方欣

摘要;目的：分析探討慢性阻塞性肺疾病患者住院期間肺康復鍛煉管理的持續(xù)質(zhì)量改進方法及效 果。方法：選擇 42 人患者入組，應用持續(xù)質(zhì)量改進模式進行提高肺康復鍛煉依從性。 將呼吸內(nèi) 科 COPD 患者肺康復鍛煉情況進行登記，調(diào)查時間為 7 天。結(jié)果：觀察組患者肺康復鍛煉依從性顯著高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）. 結(jié)論：在慢性阻塞性肺疾病患者住院期間肺康復鍛煉管理應用持續(xù)質(zhì)量改進模式， 可顯著提 高患者依從性， 具有較高的臨床應用價值。

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾病，肺康復，持續(xù)質(zhì)量改進

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease COPD ）是一種以持續(xù)氣流受限為特 征的可以預防和治療的疾病，其氣流受限多呈經(jīng)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草等有害氣 體或有害顆粒的慢性炎癥反應增強有關。 主要是肺受累， 但也可引起全身（肺外） 的不良效 應， 可存在多種合并癥。確切的病因不清楚。但認為與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆 粒的異常炎癥反應有關[1]。這些反應存在個體易感因素和環(huán)境因素的互相作用。最常見的呼 吸系統(tǒng)癥狀包括呼吸困難、咳嗽和（或） 咳痰。COPD 發(fā)病率及致殘率均較高，早期沒有癥 狀或癥狀輕微， 加之患者缺乏對疾病的認識和重視，易延誤診治[2]。肺康復是一個循證醫(yī)學 為基礎，對慢性阻塞性肺疾病進行多學科、綜合性的全面干預。肺康復鍛煉計劃的實施是為 了通過穩(wěn)定或扭轉(zhuǎn)系統(tǒng)性疾病的臨床表現(xiàn)，從而達到減少癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)， 增加社會參 與度， 減少衛(wèi)生保健費用的支出為目的。 目前，肺康復訓練在美國、澳大利亞以取得較大發(fā) 展， 在國內(nèi)的北京、上海、成都及廣東、香港等地區(qū)也已逐漸開展，現(xiàn)在我科積極開展此項 目[3]。針對性的肺康復訓練可增強呼吸肌的運動功能，恢復有效的呼吸; 提高咳嗽機制的效 率， 促進痰液排出， 保持呼吸道通暢;充分發(fā)掘呼吸功能的潛力， 提高患者活動耐力; 減少 患者住院治療周期， 消除呼吸困難的不良影響，提高生活質(zhì)量。 基于肺康復鍛煉的重要性， 因此我科護士為了提高患者肺康復鍛煉的依從性，減少慢性阻塞肺疾病帶來的危害，本研究 應用持續(xù)質(zhì)量改進的方法。 患者的依從率即患者依從治療計劃的程度。 持續(xù)質(zhì)量改進 （continuous quality improvement Cqi）是在全面質(zhì)量管理的方法上發(fā)展起來，它強調(diào)持續(xù) 的， 全程的質(zhì)量管理，是一種不斷提高， 螺旋式上升的過程管理。 本研究應用持續(xù)質(zhì)量改進 的方法后取得較滿意的效果，先報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2019 年 10 月 23 日-11 月 25 日呼吸內(nèi)科 COPD 患者作為實施 COI 的數(shù)據(jù)。選擇 42 人慢 性阻塞性肺疾病患者入組， 男性 24 例，女性 18 例。年齡：65±5.37 歲。

1.2 方法

設計《呼吸內(nèi)科 COPD 患者肺康復鍛煉依從率調(diào)查表》解讀并搜集數(shù)據(jù)。責任護士收集當天 數(shù)據(jù)， 將呼吸內(nèi)科 COPD 患者肺康復鍛煉情況進行登記。 調(diào)查時間為 7 天，總?cè)舜?42 人。 由資料員整理匯總。 患者的依從率即患者依從治療計劃的程度。衡量指標即 COPD 患者肺康 復鍛煉依從率=呼吸內(nèi)科 COPD 患者肺康復鍛煉依從人次數(shù)/呼吸內(nèi)科 COPD 患者肺康復需鍛 煉總?cè)舜螖?shù)。排除指標包括患者病情不適合開展肺康復鍛煉;患者及家屬拒絕肺康復鍛煉。

1.2.1 發(fā)現(xiàn)問題（Find）搜集 2019 年 10 月 23 日-11 月 25 日呼吸內(nèi)科 COPD 患者的肺康復依 從率的護理記錄。設計問題統(tǒng)計表 （表 1 和圖 1）。

1.2.2 成立持續(xù)質(zhì)量改進小組（Organize）： 以護士長為主要負責人，全稱監(jiān)控質(zhì)量。小組成 員包括護理組長、高年資責任護士 6 人。主要職責是為：對存在問題進行分析、制定計劃、 改進措施、效果評價、推廣改進成果。

1.2.3 制定規(guī)范和流程（Clarify）：質(zhì)量改進小組評估分析，認為我科 COPD 患者肺康復依從 性低的環(huán)節(jié)主要存在以下情況： 1.全身運動操不依從; 2.呼吸肌鍛煉不依從;3.吞咽康復治 療不依從;4.主動循環(huán)呼吸技巧不依從; 5.物理治療不依從。 其中全身運動操不依從和呼吸 肌鍛煉不依從共占 80.90%，依據(jù) 80/20 法則，將次兩項列為本期活動改善重點。

1.2.4 問題的根本原因分析（Understand）：質(zhì)量改進小組通過搜索數(shù)據(jù)并綜合評估分析， 肺 康復依從性低的原因包括：1.人員：人力不足; 醫(yī)護知識水平不一; 患者接受程度不同;2. 設備：鍛煉設備不足;宣教資料少;3.方法：宣教方法不當和宣教時間不當;4.鍛煉：環(huán)境 不適宜和聲音嘈雜。其中缺乏呼吸肺康復鍛煉儀器、宣教標準不一、患者未掌握鍛煉方法、 患者不耐受為最主要因素 （表 2）。

1.2.5 選擇流程改進方案（Select）：質(zhì)量改進小組運用頭腦風暴法根據(jù)問題分析確定改進方 案。參照慢性阻塞性肺疾病診治指南對護士進行相關培訓。還通過個案談論視頻等方式提高 護士對肺康復鍛煉的過程掌握。

1.2.6 制定計劃（plan）：資料搜集;確定改進流程; 搜集資料追蹤分析; 確定新的流程并保 持有效性。

1.2.7 實施階段（Do）：按照改進計劃實施，具體實施措施是：

1. 健全肺康復組織管理體系，改善前：科室沒有完整的肺康復體系，評估、治療、護理、隨 訪等措施落實不夠規(guī)范， 欠條理性。對策內(nèi)容需建立健全的肺康復治療體系。

具體措施包括：

a 、成立肺康復醫(yī)療、護理組。

b 、收集肺康復護理相關文獻資料。

c 、建立科室肺康復相關文檔資料。9C0360F5-2860-426A-AA25-A4706205BFAB

d 、制定肺康復鍛煉具體收費項目標準。

e 、制定肺康復鍛煉評估表、實施表。

f 、醫(yī)生電子病歷系統(tǒng)增設肺康復知情同意書。

g 、制定肺康復隨訪內(nèi)容。

2. 使用適合患者肺康復的鍛煉儀器;改善前：科室沒有輔助肺康復鍛煉的一些治療工具，如 呼吸訓練儀器、肢體功能鍛煉訓練儀器。合適的康復儀器可以增加患者的耐力， 提高患者的 肺功能。對策內(nèi)容需篩選出最適合我科患者使用的呼吸訓練儀器和引用一些對患者有幫助的 肢體功能鍛煉訓練儀器——彈力帶和腳踏車。

實施步驟包括：

a 、查閱文獻資料。

b 、對比各類產(chǎn)品的優(yōu)缺點。

c 、醫(yī)院醫(yī)工科進行申報備案。

d 、選擇合適的產(chǎn)品。

e、臨床進行使用 。

3. 提升宣傳效果;改善前： 口頭宣教形式單一，不利于患者掌握及護士工作量大，人員緊 缺，宣教時間有一定的限制。

實施步驟包括：

a、康復班護士通過評估患者的文化程度、教育接受程度、行動能力，以及學習意愿等，選 擇合適的健康宣教方式，如利用手機投屏電視機輔助健康宣教或利用智能機器人輔助健康宣 教。

b 、醫(yī)護根據(jù)康復內(nèi)容將視頻、語音等資料輸入機器人內(nèi)存或投影至電視機。

c 、康復班護士定期訪談患者以及根據(jù)患者的接受能力來評估宣教方式的可行性。

4. 完善科室微信公眾號，增加肺康復欄目;改善前：患者對于肺康復知識獲取渠道少，了解 不足。

實施步驟：

a、完善呼吸與危重癥醫(yī)學科微信公眾號，增加肺康復欄目。

b 、由康復護士每月定期更新肺康復公眾號內(nèi)容。

c 、文章由護士長審核，管理員上傳。

d 、微信公眾號二維碼粘貼于病房及護士站，方便患者及家屬瀏覽閱讀。

5. 設計并使用肺康復鍛煉;改善前： 患者執(zhí)行肺康復鍛煉時沒有進行系統(tǒng)評估，措施選擇欠 針對性，也無完整的個人檔案記錄， 無法跟蹤隨訪。

實施步驟：

a 、醫(yī)護聯(lián)動查閱文獻。

b 、醫(yī)護組織會議討論。

c 、醫(yī)護設計各類評估、實施表格。

1.2.8 檢查階段（Check）：通過查閱護理記錄評估護士對肺康復鍛煉流程的正確率，肺康復鍛 煉依從性統(tǒng)計， 反饋存在問題。

1. 健全肺康復組織管理體系，使 COPD 患者肺康復鍛煉的依從率從改善前的 47.06%提高到 61.05%。

2. 使用適合患者肺康復的鍛煉儀器，COPD 患者肺康復鍛煉的依從率從改善前的 61.05%提 高到 67.5%。

3. 采用智能化宣教模式，提升宣教效果，使 COPD 患者肺康復鍛煉的依從率從改善前的 67.5% 提高到 70%。

4 .微信公眾號增加肺康復欄目，使 COPD 患者肺康復鍛煉的依從率從改善前的70%提高到 74.5%。

5. 患者具有個體差異性，根據(jù)患者自身情況來制定相應的肺康復執(zhí)行表; 使 COPD 患者肺 康復鍛煉的依從率， 從改善前的 74.5%提高到 81%。

1.2.9 處理階段（Act）：形成科室對 COPD 患者肺康復鍛煉的流程、定期對護士相關知識培訓 及考核;護理組長定期檢查;護士長每月反饋不規(guī)范情況的工作制度。使護士更好掌握 COPD 患者肺康復的相關知識，規(guī)范處理， 做好患者宣教，提高患者治療安全。

1.2.10 實施 COI 前后分別對科室護士進行知識考核，成績≥85 分為合格。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 軟件，建立數(shù)據(jù)庫， 應用統(tǒng)計描述， X2 經(jīng)行統(tǒng)計分析。P<0.05 為 差異有統(tǒng)計學意義。

2019 年 10 月 23 日-11 月 25 日， 收集呼吸內(nèi)科 42 例參與肺康復鍛煉的 COPD 患者進行查 檢。 統(tǒng)計： 非依從性為 7 人次， 依從為 35 人次，依從率 83.33%。

討論

慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）是最常見的慢性氣道疾病， 也是健康中國 2030 行動計劃 中重點防治的疾病。慢阻肺診治指南是臨床防治診治的重要指引，對規(guī)范診治行為，保證醫(yī) 療質(zhì)量，提高臨床工作水平，從而更有效地減輕患者的病痛，提高生命質(zhì)量，降低病死率， 減輕疾病負擔， 具有重要的意義。

肺部疾病致殘率高、死亡率高，且發(fā)病率逐年上升，其所導致的各項功能障礙不僅嚴重危害 患者健康，也為患者家庭及社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔。長期以來，肺功能受限患者的治療大 多集中在急性期的藥物治療或無創(chuàng)通氣、氣管切開等，對于緩解期及穩(wěn)定期的康復治療卻很 少得到重視。肺康復訓練目前已成為一項日趨成熟的治療項目，與傳統(tǒng)治療技術相比具有如 下優(yōu)勢： 1.無創(chuàng)，安全性高;2.方式多樣，針對病人類型制定訓練方法; 3.病人主動參與度 高; 4.不僅針對急性期的癥狀及并發(fā)癥控制， 還能使病人心肺耐力得到提高，減少復發(fā)率。 COPD 患者， EEV1/FVC 小于 0.7 ，F(xiàn)EV1 小于預測值 80%時， 應考慮肺康復[4] 。COPD 患者因 呼吸急促引起機體肺康復受限， 進而影響其生活質(zhì)量時都應該考慮進行肺康復[5]。

肺康復在以往主要用于 COPD 患者， 而如今已被成功地應用其他慢性肺部疾病如間質(zhì)疾病、 囊性纖維維化、支氣管擴張、胸廓畸形和神經(jīng)肌肉疾病等、而且也是肺移植、肺減容等手術 的術前評估、準備和術后恢復的一部分。肺康復適合于各種呼吸系統(tǒng)病穩(wěn)定期以及并伴有相 關癥狀的患者[6]。肺康復適用于慢性呼吸肺康復受損患者， 雖已接受最佳醫(yī)療管理， 但仍有 呼吸困難、運動耐量減退、或是正?；顒邮芟薜幕颊?。需要強調(diào)的是， 對有癥狀、肺康復障 礙，肺生理肺康復不全的息者都有進行肺康復的必要性。而且不需要具體的肺肺康復標準來 決定肺康復的必要性[7]。肺康復的時機取決于每一個患者的臨床狀況， 其應不再被認為是嚴 重呼吸肺康復損害患者的“最后努力”。相反，它應該是所有慢性呼吸道疾病患者， 在臨床 管理、解決他們生理和（或）心理上的缺陷中不可缺少的一部分[8]。9C0360F5-2860-426A-AA25-A4706205BFAB

持續(xù)質(zhì)量改進應用于臨床醫(yī)療工作，對存在的問題進行評估和分析從而有效提高病區(qū) COPD 患者肺康復鍛煉依從性;提高醫(yī)護人員主觀能動性和工作責任心，通過這次專項改善，提高 醫(yī)療護理質(zhì)量滿意度和確保患者安全，縮短患者平均住院日（COPD 患者從平均 10.6 天下降 至 8.1 天）;調(diào)高患者健康宣教知曉率（住院患者依從性從 96.9%生至 99.1%）;降低患者費 用（住院費用從平均 12104 元降至 9208 元）和提高患者出院滿意度（滿意度從 97.6%升至 99.4%）。

通過本次活動，利用品管和頭腦風暴法發(fā)現(xiàn)實際工作中的問題， 抓住真因， 有效提升肺康 復依從率， 改善患者就醫(yī)體驗。提高解決問題的能力， 以及統(tǒng)籌管理意識和水平。呼吸內(nèi)科 COPD 患者的肺康復鍛煉更規(guī)范化、標準化，顯著提高了患者的依從性，最主要的是提高了

患者的生活質(zhì)量，也為患者建立了良好的鍛煉習慣。我們將繼續(xù)按照對策實施的要求進行呼 吸內(nèi)科 COPD 患者肺康復鍛煉的管理和監(jiān)控， 使科室的肺康復鍛煉的依從性控制在 83.33% 以上， 能維持成效， 符合預設之目標，我們將繼續(xù)努力， 提高呼吸內(nèi)科患者肺康復鍛煉的依 從性。

參考文獻：

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