錢(qián)光琴 魏如夢(mèng) 陳春艷 陳祖琨

經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC） 是通過(guò)導(dǎo)管由外周手臂靜脈穿刺，確保導(dǎo)管靠近心臟大靜脈附近，并能夠避免藥物對(duì)血管刺激的一種方式 。 具有操作方便、留置時(shí)間長(zhǎng)、可減少反復(fù)穿刺、減輕化療藥物刺激，從而保護(hù)血管，且能夠保證患者帶管出院等優(yōu)點(diǎn)[1]，已成為需要長(zhǎng)期接受化療藥物靜脈治療腫瘤患者的首選靜脈方式。由于PICC 操作具有較強(qiáng)的侵入性，且隨著置管時(shí)間延長(zhǎng)，與之相關(guān)的置管并發(fā)癥發(fā)生率也較高。有研究指出PICC 并發(fā)癥發(fā)生率為30%～40%[2-3]，尤其是帶管出院患者及家屬因缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)，更容易出現(xiàn)護(hù)理不當(dāng)?shù)膯?wèn)題，因此預(yù)防并發(fā)癥、加強(qiáng)院外維護(hù)對(duì)PICC 帶管出院患者具有重要意義[4]。延續(xù)性護(hù)理作為護(hù)理服務(wù)范圍擴(kuò)展中的一種新型護(hù)理實(shí)踐模式，通過(guò)一系列行動(dòng)設(shè)計(jì)將院內(nèi)的護(hù)理服務(wù)延伸至院外，以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場(chǎng)所也能受到協(xié)調(diào)性與延續(xù)性的照護(hù)[5]，能在一定程度上確保患者得到有效治療，滿(mǎn)足患者的需求，從而更好地維護(hù)人類(lèi)健康[6]。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年8 月—2021 年2 月在云南省某三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤內(nèi)科行PICC 置管術(shù)并帶管出院的70 例患者作為觀(guān)察對(duì)象。納入條件：經(jīng)臨床、病理診斷為惡性腫瘤需靜脈化療患者[7]；首次在本院行PICC 置管并帶管出院患者；年齡≥18 歲，性別不限；患者或家屬了解后自愿加入本研究，并簽定知情同意書(shū)。排除條件：合并有精神異?；蛘J(rèn)知障礙，無(wú)法進(jìn)行溝通者；出院后拒絕隨訪(fǎng)者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各35例。對(duì)照組中男16 例，女19 例，年齡36～75 歲，平均62.51±3.79 歲。觀(guān)察組中男18 例，女17 例，年齡34～76 歲，平均63.12±3.58 歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理和健康教育，建立PICC 置管護(hù)理檔案，詳細(xì)記錄置管情況。在治療護(hù)理和交接班過(guò)程中教會(huì)患者觀(guān)察局部皮膚情況和并發(fā)癥的預(yù)防方法，出院前健康宣教重點(diǎn)講解導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識(shí)，告知科室的聯(lián)系方式及定期門(mén)診復(fù)查，以口頭宣教、發(fā)放健康教育手冊(cè)方式為主，結(jié)合實(shí)際情況給予指導(dǎo)，關(guān)心、鼓勵(lì)患者，做到人文關(guān)懷[8]。

1.2.2 觀(guān)察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，于患者出院后開(kāi)始實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，包括病史采集、培訓(xùn)指導(dǎo)、出院隨訪(fǎng)。

（1）病史采集：全面評(píng)估患者PICC 置管情況，并建立護(hù)理檔案，包括患者一般資料和病情資料，同時(shí)評(píng)估患者是否了解PICC 導(dǎo)管的自我護(hù)理知識(shí)，登記聯(lián)系電話(huà)并說(shuō)明隨訪(fǎng)目的和時(shí)間。

（2）培訓(xùn)指導(dǎo)：對(duì)患者及家庭照顧者講解PICC 導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)，重點(diǎn)講解PICC 置管術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防和自我護(hù)理方法，同時(shí)耐心傾聽(tīng)和解答患者疑惑，重視其心理狀況評(píng)估并鼓勵(lì)其積極應(yīng)對(duì)疾病，從而樹(shù)立正確的治療護(hù)理理念。

（3）出院隨訪(fǎng)：以微信和電話(huà)方式對(duì)患者出院后每周1 次導(dǎo)管維護(hù)隨訪(fǎng)，累計(jì)追蹤2 個(gè)月。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括導(dǎo)管日常維護(hù)情況、穿刺部位局部皮膚情況以及患者的整體情況，根據(jù)實(shí)際隨訪(fǎng)結(jié)果給予患者或家屬正確的指導(dǎo)。電話(huà)隨訪(fǎng)過(guò)程中要注意態(tài)度和藹，語(yǔ)速、語(yǔ)調(diào)適當(dāng)，使用通俗易懂的語(yǔ)言，耐心傾聽(tīng)患者主訴，談話(huà)中注意判斷患者顧慮和心理狀態(tài)。隨訪(fǎng)人員要善于控制和引導(dǎo)，適時(shí)給予患者心理疏導(dǎo)[9]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率：比較兩組患者干預(yù)2個(gè)月后靜脈血栓、導(dǎo)管脫出、阻塞、感染等并發(fā)癥情況[10]。

（2）生活質(zhì)量：采用SF-36 健康調(diào)查量表[11]于干預(yù)2 個(gè)月評(píng)價(jià)對(duì)患者生活質(zhì)量，SF-36 量表包括8 個(gè)維度、36 個(gè)問(wèn)題[12]。評(píng)分越高，說(shuō)明生活質(zhì)量越好[13]。

（3）患者護(hù)理滿(mǎn)意程度評(píng)價(jià)：采用醫(yī)院用于評(píng)價(jià)護(hù)理效果的患者護(hù)理滿(mǎn)意程度調(diào)查表，在干預(yù)2 個(gè)月結(jié)束隨訪(fǎng)時(shí)，請(qǐng)患者對(duì)此護(hù)理方案進(jìn)行評(píng)分，共17 個(gè)條目，總分100 分，＞90 分為十分滿(mǎn)意，60～90 分為滿(mǎn)意，＜60 分為不滿(mǎn)意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)2 個(gè)月后，觀(guān)察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)2 個(gè)月后，觀(guān)察組患者生活質(zhì)量量表中生理機(jī)能、總體健康、活力、情感職能、精神健康5個(gè)維度評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能3 個(gè)維度評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意程度比較

觀(guān)察組患者護(hù)理滿(mǎn)意程度優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意程度比較

3 討論

PICC 靜脈輸入化療藥物在降低藥物刺激的同時(shí)可減少因反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦，已成為腫瘤患者首選靜脈給藥方法[14]。但患者在化療間歇期需將PICC 帶管出院，由于置管后患者局部活動(dòng)受限，加之患者缺乏對(duì)導(dǎo)管維護(hù)的相關(guān)知識(shí)，容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，使患者不僅要承擔(dān)身體上放療、化療的痛苦，心理上也承受著巨大的煎熬，帶管出院后常有明顯的心理應(yīng)激反應(yīng)或心理障礙, 以抑郁、焦慮情緒最為明顯[15]，影響生活質(zhì)量，因此PICC 留置過(guò)程中院外并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理是保證有效治療的核心環(huán)節(jié)[16]。

延續(xù)性護(hù)理作為一種健康照護(hù)模式，在國(guó)外發(fā)展較為成熟，而在我國(guó)還處于探索階段。近年來(lái)延續(xù)性護(hù)理模式在多種慢性病的研究和實(shí)踐中取得了較好的效果，其研究范圍也逐漸擴(kuò)展至臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病的探索和實(shí)踐，旨在提高臨床護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)人類(lèi)健康事業(yè)發(fā)展。研究表明[8,17]患者出院后在建立健康檔案的基礎(chǔ)上每周進(jìn)行1 次通過(guò)電話(huà)、微信、上門(mén)不同方式開(kāi)展隨訪(fǎng)的延續(xù)性護(hù)理措施能夠減少導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究旨在通過(guò)延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)給予專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)指導(dǎo)、出院隨訪(fǎng)等措施，將院內(nèi)護(hù)理服務(wù)延伸至院外的健康管理中，減少PICC 置管術(shù)后帶管出院患者的并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量和護(hù)理滿(mǎn)意度。

3.1 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率

結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明延續(xù)性護(hù)理通過(guò)對(duì)腫瘤PICC 術(shù)后帶管出院患者進(jìn)行針對(duì)性健康宣教和持續(xù)性隨訪(fǎng)管理，故較常規(guī)護(hù)理能更有效地減少患者的并發(fā)癥發(fā)生率，且觀(guān)察組未發(fā)生導(dǎo)管移位和脫出，這與肖秀盈等[18]、王學(xué)慧等[19]研究結(jié)果一致。

3.2 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可減輕患者的生理和心理負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量

觀(guān)察組患者生活質(zhì)量評(píng)分中生理機(jī)能、總體健康、活力、情感職能、精神健康5 個(gè)維度高于對(duì)照組， 說(shuō)明延續(xù)性護(hù)理通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)，時(shí)刻關(guān)心患者整體情況，并鼓勵(lì)其積極面對(duì)生活，根據(jù)個(gè)體需求給予專(zhuān)業(yè)化、個(gè)性化的指導(dǎo)，通過(guò)有效的護(hù)患溝通減少患者消極體驗(yàn)[20]，因此能夠使患者感受到人文關(guān)懷，減輕生理、心理負(fù)擔(dān)，對(duì)心理健康有較明顯改善效果，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量[21]。但由于生活質(zhì)量受多種因素影響，尤其是腫瘤患者本身存在慢性、消耗性病理變化，故以健康教育為主的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)患者生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能3 個(gè)維度方面沒(méi)有很明顯的效果，這也提示護(hù)理工作者需從多角度探索綜合性、多學(xué)科合作的方案以提高患者各方面的生活質(zhì)量。

3.3 延續(xù)性護(hù)理提高患者的護(hù)理滿(mǎn)意度

觀(guān)察組患者護(hù)理總滿(mǎn)意度高于對(duì)照組 ，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)將護(hù)理工作延伸到院外、患者家庭，能為患者 PICC 置管治療順利完成提供有效保障，因此延續(xù)性護(hù)理干預(yù)提高了PICC 帶管出院患者對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)可度，有助于改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，從而提高患者的護(hù)理滿(mǎn)意度。

綜上所述，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可降低P1CC 置管帶管出院患者并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)改善其心理方面的生活質(zhì)量評(píng)分效果顯著，能提高護(hù)理滿(mǎn)意度，提升護(hù)理質(zhì)量。延續(xù)性護(hù)理順應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的變化，將護(hù)理服務(wù)擴(kuò)展到家庭和社區(qū)，滿(mǎn)足患者的需求，確保護(hù)理的連續(xù)性。本研究尚存在以下不足：采取的隨訪(fǎng)方式較為單一，隨訪(fǎng)時(shí)間較短。建議今后開(kāi)展大樣本、多中心并結(jié)合家庭、社區(qū)的干預(yù)研究，探索綜合性、多學(xué)科并結(jié)合現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)通信方式，創(chuàng)新延續(xù)性護(hù)理模式，延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，探討其長(zhǎng)期效果。