī)逆亂，氣血失調(diào)

肝主疏泄，女子以肝為先天。脾胃位于中焦，為升降出入的樞紐。金哲教授認(rèn)為，女子以血為先天，經(jīng)帶胎產(chǎn)乳五大生理特性無(wú)一不以血為用，無(wú)一不暗耗精血。這樣的生理特點(diǎn)導(dǎo)致女性精血易耗，圍絕經(jīng)期天癸已竭，沖任已衰，精血更傷。女子至更年期前后，精血虧損至極，再者腎虛水不能涵木，加之“婦人多憂思忿怒”的性格特點(diǎn)，肝血虧極，肝氣亦郁極也。傅青主云：“舒肝腎之氣，非通經(jīng)之藥也……肝腎之氣舒而精通。”金哲教授遵循傅老所主，在調(diào)暢肝腎之氣的基礎(chǔ)上，認(rèn)為脾胃的運(yùn)化有賴肝氣的疏泄，而脾胃虧虛，血少不能養(yǎng)肝亦不可升木，則加重肝郁，故絕經(jīng)前后諸證婦女應(yīng)注重調(diào)理氣機(jī)的治法。

1.3 精血虧耗，多虛多瘀

金哲教授認(rèn)為，絕經(jīng)前后諸證婦女由于腎陰、天癸等精微物質(zhì)的虧耗及經(jīng)帶胎產(chǎn)乳陰血的損耗，以虛損之象為多，且陰血虧虛多致瘀滯之征，常見(jiàn)面色晦暗，顴骨斑點(diǎn)，郁郁寡歡，舌象暗紅散在點(diǎn)刺，舌下迂曲脈絡(luò)，還如胸悶氣短、心慌憋悶等血脈阻滯的癥狀；或因瘀常損傷沖任迫血妄行，或因虛火灼傷沖任脈絡(luò)，或因瘀滯已久化熱，熱迫血行，常出現(xiàn)出血之癥。

1.4 虛火上炎，心神失養(yǎng)

絕經(jīng)前后陰血虧，陰不能制約陽(yáng)，導(dǎo)致陰虛陽(yáng)亢，故出現(xiàn)虛火內(nèi)生之征。腎中虛火上炎，心腎不交，擾亂心神則出現(xiàn)心悸失眠、煩躁易怒之癥。若陰血不及時(shí)補(bǔ)充，虛火反之煎灼陰液，致陰虛陽(yáng)亢，癥狀加重。

2 治療及用藥特點(diǎn)

2.1 滋后天以養(yǎng)先天

金哲教授認(rèn)為，患有絕經(jīng)前后諸證的多種病因是辨證論治的關(guān)鍵所在。對(duì)于不同患者出現(xiàn)的絕經(jīng)前后諸癥應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)既往史，尤其是月經(jīng)史、生育史及手術(shù)史。其腎虛根本不可逆轉(zhuǎn)，只可延緩，若僅以補(bǔ)腎之法相抗衡，實(shí)為難矣。金哲教授認(rèn)為，腎精來(lái)源先天生殖之精及后天水谷化生之精，先天之腎既已日漸虛損，補(bǔ)益后天之脾尚可彌補(bǔ)先天，應(yīng)從少陰及太陰論治。

金哲教授在治療PMS 時(shí)，喜以炒白術(shù)為君，其用藥頻次最多，取其健脾生化氣血、除熱止汗、緩解潮熱汗出的特性，同時(shí)未病先防，預(yù)防腎水不足，反侮脾土?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，炒白術(shù)含有揮發(fā)油、內(nèi)脂類化合物及白術(shù)三醇等多種成分[8]，能改善胃腸激素和神經(jīng)遞質(zhì)等指標(biāo)[9-10]，從而可以減輕絕經(jīng)前后諸證患者潮熱癥狀。相關(guān)研究表明[11-12]，白術(shù)內(nèi)酯Ⅲ對(duì)于神經(jīng)細(xì)胞凋亡具有抑制作用，進(jìn)而具有一定神經(jīng)保護(hù)作用，對(duì)于絕經(jīng)前后情緒不良婦女具有緩解作用。金哲教授最常將炒白術(shù)與菟絲子合用，菟絲子炮制不同，藥效不一，鹽制品能平補(bǔ)陰陽(yáng)，酒制品則偏于溫補(bǔ)脾腎[13]，絕經(jīng)前后諸證患者前期，金哲教授常用鹽制品，其味甘性平，可以平補(bǔ)陰陽(yáng)，當(dāng)患者后期陰損及陽(yáng)出現(xiàn)腎陽(yáng)虧虛的表現(xiàn)時(shí)，則選用酒制品。菟絲子藥理成分中的黃酮類物質(zhì)具有雌激素樣作用，對(duì)生殖系統(tǒng)有顯著作用[14]，這也證實(shí)了菟絲子具有補(bǔ)益肝腎的功用，能夠提高卵巢雌激素，進(jìn)而延緩圍絕經(jīng)期婦女的癥狀[15-16]。并且研究表明，菟絲子可以通過(guò)調(diào)整骨形成和骨吸收的關(guān)系，因此能夠防治卵巢功能衰退造成的骨質(zhì)疏松[17]。絕經(jīng)前后婦女由于腎精虧耗，精血無(wú)以養(yǎng)容，兩顴多出現(xiàn)黃褐斑，金哲教授常在方中伍以菟絲子，菟絲子對(duì)黑色素代謝有關(guān)的研究出現(xiàn)較早[18-20]，相關(guān)研究證實(shí)了菟絲子中的水提物對(duì)黑素瘤細(xì)胞色素生成具有抑制作用[21]。金哲教授認(rèn)為，將其與炒白術(shù)合用可以兼顧肝脾腎三臟，平補(bǔ)肝腎的同時(shí)益氣健脾，斂陰止汗，緩解更年期烘熱汗出癥狀。金哲教授認(rèn)為，絕經(jīng)前后婦女陰液多虧，常有如陰道干澀、皮膚脫屑、感覺(jué)異常等癥狀，常善用益氣健脾養(yǎng)陰藥，如炒白術(shù)、茯苓、黃芪、玉竹、太子參等，“壯火食氣，少火生氣”，諸藥補(bǔ)氣而不化熱，具有清補(bǔ)養(yǎng)陰之功。

金哲教授認(rèn)為，女子以肝為先天，腎氣已虧，沖任衰少，天癸將竭，水不涵木，故肝腎均不足。菟絲子-枸杞子藥對(duì)是五子衍宗丸、左歸丸及歸腎丸的核心藥對(duì)，菟絲子性溫，可補(bǔ)腎中陰陽(yáng)，枸杞子性平，為平補(bǔ)肝腎之陰的佳品，金哲教授取其二者滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益精血之功，常常將二者與女貞子、桑寄生相配伍，女貞子及桑寄生性平且兼有苦味，四者無(wú)熟地、龜板等滋膩太過(guò)之弊端，而具有清補(bǔ)肝腎之用，藥性平和，持久有效?，F(xiàn)代研究表明，菟絲子-枸杞子藥對(duì)從多個(gè)復(fù)雜的活性成分、作用靶點(diǎn)及生物通路的角度來(lái)改善卵巢功能[22]，二者配伍可以治療卵巢早衰、更年期綜合征、不孕不育等疾病[23-24]。研究報(bào)道，五子衍宗丸因其具有類性激素類作用，可以提高患者雌激素水平，進(jìn)而可以調(diào)節(jié)女性更年期癥狀[25]?，F(xiàn)代藥理學(xué)也證實(shí)了菟絲子配伍枸杞子可明顯促進(jìn)金絲桃苷的吸收及在腎臟、肝臟等組織中的分布，從而充分發(fā)揮補(bǔ)益肝腎的功效[26-27]。

2.2 調(diào)氣機(jī)以運(yùn)后天

更年期婦女陰虛血少，肝失所養(yǎng)，亢逆之肝氣乘脾，則脾氣虛損，內(nèi)濕漸生，故金哲教授認(rèn)為PMS 婦女痰濕多重，多可見(jiàn)體胖、眼瞼浮腫、舌根苔白膩之癥。痰濕內(nèi)生則脾胃不能正常運(yùn)化陰液，多見(jiàn)陰道干澀、性交痛、周身皮膚癢感，舌干有裂紋等，用藥方面金哲教授多用益氣健脾養(yǎng)陰藥如炒白術(shù)、茯苓、黃芪、玉竹、太子參等藥物，大隊(duì)藥物具有清補(bǔ)之性，滋補(bǔ)而不助濕。此外，還常用包含理氣化濕藥的核心組合，如旋覆花-茵陳-枳殼，三藥均性沉降，茵陳主入脾胃，性寒利濕，配伍旋覆花及枳殼，理氣寬中，行氣清熱化濕，治療絕經(jīng)前后胸脅及心下脹滿不舒而夾有濕熱；再如理氣化濕核心藥物組合，車前子-佩蘭-枳殼，車前子滲利消腫，佩蘭芳香宣散，枳殼寬中下氣，常用于濕邪阻滯中焦，心下痞悶不舒者；木香-冬瓜皮-大腹皮常用于圍絕經(jīng)期婦女周身浮腫者，理氣利濕，使?jié)裥坝谐雎?。金哲教授認(rèn)為，暢通氣機(jī)利于運(yùn)化中焦之脾胃，濕邪祛除則脾氣自理，脾旺則肝腎得充、陰血得滋。

2.3 理陰血貫穿始終

金哲教授以健脾益肝腎、滋補(bǔ)陰血為本，并牢守氣血間的關(guān)系。絕經(jīng)前后婦女腎精虧耗，精血不足，沖任氣血多虛多瘀，故金哲教授方中常用益氣活血藥對(duì)，如炒白術(shù)-當(dāng)歸、炒白術(shù)-三七，補(bǔ)益氣血兼具活血化瘀，再如桑寄生-覆盆子-丹參以補(bǔ)益肝腎兼活血；而絕經(jīng)前后婦女處于“陽(yáng)常有余，陰常不足”的狀態(tài)，滋補(bǔ)之品大多性溫燥滋膩，而可能進(jìn)一步加劇陰虧，如出現(xiàn)口渴咽干、便干等干燥癥，故金哲教授常用性寒活血之品配伍，如郁金-炒白術(shù)、丹參-炒白術(shù)，使補(bǔ)不傷陰，補(bǔ)中有散，補(bǔ)而不滯，氣血生化有常。對(duì)于絕經(jīng)前后腎虛肝郁，瘀久化火，損傷沖任，迫血妄行，月經(jīng)淋漓不盡者，常用藥物組合為白芍-墨旱蓮-生麥芽-月季花，白芍柔肝斂陰，生麥芽、月季花疏肝理氣，而麥芽兼補(bǔ)運(yùn)脾胃，墨旱蓮涼血止血，四者一斂、一散、一補(bǔ)、一涼，使陰血循行有常。針對(duì)陰虛血熱、出血量多、色暗有血塊者，常在止血藥中配伍清熱活血之金銀花-三七、郁金-三七等，三七性溫，而金銀花及郁金偏涼，溫涼配伍得當(dāng)，使瘀血及虛熱得以消散的同時(shí)，溫不傷陰，涼不斂邪。

2.4 清虛熱以安神止汗

對(duì)于烘熱汗出明顯者，金哲教授常選用清熱又不傷陰之金銀花，認(rèn)為其甘寒清透虛熱而不傷胃，并能補(bǔ)虛養(yǎng)血，正如諸多古籍記載了金銀花“補(bǔ)”之用，如《本草新編》：“金銀花補(bǔ)之性實(shí)多于攻……能補(bǔ)氣，更善補(bǔ)陰。但少用則補(bǔ)多于攻，多用則攻勝于補(bǔ)?！苯鹫芙淌诔Ｓ媒疸y花配伍的核心組合中的補(bǔ)益肝腎兼清熱藥，如金銀花-菟絲子-紫河車，菟絲子、紫河車補(bǔ)益肝腎，金銀花芳香輕清疏散，使補(bǔ)而不滯，補(bǔ)中有清。絕經(jīng)前后婦女腎水不足，不能上濟(jì)于心，心火亢勝，熱擾心神，神明不安，多有情志異常癥狀，最多見(jiàn)煩躁、失眠多夢(mèng)、悲傷欲哭、夜寐多汗等癥狀，金哲教授在清熱補(bǔ)陰的同時(shí)常加用浮小麥養(yǎng)心安神，五味子斂陰止汗，酸棗仁養(yǎng)心補(bǔ)肝斂陰，遠(yuǎn)志強(qiáng)心安神定志，夜交藤養(yǎng)血安神、交通心腎。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，48歲。2020 年5 月19 日就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院婦科。主訴：停經(jīng)9個(gè)月余伴烘熱汗出。自訴月經(jīng)停閉后出現(xiàn)烘熱汗出，夜間盜汗，頭頸部尤甚，記憶力下降，入睡困難，夜臥易醒，眠淺，納差，飯后腹脹，乏力困倦，大便一日一行，質(zhì)溏。舌暗紅，苔白膩，脈細(xì)滑。中醫(yī)辨證屬肝腎不足、脾虛濕盛證。治以補(bǔ)益肝腎、健脾祛濕。處方：炒白術(shù)20 g、菟絲子15 g、枸杞子15 g、女貞子12 g、玉竹10 g、百合10 g、金銀花12 g、三七6 g、綠萼梅10 g、丹參10 g、遠(yuǎn)志10 g、雞內(nèi)金9 g、神曲10 g、酒當(dāng)歸10 g、白芍15 g、浮小麥30 g、月季花10 g、生龍骨20 g、生牡蠣20 g、龜板15 g。14 劑，日一劑，水煎，早晚分服。

2020 年6 月8 日二診：病史同前，服藥后烘熱汗出較前減少，盜汗減輕，記憶力下降、入睡困難及乏力均好轉(zhuǎn)，納差，飯后腹脹明顯減輕，大便一日一行。舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)滑。相關(guān)檢查：2020 年5 月21 日性激素6 項(xiàng)：促卵泡素71.6 IU/L，促黃體素38.5 IU/L，雌二醇7.29 pmol/L。6 月8 日陰道彩超：子宮大小正常，子宮內(nèi)膜厚約0.5 cm，雙側(cè)卵巢偏實(shí)性。處方：前方去雞內(nèi)金、神曲，加丹皮10 g、合歡花9 g、紅景天20 g。14 劑，日一劑，水煎，早晚分服。中醫(yī)守方繼服14 劑。服藥2個(gè)月后，烘熱汗出癥狀改善，夜寐無(wú)盜汗出，眠可，食欲增加，大便質(zhì)可成形。

按語(yǔ)：患者已停經(jīng)9個(gè)月，烘熱汗出嚴(yán)重，天癸將竭，地道不通，肝腎虧虛，陰虛火旺；腦髓失養(yǎng)，則記憶力下降；陰虛火旺，擾亂心神，陽(yáng)不入陰，則入睡困難，夜臥易醒，眠淺；納差，飯后腹脹，乏力困倦，大便質(zhì)溏，均為脾虛濕勝之象。苔白膩、脈細(xì)滑為肝腎陰虛、脾虛濕盛之征，舌暗紅為瘀阻之癥。方中以白術(shù)-菟絲子為藥對(duì)，共為君藥，脾腎雙補(bǔ)；臣以枸杞子、女貞子兼補(bǔ)肝腎，并以玉竹、百合滋心陰，清虛火，金銀花清熱補(bǔ)虛，酒當(dāng)歸、丹參、月季花、三七活血化瘀，遠(yuǎn)志、浮小麥、綠萼梅疏肝安神，白芍、生龍骨、生牡蠣、龜板收斂止汗；佐以雞內(nèi)金、神曲健脾化濕。全方補(bǔ)中有散，散中有收，靜中有動(dòng)，共奏補(bǔ)益肝脾腎三臟清熱活血、理氣安神、收斂止汗之功。二診脾虛濕勝之征好轉(zhuǎn)，故去雞內(nèi)金、神曲，舌暗瘀象仍重，增丹皮、紅景天加強(qiáng)活血之用，合歡花加強(qiáng)安神之功。

4 小結(jié)

金哲教授治療絕經(jīng)前后諸證經(jīng)驗(yàn)豐富，認(rèn)為絕經(jīng)前后諸證的主要病機(jī)特點(diǎn)為腎虧為本，病因繁多；氣機(jī)逆亂，氣血失調(diào)；精血虧耗，多虛多瘀；虛火上炎，心神失養(yǎng)。治療以益脾胃、補(bǔ)肝腎、調(diào)氣血、散瘀滯、清虛熱、安神志為法，并根據(jù)兼癥加減用藥。金哲教授尤其注重滋后天在治療絕經(jīng)前后諸證中的地位，同時(shí)關(guān)注氣與血的關(guān)系。處方中常用補(bǔ)益脾胃的藥物為炒白術(shù)，取其健脾生化氣血、除熱止汗、緩解潮熱汗出的癥狀。常用的補(bǔ)益肝腎藥物組合為菟絲子-枸杞子，并以其為基礎(chǔ)靈活運(yùn)用。常用的理氣化濕藥的核心組合，如旋覆花-茵陳-枳殼、車前子-佩蘭-枳殼及木香-冬瓜皮-大腹皮。金哲教授以健脾益肝腎、滋補(bǔ)陰血為本，并牢守氣血間的關(guān)系，常用性寒活血之品配伍補(bǔ)益之品，如郁金-炒白術(shù)、丹參-炒白術(shù)，使補(bǔ)不傷陰，補(bǔ)中有散，補(bǔ)而不滯，氣血生化有常。金哲教授常選用金銀花清熱補(bǔ)虛，并配伍其他養(yǎng)心安神、斂陰止汗藥，補(bǔ)而不滯，補(bǔ)中有清，常用金銀花配伍的核心組合為金銀花-菟絲子-紫河車。