解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心肝膽胰外科醫(yī)學部 李昶田，唐文博，高元興，尹注增，趙之明

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心超聲診斷科 安力春

胰腺手術一直是腹部外科最具挑戰(zhàn)性的手術之一，這是因為胰腺深藏于腹腔臟器后方，位置隱匿，且毗鄰的血管與器官眾多，而胰腺手術常需對其周圍的系膜進行大范圍的解剖游離，容易造成副損傷；此外，胰管作為胰腺外分泌部的導管，是胰液的主要流出通道，而胰液具有強腐蝕性，因此胰瘺作為胰腺手術后最常見的并發(fā)癥還可能增加其他嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風險，甚至導致死亡[1-2]。綜合以上多種因素，與其他外科相比，胰腺外科起步較晚且發(fā)展較慢。目前，對于胰腺頭部與體尾部的惡性腫瘤，公認的標準術式是規(guī)范化的胰十二指腸切除術與胰體尾切除術；而對于胰腺頭部、體尾部的良性腫瘤，由于傳統(tǒng)觀念認為主胰管損傷后無法進行修復與重建，且胰腺難以進行端-端對攏縫合，因此，常用術式依然為胰十二指腸切除術、胰腺中段切除術、胰體尾切除術[3]。這類手術對于胰腺良性腫瘤而言，不僅會醫(yī)源性損傷過多的正常胰腺組織，還需行胰腺-消化道吻合完成腫瘤切除，破壞了胰液正常的生理性流出道，明顯增加了術后并發(fā)癥的發(fā)生風險[4]。

基于以上背景與前期臨床探索，筆者所在團隊提出了胰管修復外科的概念及應用范圍，旨在減少手術創(chuàng)傷、維持正常消化道解剖的情況下恢復患者主胰管的連續(xù)性與生理功能，避免不必要的擴大臟器切除及消化道重建[5]。胰管修復外科的手術方式主要包括：主胰管修復術、胰腺端-端吻合術、分支型胰管導管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)局部切除術等。而在這一系列術式的成功實施過程中，術中超聲(intra-operative ultrasound，IOUS)起到了至關重要的作用。IOUS作為目前唯一能在外科手術中進行實時斷面顯象的技術，能為術者提供清晰的解剖信息[6-8]。在胰腺修復外科手術中，IOUS也發(fā)揮著不可替代的作用：(1)可協(xié)助胰腺腫物定位、確定切除邊界；(2)能清晰顯示腫物的細節(jié)特征及周圍組織、血管的受累情況，進一步明確腫物性質(zhì)；(3)可實時尋找胰管，判斷胰腺腫物與胰管的關系；(4)胰腺腫物完整切除后可進一步判斷胰管的連續(xù)性，并確定胰管支架的放置位置。筆者所在團隊臨床實踐發(fā)現(xiàn)，IOUS的應用進一步拓展了胰管修復外科手術的適用范圍，不僅縮短了手術時間，而且提高了手術安全性。本文現(xiàn)就IOUS在胰管修復外科的具體應用進行示例分析，旨在推動其在胰腺微創(chuàng)手術中的應用，更好地為胰腺良性疾病新術式的臨床探索提供影像學支持及技術保證。

儀器及胰腺IOUS操作流程：(1)儀器與設備：IOUS采用BKPro Focus 2202彩色多普勒超聲儀，探頭為BK8666-RF腹腔鏡術中超聲探頭。(2)操作流程：機器人/腹腔鏡胰腺手術中，打開胃結(jié)腸韌帶后顯露胰腺各段，將術中超聲探頭自Trocar孔伸入腹腔，在腹腔鏡直視下將超聲探頭直接置于胰腺表面進行掃查，注意不能用力壓迫,以免造成胰腺變形。(3)IOUS掃查步驟：①自胰頭側(cè)至胰尾側(cè)進行橫切面(即胰腺短軸)、多角度掃查，仔細觀察胰腺實質(zhì)情況；②明確腫物位置、大小、數(shù)量、回聲特征、血供情況，進一步明確腫物性質(zhì)及有無術前影像學檢查遺漏的隱匿病灶；③結(jié)合彩色多普勒超聲明確主胰管、分支胰管的走行與直徑；④觀察膽總管走行及膽胰匯合部的情況；⑤判斷腫物與膽胰管、血管、周圍組織的關系，根據(jù)IOUS掃查結(jié)果設計預切線、制定手術方案(與膽管距離小于5 mm不能行局部切除；切除后創(chuàng)面≥3 cm不能行胰腺對攏縫合，切除長度≥5 cm不能行胰管架橋修復)；⑥切除后判斷胰管連續(xù)性；⑦對于主胰管損傷或缺損的情況，協(xié)助尋找胰管斷端放置胰管支撐管，并判斷支撐管放置位置是否到位。

例1女，39歲，術前MRI提示胰頭鉤突區(qū)見直徑0.8 cm有一定血供的結(jié)節(jié)伴擴散受限，考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可能性大(圖1)；擬行機器人胰腺鉤突腫瘤局部切除術。打開胃結(jié)腸韌帶后，游離顯露胰頭與橫結(jié)腸系膜，解剖出Henle干及腸系膜上靜脈，沿腸系膜上靜脈充分顯露胰頭及鉤突后，進行IOUS掃查定位腫瘤(圖2)；該腫瘤呈低回聲、邊界清楚、彩色多普勒血流顯像示其內(nèi)可見血流信號，IOUS初步診斷為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；再次行IOUS掃查，明確胰管走行，判斷該腫瘤與主胰管之間的距離>5 mm(圖3)；遂完整切除胰腺腫物，避免門靜脈、胰管損傷，術中無明顯出血(圖4)；切除后再次行IOUS掃查，確認主胰管的連續(xù)性(圖5)；術中冰凍考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，創(chuàng)面進行對攏縫合。術后病理證實為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤?；颊哂谛g后5 d出院。

圖4 腫物局部切除后的手術創(chuàng)面情況 圖5 胰腺腫瘤局部切除后再次行IOUS掃查確認主胰管連續(xù)性 圖6 術前MRI提示胰頭鉤突部囊性腫物，可疑分支型IPMN(箭頭為鉤突部囊性腫物)

例2男，65歲，術前MRI提示胰頭鉤突處2.0 cm×1.6 cm囊性腫物，似與胰管相通，可疑分支胰管型IPMN(圖6)。擬行機器人胰腺鉤突分支胰管型IPMN局部切除術。打開胃結(jié)腸韌帶后，游離顯露胰頭及十二指腸，解剖出Henle干及腸系膜上靜脈，結(jié)扎離斷胃網(wǎng)膜右靜脈、副右結(jié)腸靜脈，繼而游離十二指腸及胰頭后方；進行IOUS掃查定位腫瘤，該腫物呈極低回聲-無回聲，內(nèi)可見分隔，主胰管稍擴張(圖7)；再次行IOUS確定連接囊性腫物與主胰管之間的分支胰管，明確診斷為分支型IPMN(圖8)；術中分離并用Hem-o-lok夾閉分支胰管，剪刀剪開分支胰管根部，完成分支型IPMN的完整局部切除(圖9)；再次行IOUS確認主胰管連續(xù)性，胰腺創(chuàng)面對攏縫合(圖10)。術后病理證實為IPMN。患者于術后6 d出院。

圖7 IOUS顯示囊性腫物及其旁的主胰管(超聲圖像顯示胰夾閉分支胰管腺短軸切面) 圖8 IOUS顯示連接囊性腫物及主胰管之間的分支胰管 圖9 術中分離并用Hem-o-lok(箭頭處為分支胰管)

圖10 行分支胰管型IPMN的局部切除后再次行IOUS掃查確認主胰管的連續(xù)性 圖11 術前MRI提示胰腺體部多血供結(jié)節(jié)(箭頭為胰腺體部結(jié)節(jié)) 圖12 術前PET-CT提示胰腺體部68Ga-DOTATATE強陽性病變(箭頭為胰腺體部結(jié)節(jié))

例3男，54歲，術前MRI提示胰腺體部1.5 cm×1.2 cm多血供結(jié)節(jié)(圖11)；PET-CT提示胰腺體部68Ga-DOTATATE強陽性病變，考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(圖12)。擬行機器人胰體腫瘤局部切除術、備主胰管架橋修復術。打開胃結(jié)腸韌帶，向左側(cè)顯露至胰腺體尾部，向右側(cè)游離解剖顯露胰頸下緣腸系膜上靜脈，進行IOUS掃查定位腫瘤，見該腫物位于胰體部，呈均勻低回聲，彩色多普勒血流顯像示其內(nèi)可見血流信號，且腫瘤與主胰管關系密切(圖13)。IOUS對腫瘤進行完整掃查，確認腫瘤的左右邊界，評估腫瘤切除后主胰管缺損≤3 cm，遂決定行胰體腫瘤局部切除術+主胰管架橋修復術；完成切除后由主胰管破損處置入胰管支撐管(圖14)；再次行IOUS確認胰管支撐管位置(圖15)；縫合固定遠端胰管斷端與胰管支撐管，近端不固定，間斷縫合對攏胰腺創(chuàng)面，避開主胰管走行，包埋主胰管。術后病理證實為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤?；颊哂谛g后6 d出院。

圖13 IOUS顯示胰腺腫瘤與主胰管關系密切(超聲圖像顯示胰腺短軸切面) 圖14 腫瘤完整切除后從主胰管破損處置入胰管支撐管并固定 圖15 置入胰管支撐管后再次行IOUS確認支撐管位置(超聲圖像顯示胰腺短軸切面)

例4女，25歲，術前MRI提示胰腺體部2.9 cm×2.3 cm少血供結(jié)節(jié)伴彌散受限，考慮實性假乳頭狀瘤可能性大(圖16)。擬行機器人胰體腫瘤局部切除術備主胰管架橋修復術+胰腺端端對吻重建術。打開胃結(jié)腸韌帶后，向左側(cè)顯露至胰腺尾部，向右側(cè)游離解剖顯露胰頸下緣腸系膜上靜脈，游離胰頸部與橫結(jié)腸系膜，解剖Helen干并游離胃網(wǎng)膜右靜脈，見腫瘤位于胰腺體部，部分凸出胰腺表面；進行IOUS掃查定位該腫物，該腫物呈不均勻偏低回聲，彩色多普勒血流顯像示其內(nèi)可見血流信號，且腫瘤與主胰管關系密切(圖17)；IOUS對腫瘤進行完整掃查，確認腫瘤的左右邊界，評估腫瘤切除后主胰管缺損≤5 cm，遂決定行胰腺中段切除+主胰管架橋修復+胰腺端端對吻重建術。完成切除后，IOUS協(xié)助尋找兩側(cè)主胰管斷端，自主胰管斷端處置入胰管支撐管(圖18)；再次行IOUS確認胰管支撐管位置后(圖19、圖20)；縫合固定遠端胰管斷端與胰管支撐管，近端不固定，胰腺兩端斷面上下緣垂直八字縫合，中間U形縫合，待兩側(cè)胰腺斷面處理完畢后，連續(xù)縫合進行胰腺端端吻合(圖21)。術后病理證實為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤?；颊哂谛g后6 d出院。

圖1 術前MRI提示胰頭鉤突部腫物，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可能性大(箭頭處為胰頭鉤突部腫物) 圖2 IOUS對胰頭鉤突部進行掃查 圖3 IOUS掃查實時顯示胰腺腫瘤與主胰管的關系(超聲圖像顯示胰腺短軸切面)

圖16 術前MRI提示胰腺體部異常信號腫物(箭頭處為胰腺體部腫物) 圖17 IOUS掃查提示胰腺腫物與胰管關系密切(超聲圖像顯示胰腺短軸切面) 圖18 胰腺中段切除后置入胰管支撐管對主胰管進行架橋修復

圖19 置入胰管支撐管后再次行IOUS確認支撐管位置(超聲圖像顯示胰腺短軸切面) 圖20 IOUS確認胰管支撐管通過十二指腸乳頭處進入十二指腸(胰管支持管呈“等號”樣高回聲) 圖21 術中對兩側(cè)胰腺斷端進行對端吻合

討 論 近年隨著技術及器械的不斷進步，胰腺外科已進入微創(chuàng)化時代，達芬奇機器人手術作為微創(chuàng)手術最先進的代表，具有高清放大的手術視野、靈活穩(wěn)定的“仿生化”機械手臂等多種特點，在胰腺微創(chuàng)外科中的作用優(yōu)勢明顯[9-10]。也正是利用了機器人的精準操作優(yōu)勢，可對胰腺組織甚至分支胰管區(qū)的胰管進行準確切除，并對細小的胰管進行修補或支撐管架橋修復、對胰腺斷端進行精密縫合[11]?；谖覀兦捌诘呐R床探索，初步證實了胰管損傷修復手術的安全性與有效性，因此，筆者所在團隊提出了胰管修復外科理念，主要包括三種術式：主胰管修復術、胰腺端-端吻合術、分支型胰管IPMN局部切除術。這一系列術式可有效避免大范圍的胰腺與消化道切除重建，更符合正常的胰腺解剖及生理，實現(xiàn)了真正精準、微創(chuàng)的胰腺手術。

在胰管修復外科這一系列術式的實施過程中，IOUS作為目前唯一能在外科手術中進行實時斷面顯像的影像學技術，起到了重要的保駕護航的作用。在機器人/腹腔鏡手術中，IOUS是通過腹壁Trocar孔將超聲探頭伸入腹腔，并直接置于目標臟器表面進行實時掃查成像。其掃查過程不僅可避免經(jīng)腹壁探查時胃腸與肺部氣體的干擾，還可消除腹壁、肋骨對超聲成像質(zhì)量的影響，能為術者提供術前影像學檢查無法替代的實時、清晰的解剖信息[12-13]。因此，掌握胰腺微創(chuàng)手術中IOUS的實時掃查方法及各腹腔臟器、鄰近解剖結(jié)構(gòu)所對應的超聲表現(xiàn)特點，可對手術的順利實施提供很大幫助。

胰管修復外科的核心理念是以對胰管的保護與修復為基礎的，胰瘺是胰腺外科手術后最常見的并發(fā)癥之一，可導致感染、出血甚至患者死亡[14-15]。而與術前其他影像學檢查手段相比，IOUS在對胰管的術中實時顯示方面具有不可替代的優(yōu)勢。由于腹壁Trocar孔對術中探頭超聲手柄的限制，IOUS對胰腺的實時超聲顯像多為橫斷面的掃查，筆者所在團隊也在前期的臨床實踐中摸索出了一套基于胰腺短軸切面成像的IOUS掃查方法。該掃查方法按照一定的順序?qū)σ认僮砸阮^側(cè)至胰尾側(cè)進行橫切面、多角度的掃查，不僅可精準定位原本術中定位困難的微小腫瘤(如胰島素瘤，腫瘤直徑往往≤2 cm)，還可以發(fā)現(xiàn)≤1 cm的術前影像學檢查遺漏的隱匿腫瘤。更重要的是，IOUS對胰腺短軸切面的實時掃查，可清晰顯示主胰管甚至分支胰管的走行，獲取腫瘤與膽胰管之間的毗鄰關系，有助于預判不同的術式對胰管可能造成的損傷，從而選擇最合適的手術方式。正如本文中的病例二，在IOUS的實時引導下找到了連接囊性腫物與主胰管的分支胰管，從而完成了胰頭鉤突部IPMN的局部切除，避免了傳統(tǒng)胰十二指腸切除術的大范圍切除及消化道重建，且手術時間、術后住院時間明顯縮短，術中出血量減少。此外，IOUS還可協(xié)助判斷腫瘤兩側(cè)的切緣，預估胰管的缺損范圍及周圍胰腺組織的殘留情況，術前指導手術方案的制定。在腫物完整切除后，IOUS還可協(xié)助判斷主胰管的連續(xù)性，降低了術后胰瘺的發(fā)生率；若主胰管有破損，在將胰管支撐管置入主胰管進行架橋修復后，IOUS還可判斷支撐管的位置是否到位、頭端是否經(jīng)過十二指腸乳頭后再進行胰管包埋或斷端對攏縫合，有助于最大限度地恢復胰管的生理解剖功能。

綜上所述，在IOUS的實時引導幫助下，胰管修復外科的系列術式不僅能通過創(chuàng)傷較小的局部切除或節(jié)段性切除對胰腺各段病灶甚至胰頭鉤突部的病灶進行完整切除；還可對主胰管進行整形修復、對分支胰管進行精準切除；并進一步對胰腺斷端進行端端吻合，從而最大限度地保留正常胰腺組織、保證胰管正常的外分泌功能、避免消化道的醫(yī)源性改道，有望徹底改變胰腺良性、低度惡性腫瘤的外科治療方法。并且IOUS在胰管修復外科相關手術中的應用耗時較短，并不會明顯延長手術時間，因此推薦其常規(guī)應用于胰管修復外科的系列術式中，為手術安全、順利地實施提供有利保障。