顧夢(mèng)姣 疏太華

【摘要】目的：研究分析在骨科患者的護(hù)理工作中開展快速康復(fù)護(hù)理的效果。方法：隨機(jī)抽選2018年5月～2019年5月期間收治的64例患者進(jìn)行對(duì)照研究，經(jīng)抽簽法分為觀察組及對(duì)照組，每組32例。對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，觀察組行快速康復(fù)護(hù)理，對(duì)比兩組康復(fù)效果。結(jié)果：觀察組疼痛分?jǐn)?shù)低于對(duì)照組（P<0.05），住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），觀察組并發(fā)癥率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），比較兩組患者的滿意度，觀察組顯著高于對(duì)照組。結(jié)論：臨床上針對(duì)骨科患者實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理有利于緩解疼痛，降低并發(fā)癥率，促進(jìn)患者康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】快速康復(fù)護(hù)理;骨科;康復(fù)

快速康復(fù)外科是外科領(lǐng)域新興起的一個(gè)概念，是通過(guò)對(duì)手術(shù)患者圍手術(shù)期的多模式、多學(xué)科管理，來(lái)達(dá)到術(shù)后的加速康復(fù)。其多學(xué)科干預(yù)措施旨在減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和器官功能障礙，從而加強(qiáng)腸道活動(dòng)恢復(fù)，加速完全康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)不影響患者安全，并最終達(dá)到患者滿意。該方案是基于圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)措施的優(yōu)化，包括術(shù)前咨詢，疼痛緩解，碳水化合物負(fù)荷，血栓栓塞預(yù)防，標(biāo)準(zhǔn)化麻醉方案和術(shù)中液體管理，恢復(fù)正常的胃腸功能以及早期活動(dòng)等，本方案的主要目標(biāo)是通過(guò)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免分解代謝，從而減少蛋白質(zhì)和肌肉強(qiáng)度的損失。

快速康復(fù)護(hù)理下的圍手術(shù)護(hù)理措施與傳統(tǒng)的護(hù)理措施相比較具有以下優(yōu)勢(shì)：術(shù)前的詳細(xì)宣教有助于減輕患者心理焦慮，抑郁等不良情緒;早期的經(jīng)口進(jìn)食有助于刺激胃腸蠕動(dòng)，加速患者胃腸功能的恢復(fù);早期的下床活動(dòng)及鍛煉，減少了患者下肢靜脈血栓、肺部感染等的發(fā)生，加速了術(shù)后肢體功能的恢復(fù)。實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理下的護(hù)理措施使得機(jī)體的生理和心理狀態(tài)達(dá)到最低的損傷，有助于機(jī)體器官功能的恢復(fù)，降低了患者的痛苦，很好的改善了患者的愈合，加速了術(shù)后的恢復(fù)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了臨床床位的周轉(zhuǎn)并且提高了患者和家屬的滿意度。快速康復(fù)護(hù)理下的圍手術(shù)期護(hù)理在骨科的應(yīng)用還處于不斷發(fā)展完善的過(guò)程中，在骨科的研究主要集中在膝、髖關(guān)節(jié)置換中，在脛腓骨骨折的應(yīng)用研究中較少。本研究對(duì)收治的骨科患者采用快速康復(fù)護(hù)理，分析探討該護(hù)理方法的療效和價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年5月～2019年5月期間在本院骨科治療的64例患者，經(jīng)抽簽法分為觀察組以及對(duì)照組，每組32例。對(duì)照組男20例，女12例;觀察組男21例，女11例。組間常規(guī)臨床資料相似，無(wú)顯著性差異（P>0.05）。

1.2方法

對(duì)照組常規(guī)護(hù)理，安慰患者情緒，依照醫(yī)囑服用藥物。

觀察組進(jìn)行快速康復(fù)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)：

入院宣教：在傳統(tǒng)宣教基礎(chǔ)上增加快速康復(fù)護(hù)理外科理念的知識(shí)及疼痛宣教，在病房每周進(jìn)行2次的集中宣教，需要患者和家屬的參與。包括入院的內(nèi)容，以及有關(guān)快速康復(fù)護(hù)理手術(shù)概念的相關(guān)知識(shí)，解釋具體的實(shí)施過(guò)程及其安全性和優(yōu)勢(shì)，使患者及其家庭成員了解快速康復(fù)護(hù)理手術(shù)，解釋疼痛知識(shí)和疼痛評(píng)分，并指導(dǎo)患者積極進(jìn)行術(shù)前主動(dòng)咳痰，吹氣球鍛煉、術(shù)前戒煙戒酒、講解脛腓骨相關(guān)知識(shí)，介紹早期活動(dòng)鍛煉的重要性及正確指導(dǎo)術(shù)后如何早期下床活動(dòng)。

營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：從術(shù)前禁食禁飲時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、及營(yíng)養(yǎng)支持三個(gè)方面;手術(shù)前的禁食時(shí)間增加到6小時(shí)，手術(shù)前的禁食時(shí)間增加到2小時(shí);病人有意識(shí)地麻醉后，術(shù)后的生命體征，四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)（研究者觸摸患者的趾頭，問(wèn)這是第幾個(gè)），評(píng)估患者有無(wú)惡心嘔吐、若患者意識(shí)清楚，生命體征正常，四肢運(yùn)動(dòng)功能正常，無(wú)惡心嘔吐，患者有進(jìn)食的意愿，可用黃瓜片敷嘴唇，30分鐘后，如果沒(méi)有不適感，可在手術(shù)后6個(gè)小時(shí)內(nèi)喝50-100ml水，并進(jìn)行流質(zhì)飲食。

疼痛護(hù)理：在快速康復(fù)護(hù)理外科理念概念，術(shù)前疼痛知識(shí)教育，術(shù)前疼痛知識(shí)教育的指導(dǎo)下，解釋止痛藥的作用和副作用。前一天給予患者止痛藥美索巴莫，術(shù)后可以運(yùn)用多種鎮(zhèn)痛的模式?；趥鹘y(tǒng)的鎮(zhèn)痛泵護(hù)理，聽音樂(lè)和分散注意力相結(jié)合。

運(yùn)動(dòng)護(hù)理：手術(shù)1至3天后，以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，輔以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 4至7天后，腫脹逐漸消失，疼痛逐漸減弱。在這一點(diǎn)上，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)是主要的。鍛煉必須遵循從弱到強(qiáng)，越來(lái)越少逐漸發(fā)展的原則。對(duì)于猶豫不決的運(yùn)動(dòng)或疼痛后不配合運(yùn)動(dòng)的患者，護(hù)士會(huì)耐心地解釋早期功能鍛煉的重要性并提供正確的建議。從麻醉中恢復(fù)后，患者將患肢抬高15至20度，保持舒適的姿勢(shì)，并要求家屬按摩患者的腹部和腳趾。要求他們進(jìn)行屈伸和腳趾伸展踝泵運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作保持5-10秒，放松5秒。手術(shù)后的第一天，指導(dǎo)健康的四肢運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)后部的伸展和彎曲運(yùn)動(dòng);手術(shù)后的第二天，進(jìn)行股四頭肌的收縮和舒張運(yùn)動(dòng)，然后進(jìn)行臀大肌及腘肌等肌肉的長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng);在手術(shù)后的第3天，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行鍛煉，以使小腿肌肉收縮和放松，每次6分鐘，每天3-4次。同時(shí)，加強(qiáng)下背部肌肉的鍛煉;術(shù)后第4天，對(duì)患肢關(guān)節(jié)進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)右腿進(jìn)行舉重鍛煉，并注意上肢活動(dòng)，變化姿勢(shì)，深呼吸等。運(yùn)動(dòng)后第5天，膝蓋和臀部屈伸膝蓋關(guān)節(jié)彎曲30度并保持放松，每次重復(fù)20次，每天3次。術(shù)后第6天進(jìn)行髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，抬起下肢，并使髖關(guān)節(jié)上下，內(nèi)外移動(dòng)。在躺臥狀態(tài)下，每次用腳底部推動(dòng)床欄2分鐘，然后逐漸延長(zhǎng)時(shí)間以適應(yīng)訓(xùn)練床的時(shí)間。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS15. 0處理，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料用發(fā)生率（%）、平均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，x2，t檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)，說(shuō)明組間差異其有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1組間疼痛評(píng)分以及住院時(shí)間比較

2.2對(duì)比并發(fā)癥情況

2.3比較兩組患者的滿意度

3討論

近幾年來(lái)快速康復(fù)護(hù)理在國(guó)內(nèi)骨科圍手術(shù)期護(hù)理中已經(jīng)廣泛應(yīng)用且取得了令人鼓舞的效果。真啟云等人在關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)中，在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行適應(yīng)性鍛煉及詳細(xì)健康宣教，術(shù)中進(jìn)行保溫及術(shù)后的多模式止痛、早期的系統(tǒng)性康復(fù)功能鍛煉，結(jié)果表明快速康復(fù)護(hù)理下的護(hù)理措施使患者關(guān)節(jié)功能得到明顯改善，降低了疼痛程度，住院日明顯縮短。Stowers等在一項(xiàng)對(duì)206例擇期首次接受全髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換的患者中，將患者分為常規(guī)組和快速康復(fù)組，結(jié)果觀察到術(shù)后24h內(nèi)快速康復(fù)組患者的早期鍛煉依從性高于常規(guī)組，快速康復(fù)組的住院時(shí)間低于常規(guī)組。在骨科方面的研究也在逐漸增多，但主要集中在關(guān)節(jié)置換方面，因此本研究在借鑒其他領(lǐng)域方面結(jié)合脛腓骨骨折的特點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。探討快速康復(fù)護(hù)理在脛腓骨骨折護(hù)理中應(yīng)用的安全性、可行性及優(yōu)越性。

傳統(tǒng)觀念的午夜后禁食飲是為了降低麻醉誘導(dǎo)的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于全麻的手術(shù)患者術(shù)前要求嚴(yán)格禁食水，以保證胃的充分排空。然而有趣的是它并沒(méi)有充足的科學(xué)支持，是受傳統(tǒng)和麻醉教科書的影響，一直沿用至今。Mendelson 綜合征的提出為后期臨床的禁食禁飲奠定了基礎(chǔ)，直至今日仍在沿用傳統(tǒng)的禁食飲標(biāo)準(zhǔn)。然而在 1980 年，長(zhǎng)時(shí)間的禁食飲遭到了質(zhì)疑，因?yàn)楣腆w和液體在不同的時(shí)間通過(guò)不同的機(jī)制來(lái)排空，液體通過(guò)壓力差在 2 h 內(nèi)被排空，而固體排空需要6 h。在 1986 年 Maltby 和同事研究得出了術(shù)前 2～3 h 給予患者 150 ml 水可改善胃排空，并且是安全的。

骨折患者術(shù)后早期的活動(dòng)和功能鍛煉與愈后有著密切的關(guān)系，大多數(shù)骨折患者由于疼痛或者擔(dān)心早期下床活動(dòng)會(huì)減緩傷口的愈合不利于術(shù)后恢復(fù)，而拒絕早期鍛煉。但是術(shù)后長(zhǎng)期臥床只會(huì)導(dǎo)致骨科患者肌肉萎縮、肺部感染等并發(fā)癥。因此制定詳細(xì)的鍛煉量化表很有必要。在預(yù)防下肢靜脈血栓的研究中，為患者制定了具體的早期的功能鍛煉量化表，在護(hù)士和家屬的督促與幫助下，盡早的開始活動(dòng)，達(dá)到每日的鍛煉要求，最后結(jié)果表明客觀標(biāo)準(zhǔn)化的量化表能夠保證患者鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)性和連續(xù)性，充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性和積極性，有效的減少了骨折患者并發(fā)癥的病發(fā)幾率。

有研究表明術(shù)后早期飲食易被腸道吸收，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，保護(hù)腸黏膜屏障功能，增強(qiáng)免疫反應(yīng)。然而傳統(tǒng)觀念的進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)是肛門排氣后方可進(jìn)食進(jìn)飲，由于術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間的禁食再加上手術(shù)期間的能量消耗，使患者術(shù)后機(jī)體處于一個(gè)虛弱的狀態(tài)?？焖倏祻?fù)外科理念建議患者麻醉清醒后就可以飲用少量清水，2h 后根據(jù)患者的耐受性逐漸增加，4h后就應(yīng)鼓勵(lì)其經(jīng)口進(jìn)食，在流質(zhì)飲食耐受的情況下逐漸轉(zhuǎn)為半流質(zhì)到正常飲食。術(shù)后早期的經(jīng)口進(jìn)食可以緩解術(shù)前禁食飲導(dǎo)致的口渴、饑餓，還能有效緩解乏力、煩躁等不適感，為患者術(shù)后提供一定的能量和蛋白質(zhì)、減輕術(shù)后分解代謝，加速患者的術(shù)后康復(fù)。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)理滿意度比對(duì)照組顯著更高，而住院時(shí)間、疼痛評(píng)分兩個(gè)方面均低于對(duì)照組（P<0.05）。因此，對(duì)骨科患者應(yīng)用快速康復(fù)護(hù)理能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生的幾率，提高預(yù)后效果，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。

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