李維娜 李靜 宋丹丹 曹鵬 李芳 高建蕾 孫冉 施恒亮

胰十二指腸切除典型術(shù)式最早在慢性胰腺炎伴嚴(yán)重疼痛或其他并發(fā)癥的臨床治療中應(yīng)用廣泛，隨著手術(shù)流程的不斷優(yōu)化與改良，該術(shù)式逐漸成為治療胰頭、膽總管下段、壺腹部及其周?chē)M織腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。受手術(shù)難度、切除范圍廣、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等因素影響，以往胰十二指腸切除術(shù)的病死率接近30%，近年來(lái)，在醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的積極影響下，該術(shù)式臨床病死率降低，通常低于5%，但即便如此，患者術(shù)后依然會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，對(duì)其預(yù)后造成不利影響[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[3]，術(shù)后腸道功能早期恢復(fù)有助于患者術(shù)后提早進(jìn)食，加快胃腸黏膜修復(fù)，從而可一定程度規(guī)避患者腸粘連、胃排空功能障礙、胰腺內(nèi)分泌功能異常等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。通常情況下，胰十二指腸切除術(shù)后2～7 d，即可實(shí)現(xiàn)患者胃腸道功能恢復(fù)，但受多種因素影響，患者術(shù)后常發(fā)生胃腸道功能恢復(fù)延遲，其不僅會(huì)影響患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的有序進(jìn)行，阻礙術(shù)后康復(fù)進(jìn)展，還會(huì)對(duì)患者預(yù)后改善造成影響[4]。故本研究對(duì)影響胰十二指腸切除術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的相關(guān)因素進(jìn)行分析，并據(jù)此制定護(hù)理方案，旨在有效加快患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，促進(jìn)患者病情康復(fù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2017 年12 月—2020 年12 月在我院接受胰十二指腸切除術(shù)的60 例患者作為調(diào)查對(duì)象，納入條件：免疫學(xué)檢查、影像學(xué)檢查及病理檢查結(jié)果符合《中國(guó)胰腺癌綜合診治指南（2020 版）》[5]《CSCO膽道系統(tǒng)腫瘤診斷治療專(zhuān)家共識(shí)（2019 年版）》[6]《NCCN 小腸腺癌臨床實(shí)踐指南（2020.1 版）》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18 歲；TNM 分期Ⅰ～Ⅲ期；生命體征穩(wěn)定，均接受胰十二指腸切除術(shù)治療，Karnofsky 評(píng)分≥7 分，手術(shù)耐受；術(shù)前未進(jìn)行新輔助化療；家屬知情，自愿參與，簽訂知情同意書(shū)。排除條件：合并其他消化道疾??；合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤，或發(fā)生惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；合并心、肝、肺等器官?lài)?yán)重功能障礙；合并免疫系統(tǒng)和血液系統(tǒng)疾??；合并精神心理疾病和感官功能障礙，無(wú)法正常溝通；臨床資料或病理學(xué)資料不完整。我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)根據(jù)世界醫(yī)學(xué)大會(huì)制定《赫爾辛基宣言》[8]中涉及人體受試者的醫(yī)學(xué)研究倫理原則，對(duì)本次研究予以批準(zhǔn)。根據(jù)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間對(duì)其進(jìn)行分組，其中胃腸道恢復(fù)時(shí)間≤7 d 者歸入正常組（n=30），胃腸道恢復(fù)時(shí)間＞7 d者歸入較差組（n=30）。

1.2 調(diào)查工具

（1）臨床資料：選用醫(yī)院自擬“胰十二指腸切除術(shù)患者臨床資料調(diào)查表”，收集患者臨床資料，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、疲勞程度、疾病類(lèi)型、腫瘤分化程度、TNM分期、胃腸道疾病既往史、腹腔積液史及糖尿病史。

（2）疲勞程度：選用Chalder 等于1992 年編制疲勞量表（fatigue Scale-14，F(xiàn)S-14）評(píng)價(jià)患者疲勞程度，該量表涉及軀體疲勞（8 個(gè)條目）和腦力疲勞（6 個(gè)條目）2 個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)條目設(shè)置2 個(gè)選項(xiàng)，條目1～9、11～12 正向評(píng)分，“是”記1 分，“否”記0 分，條目10、13～14 反向評(píng)分，“是”記0 分，“否”記1 分，總分0～14 分，評(píng)分越高代表患者疲勞程度越高，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.701[9]。

1.3 調(diào)查方法

患者入組后隨即向其發(fā)放問(wèn)卷，由護(hù)士指導(dǎo)患者填寫(xiě)問(wèn)卷，填寫(xiě)完成后立即收回并統(tǒng)計(jì)。本次研究共發(fā)放問(wèn)卷60 份，收回有效問(wèn)卷60 份，有效回收率100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用MedCalc 20.0.3 處理分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；患者胃腸道功能恢復(fù)采用多因素Logistic 回歸分析；選用接受者操作特性曲線(xiàn)（ROC）獲得影響因素最佳截?cái)嘀?，記錄ROC 曲線(xiàn)下方面積（AUC）、約登指數(shù)（YI）及95%CI。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胰十二指腸切除術(shù)患者胃腸道功能恢復(fù)的單因素分析

單因素分析顯示，不同性別、年齡、BMI、ALB、PAB、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、疾病類(lèi)型、腫瘤分化程度、TNM 分期、糖尿病史的胰十二指腸切除術(shù)患者胃腸道功能恢復(fù)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、手術(shù)時(shí)間、FS-14 評(píng)分、胃腸道疾病既往史及腹腔積液史是影響胰十二指腸切除術(shù)患者胃腸道功能恢復(fù)的相關(guān)因素（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 胰十二指腸切除術(shù)患者胃腸道功能恢復(fù)的單因素分析

2.2 胰十二指腸切除術(shù)患者胃腸道功能恢復(fù)的多因素Logistic 回歸分析

本研究以患者胃腸道功能恢復(fù)情況作為因變量，以術(shù)中出血量（賦值：實(shí)數(shù)范圍內(nèi)任意數(shù)值）、術(shù)中補(bǔ)液量（賦值：實(shí)數(shù)范圍內(nèi)任意數(shù)值）、FS-14 評(píng)分（賦值：實(shí)數(shù)范圍內(nèi)任意數(shù)值）、手術(shù)時(shí)間（賦值：實(shí)數(shù)范圍內(nèi)任意數(shù)值）、腹腔積液史（賦值：0=無(wú)，1=有）、胃腸道疾病既往史（賦值：0=無(wú)，1=有）為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，腹腔積液史和胃腸道疾病既往史因數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義予以剔除，術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、FS-14 評(píng)分及手術(shù)時(shí)間均為胰十二指腸切除術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 胰十二指腸切除術(shù)患者胃腸道功能恢復(fù)的多因素Logistic 回歸分析

2.3 胰十二指腸切除術(shù)患者胃腸道功能恢復(fù)影響因素ROC 曲線(xiàn)分析

本次研究將患者胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間＞7 d 作為陽(yáng)性結(jié)局繪制ROC 曲線(xiàn)，結(jié)果表明，患者術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、FS-14 評(píng)分及手術(shù)時(shí)間均對(duì)陽(yáng)性結(jié)局具有較強(qiáng)敏感性。術(shù)中出血量對(duì)陽(yáng)性結(jié)局的最佳截?cái)嘀禐?172.70 ml，＞3172.70 ml 時(shí)敏感度為100.00%，特異度為93.33%；術(shù)中補(bǔ)液量對(duì)陽(yáng)性結(jié)局的最佳截?cái)嘀禐?939.77 ml，＞4939.77 ml 時(shí)敏感度為80.00%，特異度為96.67%；FS-14 評(píng)分對(duì)陽(yáng)性結(jié)局的最佳截?cái)嘀禐? 分，＞9 分時(shí)敏感度為70.00%，特異度為90.00%；手術(shù)時(shí)間對(duì)陽(yáng)性結(jié)局的最佳截?cái)嘀禐?.16 h，＞3.16 h 時(shí)敏感度為90.00%，特異度為50.00%；腹腔積液史（無(wú)腹腔積液史賦值為0，有腹腔積液史賦值為1）對(duì)陽(yáng)性結(jié)局的最佳截?cái)嘀禐?，＞0（有腹腔積液史）時(shí)敏感度為26.67%，特異度為93.33%；胃腸道疾病既往史（無(wú)胃腸道疾病既往史賦值為0，有胃腸道疾病既往史賦值為1）對(duì)陽(yáng)性結(jié)局的最佳截?cái)嘀禐?，＞0（有胃腸道疾病既往史）時(shí)敏感度為20.00%，特異度為100.00%，見(jiàn)表3。

表3 胰十二指腸切除術(shù)患者胃腸道功能恢復(fù)影響因素ROC 曲線(xiàn)分析

3 討論

3.1 胰十二指腸切除術(shù)患者胃腸道功能恢復(fù)的影響因素分析

3.1.1 術(shù)中出血量與術(shù)中補(bǔ)液量 本研究認(rèn)為，術(shù)中出血過(guò)多會(huì)導(dǎo)致患者血液循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性降低，進(jìn)而引起胃腸道功能下降，此時(shí)，為應(yīng)對(duì)患者術(shù)中出血，臨床通常會(huì)選擇輸血和補(bǔ)液的方式確保機(jī)體血容量處于正常水平，避免患者發(fā)生貧血，維持機(jī)體血氧濃度，但如果患者術(shù)中補(bǔ)液量過(guò)大，不僅不會(huì)改善機(jī)體血液循環(huán)，還有可能進(jìn)一步加重血管內(nèi)凝血系統(tǒng)紊亂，影響胃腸道血液供應(yīng)，從而影響患者術(shù)后胃腸道功能正常恢復(fù)。有研究顯示[10]，胃腸道腫瘤手術(shù)是普外科相對(duì)較大的手術(shù)，難度大、耗時(shí)長(zhǎng)，術(shù)中出血量更多，因而患者胃腸道功能遭受影響更大，從而導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)難度加大。本研究結(jié)果顯示，較差組術(shù)中出血量和術(shù)中補(bǔ)液量大于正常組，經(jīng)多因素Logistic 回歸分析顯示，術(shù)中出血量和術(shù)中補(bǔ)液量均被證實(shí)為影響患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且通過(guò)ROC曲線(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)中出血量＞3172.70 ml 和術(shù)中補(bǔ)液量＞4939.77 ml 時(shí)，便表明其已經(jīng)存在較大的術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)延遲風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此，術(shù)者在手術(shù)期間應(yīng)及時(shí)找出出血點(diǎn)，并采用適當(dāng)措施進(jìn)行止血處理，降低術(shù)中出血量，同時(shí)臨床應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中補(bǔ)液管理，結(jié)合以往胰十二指腸切除術(shù)中補(bǔ)液情況，以及近5 年本院相關(guān)病例資料，優(yōu)化術(shù)中補(bǔ)液方案，要求護(hù)士嚴(yán)格按照相關(guān)公式，根據(jù)出血量計(jì)算補(bǔ)液量，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)補(bǔ)液，避免因補(bǔ)液過(guò)多引起術(shù)后并發(fā)癥。劉洋等[11]在臨床研究針對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向補(bǔ)液支持，在該補(bǔ)液方案影響下，患者術(shù)中補(bǔ)液量得到有效控制，且能穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)。3.1.2 疲勞程度 術(shù)后疲勞是消化道腫瘤手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，通常表現(xiàn)為失眠、乏力、注意力不集中等，部分患者還有可能出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張等負(fù)性情緒，致使治療依從性下降，影響術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練的順利進(jìn)行，從而對(duì)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)造成阻礙。本研究結(jié)果顯示，較差組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于正常組，且經(jīng)多因素Logistic 回歸分析和ROC 曲線(xiàn)分析，證實(shí)手術(shù)時(shí)間為影響胰十二指腸切除術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并確定當(dāng)患者FS-14 評(píng)分＞9 分時(shí)，即表明其會(huì)大概率發(fā)生術(shù)后胃腸道功能延遲，該結(jié)果與楊華等[12]研究結(jié)果大致吻合。故針對(duì)術(shù)后疲勞，臨床可采用FS-14 量表對(duì)患者圍術(shù)期疲勞程度進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估，對(duì)于FS-14 評(píng)分＞9 分者，予以心理、營(yíng)養(yǎng)等多方面綜合評(píng)估，并根據(jù)患者心理、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)制訂個(gè)性化的支持治療方案，以消除患者負(fù)性情緒，充分滿(mǎn)足患者術(shù)后康復(fù)階段的營(yíng)養(yǎng)需求，以降低患者術(shù)后疲勞發(fā)生率，且在改善其睡眠質(zhì)量的基礎(chǔ)上，提高患者康復(fù)訓(xùn)練依從性，從而為患者胃腸道功能康復(fù)訓(xùn)練的順利進(jìn)行提供保障，加快術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)[13]。

3.1.3 手術(shù)時(shí)間 相比其他術(shù)式，胰十二指腸切除術(shù)流程復(fù)雜，操作難度大，一旦出現(xiàn)失誤，便可導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗，對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重威脅，故要求執(zhí)行胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)者熟練掌握手術(shù)流程，并擁有較強(qiáng)的操作能力和抗壓能力。本研究認(rèn)為，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致淤血在患者胃腸道中滯留時(shí)間增加，從而加大對(duì)其胃腸道功能的損害，此外，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)還有可能增加術(shù)中出血量，從而進(jìn)一步阻礙患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)[14]，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)加劇，同時(shí)會(huì)增加患者手術(shù)創(chuàng)面炎性介質(zhì)的釋放，引起機(jī)體代謝和內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂，進(jìn)而延長(zhǎng)患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)時(shí)間。Li 等[15]認(rèn)為，以CO2氣腹為基礎(chǔ)的腹腔鏡手術(shù)持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可增加患者胃腸道激素失調(diào)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或加重胃腸道激素失調(diào)程度，結(jié)合術(shù)后活動(dòng)減少，便可導(dǎo)致患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)受到限制。故針對(duì)該因素，臨床應(yīng)強(qiáng)化術(shù)者業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高術(shù)者手術(shù)操作能力與技巧，另加強(qiáng)術(shù)者心理疏導(dǎo)，提高其心理抗壓能力，避免術(shù)者發(fā)生操作失誤，從而確保手術(shù)順利進(jìn)行，在保證手術(shù)效果與質(zhì)量的基礎(chǔ)上，提高手術(shù)效率，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間。

3.2 護(hù)理對(duì)策

結(jié)合本研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，影響胰十二指腸切除術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的危險(xiǎn)因素中，僅術(shù)后疲勞為術(shù)后病房中涉及到的影響因素，故本次研究?jī)H針對(duì)術(shù)后疲勞這一因素的護(hù)理進(jìn)行探討。目前，適用于胰十二指腸切除術(shù)后患者疲勞的護(hù)理措施通常包括行為護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理3 個(gè)方面：①行為護(hù)理。保持良好睡眠是改善患者術(shù)后疲勞的關(guān)鍵，但受病情因素影響，患者睡眠質(zhì)量普遍較低，因此臨床可通過(guò)開(kāi)展放松訓(xùn)練的方式改善患者睡眠質(zhì)量，首先，嚴(yán)格控制患者白天休息時(shí)間，避免因白天睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而引起晚間入睡困難；其次，優(yōu)化睡眠環(huán)境，癥狀治療、康復(fù)訓(xùn)練等內(nèi)容盡量安排在白天進(jìn)行，禁止家屬晚間探視，且保持室內(nèi)溫度、濕度適宜；最后，指導(dǎo)患者進(jìn)行全身放松訓(xùn)練，期間指導(dǎo)患者靜坐或平臥，同時(shí)進(jìn)行深呼吸，另播放輕松舒緩的音樂(lè)，由護(hù)士引導(dǎo)患者集中注意力聽(tīng)音樂(lè)，促進(jìn)患者精神放松。②心理護(hù)理。術(shù)后緊張、焦慮等負(fù)性情緒雖與遠(yuǎn)期疲勞關(guān)聯(lián)不大，但仍是影響患者術(shù)后疲勞的主要因素，故術(shù)后應(yīng)積極為患者實(shí)施心理干預(yù)。護(hù)士可通過(guò)一對(duì)一談話(huà)，使用心理調(diào)查工具對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，并查明影響患者心理狀態(tài)的主要因素，據(jù)此制訂干預(yù)對(duì)策，此外，護(hù)士可指導(dǎo)患者進(jìn)行正念減壓訓(xùn)練，通過(guò)冥想、身體掃描、正念呼吸等訓(xùn)練內(nèi)容，幫助患者養(yǎng)成情緒自我調(diào)節(jié)能力。③飲食護(hù)理。營(yíng)養(yǎng)攝入充足不僅是加快患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵，同時(shí)對(duì)消除患者術(shù)后疲勞感也具有重要意義，因此護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師建議，結(jié)合患者個(gè)人喜好，按照腸外營(yíng)養(yǎng)→流食→半流食→普食的順序?yàn)榛颊咧朴唫€(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案，以促進(jìn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)平衡，提高機(jī)體自身免疫力，減輕術(shù)后疲勞程度。綜上所述，影響胰十二指腸術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的相關(guān)因素眾多，臨床應(yīng)給予相應(yīng)護(hù)理措施，加快患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，對(duì)促進(jìn)其術(shù)后身體康復(fù)和預(yù)后改善均可起到關(guān)鍵作用。