李新華?平啟艷

摘? 要：目的? 分析血液透析患者深靜脈置管感染原因及護(hù)理對策。方法? 選取2019年1月～2020年12月山東省棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院收治的175例深靜脈置管血液透析患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)入選患者置管期間有無發(fā)生置管感染分為觀察組（有置管感染，共計(jì)26例）與對照組（無置管感染，共計(jì)149例）。通過單因素分析法和多因素分析法探究血液透析患者深靜脈置管感染的相關(guān)因素，并提出相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)對策。結(jié)果? 單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、置管時(shí)間、置管部位、合并慢性病以及營養(yǎng)不良等因素組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;多因素線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、置管時(shí)間>30 d、合并慢性病以及營養(yǎng)不良是血液透析患者深靜脈置管感染的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論? 年齡≥60歲、置管時(shí)間>30 d，合并慢性病以及營養(yǎng)不良是血液透析患者深靜脈置管感染的高危因素，針對合并高危因素的患者需要加強(qiáng)臨床護(hù)理管理干預(yù)，從而降低血透患者的置管感染率。

關(guān)鍵詞：血液透析;深靜脈置管;置管感染

中圖分類號(hào)：R459.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-8011（2022）-12-0-03

血液透析治療時(shí)間較長，因此治療期間有一定概率會(huì)發(fā)生并發(fā)癥。為保障臨床治療效果，臨床多在治療期間提供一定護(hù)理措施，輔助臨床有效治療，減少治療期間的不良現(xiàn)象，提升治療安全性。血液透析患者以腎功能衰竭患者為主，腎功能衰竭屬于各種腎臟疾病的終末期，血液透析是終末期腎病患者的重要治療方法，穩(wěn)定的血管通路是維持性血液透析有效實(shí)施的重要前提，但是很多患者由于各種因素的影響，無法進(jìn)行血管造瘺，因此通常采用深靜脈置管的方式作為血液透析通路[1]。但是深靜脈置管容易出現(xiàn)感染、脫落以及阻塞等問題，對患者的生命健康安全造成了一定的影響，尤其是置管感染問題，會(huì)加重患者的病情，增加患者的身心負(fù)擔(dān)，甚至誘發(fā)膿毒血癥，因此這一問題也成為臨床研究的重要內(nèi)容。為了進(jìn)一步分析血液透析患者深靜脈置管感染原因并提出相應(yīng)的護(hù)理策略，本研究選取2019年1月～2020年12月山東省棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院收治的175例深靜脈置管血液透析患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2019年1月～2020年12月山東省棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院收治的175例深靜脈置管血液透析患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)入選患者置管期間有無發(fā)生置管感染分為觀察組（有置管感染，共計(jì)26例）與對照組（無置管感染，共計(jì)149例）。其中男93例，女82例;年齡20～79歲，平均年齡（47.32±5.34）歲。本研究經(jīng)山東省棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊吆图覍倬鶎Ρ狙芯恐椴⒑炇鹜鈺?/p>

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①需要采用維持性血液透析治療且無法造瘺的患者，符合《中國血液透析用血管通路專家共識(shí)（2014版）》中的適用證[2];②患者的血液透析計(jì)劃大于3個(gè)月，且可耐受血液透析;③患者血液透析期間神志清醒、意識(shí)清晰;④患者可和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常語言溝通交流。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重凝血功能障礙、過往置管感染、急性和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎以及無法配合本次隨訪調(diào)查的患者;②預(yù)計(jì)生存時(shí)間小于6個(gè)月;③合并惡性腫瘤，需進(jìn)行手術(shù)、放療或化療;④患者存在癡呆、精神分裂等精神障礙。

1.3? 方法

采集入選患者的一般資料與臨床資料，包括年齡、性別、置管時(shí)間、置管部位（股靜脈、頸靜脈、鎖骨靜脈）、有無慢性病、血紅蛋白以及血清白蛋白水平、有無營養(yǎng)不良等，并提出相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)對策。置管感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]。慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

臨床護(hù)理具體對策為：①完善護(hù)理規(guī)范：在置管與治療期間需要制訂相應(yīng)的操作規(guī)范，且不斷提高護(hù)理人員的穿刺水平，提高一次性穿刺成功率，堅(jiān)持無菌原則，從根源上減少病原菌進(jìn)入管路的途徑。對于置管時(shí)間較長的患者，需要加強(qiáng)導(dǎo)管固定，固定需要順著置管方向，并叮囑患者注意保護(hù)導(dǎo)管，避免牽拉導(dǎo)管;睡覺時(shí)采取平臥位或健側(cè)臥位，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、脫落。為了避免打噴嚏、咳嗽引起導(dǎo)管滑脫，可以用手按住導(dǎo)管;叮囑患者盡可能穿寬松、舒適的衣服，不要穿過緊的衣服，避免壓迫導(dǎo)管。對于躁動(dòng)患者，為了預(yù)防非計(jì)劃性拔管，在透析期間期間約束肢體，或者是給予鎮(zhèn)定劑。②加強(qiáng)預(yù)防性護(hù)理：在透析結(jié)束之后可以使用莫匹羅星進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療，并且對于存在高危因素的患者，還可以給予抗菌藥物靜脈滴注，并使用環(huán)丙沙星與肝素混合封管，進(jìn)一步降低置管感染風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)穿刺部位的護(hù)理，嚴(yán)格遵循無菌操作，仔細(xì)消毒穿刺點(diǎn);每次透析前后需要使用碘伏以穿刺部位為中心進(jìn)行皮膚消毒，消毒直徑>7 cm;同時(shí)用抗生素涂抹穿刺點(diǎn)，并用無菌紗布覆蓋;穿刺點(diǎn)敷料定期更換，若出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血滲液的情況，需要及時(shí)更換敷料。若穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅腫發(fā)熱、膿性分泌物時(shí)，需要進(jìn)行血常規(guī)和實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)，盡早確定病原菌，從而根據(jù)藥敏測試結(jié)果給予敏感抗生素治療，若抗生素治療效果不佳，需要采取綜合治療方案。③預(yù)防血栓：血栓形成會(huì)對患者的健康安全造成較大的威脅，深靜脈置管期間血栓形成與凝血狀態(tài)、置管時(shí)間、置管方法以及導(dǎo)管材料有一定的相關(guān)性，例如白細(xì)胞、紅細(xì)胞黏附在管路上容易形成血栓;因此在透析結(jié)束之后需要使用肝素鹽水沖管。良好的預(yù)防措施是降低導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的重要前提。因此在注入肝素鹽水之后需要關(guān)閉導(dǎo)管夾，并擰緊肝素帽，預(yù)防血液倒流。對于存在血液高凝狀態(tài)的患者，給予抗血小板聚集藥物干預(yù)，常用藥物為阿司匹林、氯吡格雷等藥物。為了確保導(dǎo)管的通暢性，還可以定期注入尿激酶進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，一般1次/2周即可。④營養(yǎng)指導(dǎo)：由于營養(yǎng)狀況對于患者的機(jī)體免疫力有直接影響，因此還需要加強(qiáng)患者的營養(yǎng)指導(dǎo)，并且要嚴(yán)格限制體質(zhì)量增長，避免對透析治療的影響，改善患者的營養(yǎng)狀況，預(yù)防感染的發(fā)生。⑤健康教育：維持性血液透析患者由于治療周期較長，心理存在較大的壓力，因此需要加強(qiáng)健康教育，提高患者的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)調(diào)導(dǎo)管維護(hù)的重要性，并積極開展患者和家屬的健康教育，叮囑患者做好導(dǎo)管維護(hù)，預(yù)防脫管、堵塞的情況發(fā)生。例如在洗澡時(shí)最好避開置管部位，并且要定時(shí)更換敷料。加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理指導(dǎo)，通過親身示范、觀看視頻等方法學(xué)習(xí)置管護(hù)理方法以及注意事項(xiàng)，定期換藥，若有異常要盡早就醫(yī)。若發(fā)生導(dǎo)管脫出的情況，不能隨意置入，需要盡早到醫(yī)院進(jìn)行處理，避免各種原因引起的導(dǎo)管感染。同時(shí)要叮囑患者定期復(fù)診，觀察導(dǎo)管維護(hù)情況。

1.4? 觀察指標(biāo)

采集兩組患者的一般資料與臨床資料，通過單因素分析法和多因素分析法探究血液透析患者深靜脈置管感染的相關(guān)因素。相關(guān)因素包括年齡、性別、置管時(shí)間、置管部位、合并慢性病、血紅蛋白、血清白蛋白、營養(yǎng)不良。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（x±s）進(jìn)行表述，采用t檢驗(yàn)，方差分析進(jìn)行單因素分析;計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，以χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析;多因素分析采用線性回歸分析。P<0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 血液透析患者深靜脈置管感染相關(guān)因素的單因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、置管時(shí)間、置管部位、合并慢性病以及營養(yǎng)不良是血液透析患者深靜脈置管感染的相關(guān)因素（P<0.05）。見表1。

2.2? 血液透析患者深靜脈置管感染相關(guān)因素的多因素分析

多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、置管時(shí)間>30 d、合并慢性病以及營養(yǎng)不良是血液透析患者深靜脈置管感染的高危因素（P<0.05）。見表2。

3? 討論

維持性血液透析患者需要保持良好的血管通路，但是部分患者由于自身體質(zhì)或者是疾病的影響，無法建立內(nèi)瘺，而深靜脈置管具有創(chuàng)傷小、操作方便且穩(wěn)定性好的優(yōu)勢，能夠作為血液透析治療的臨時(shí)通路[3]。但是深靜脈置管屬于侵入性操作，也存在一定的感染風(fēng)險(xiǎn)，這對患者的生命健康安全造成了較大的威脅，因此需要深入分析血液透析患者深靜脈置管感染發(fā)生原因[4]。

深靜脈置管是維持性血液透析患者常用的治療通路，具有穩(wěn)定性高的優(yōu)勢，但是其應(yīng)用過程中也會(huì)出現(xiàn)各種問題，尤其是感染，會(huì)影響患者的預(yù)后，因此需要深入分析其發(fā)生原因，從而采取有效的預(yù)防措施。本次研究通過單因素分析觀察發(fā)現(xiàn)，年齡、置管時(shí)間、置管部位、合并慢性病以及營養(yǎng)不良是血液透析患者深靜脈置管感染的相關(guān)因素（P<0.05）。多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、置管時(shí)間>30 d、合并慢性病以及營養(yǎng)不良是血液透析患者深靜脈置管感染的高危因素（P<0.05）。這可能是由于老年患者的病程長，且老年人的身體免疫力較低，更容易出現(xiàn)感染的情況;有研究指出，置管時(shí)間越長，感染風(fēng)險(xiǎn)越高[5-6]，且本次研究中觀察組置管時(shí)間>30 d患者的比重要明顯高于對照組（P<0.05），與相關(guān)文獻(xiàn)一致[7-9];本次研究中單因素分析發(fā)現(xiàn)置管部位對血液透析患者深靜脈置管感染有一定的影響，但多因素分析則無明顯相關(guān)性，這可能是與個(gè)體因素有關(guān);合并慢性病患者的病情復(fù)雜，免疫力低下，因此更容易出現(xiàn)感染的情況;營養(yǎng)不良對于機(jī)體的抵抗力與免疫力都有直接影響，而血液透析容易加重營養(yǎng)不良癥狀，因此導(dǎo)致患者更容易發(fā)生感染的情況[10-11]。

為了預(yù)防深靜脈置管感染的發(fā)生，在臨床護(hù)理中首先需要做好導(dǎo)管護(hù)理，預(yù)防非計(jì)劃拔管，加強(qiáng)護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理人員的操作，堅(jiān)持無菌原則，同時(shí)在透析前后需要仔細(xì)消毒皮膚，定期更換敷料，若滲血滲液需要更換敷料[12]。同時(shí)置管期間還要預(yù)防血栓，避免血栓脫落誘發(fā)肺栓塞的嚴(yán)重情況。在透析結(jié)束后使用肝素鹽水沖管，可以有效沖洗導(dǎo)管壁附著的紅細(xì)胞與白細(xì)胞。血液高凝狀態(tài)的患者存在較高的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，因此需要通過凝血指標(biāo)檢測，評(píng)估患者的凝血狀況，對于高凝患者則采用抗血小板聚集藥物干預(yù)，可以抑制血栓形成[13-14]。尿激酶是一種酶蛋白，可以溶解纖維蛋白凝塊，同時(shí)可以溶解凝血因子形成的血栓，因此具有較好的溶栓效果。在深靜脈置管患者中預(yù)防性使用尿激酶，可以確保導(dǎo)管溶栓效果，進(jìn)一步延長深靜脈置管的使用時(shí)間，減少深靜脈置管感染的發(fā)生，保護(hù)患者的健康安全。對于穿刺點(diǎn)周圍紅腫、刺痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高的患者，可以考慮為深靜脈置管感染，需要盡早使用抗生素治療。為了提高臨床護(hù)理效果，還需要加強(qiáng)健康教育，提高患者對于導(dǎo)管護(hù)理的認(rèn)知，督促患者形成健康的行為習(xí)慣，從而減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后情況。

綜上所述，年齡≥60歲、置管時(shí)間>30 d、合并慢性病以及營養(yǎng)不良是血液透析患者深靜脈置管感染的高危因素，針對合并高危因素的患者需要加強(qiáng)臨床護(hù)理管理干預(yù)，從而降低血透患者的置管感染率。

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作者簡介：李新華（1976.5-），女，漢族，籍貫：山東省泰安市，本科，主管護(hù)師，研究方向：護(hù)理。