史震濤 吳國輝 伊媛媛 劉國帥 宋金鳳 劉秀敏 盧彥娜 唐強

近年來，經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入（trans-radial coronary intervention, TRI）治療技術在心血管疾病診療領域廣泛開展，其優(yōu)勢在于局部血管并發(fā)癥的發(fā)生率較低，可縮短住院時間、降低總體住院費用，提高患者舒適度，同時減少護理人員的工作量等[1-2]。隨著介入器械的改進，有更多品牌的橈動脈止血器被臨床應用，醫(yī)務工作者不斷探索，旨在選擇一款安全有效、壓迫時間短、并發(fā)癥少、患者舒適滿意度高的止血器。一項有關橈動脈止血器應用效果的Meta 分析發(fā)現(xiàn)[3]，壓迫止血時間在4～12 h 不等。而新型SYNC 橈動脈止血器在設計理念與材質上有了更大的改進，壓迫止血時間為3 h，較傳統(tǒng)橈動脈止血器壓迫止血時間短，其與傳統(tǒng)橈動脈止血器相比，止血效果如何，目前國內這方面的研究較少。本研究旨在比較SYNC 橈動脈止血器與TR Band 橈動脈止血器在經(jīng)皮冠狀動脈介入診療術后的止血效果的差異，以期為臨床護理提供科學的指導依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021 年3—5 月于北京大學首鋼醫(yī)院心血管內科經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影和（或）介入治療的患者267 例，納入條件：入組患者均符合冠心病診斷標準，且有冠脈造影指征，術前Allen 試驗陽性。按照組間基本特征均衡可比的原則，將本組患者分為觀察組155 例和對照組112 例。觀察組中男114例，女41 例；平均年齡61.9±8.4 歲;吸煙史118 例，糖尿病史82例，高血壓史101例，高脂血癥史128例。對照組中男74 例，女38 例；平均年齡60.2±7.2 歲；吸煙史70 例，糖尿病史46 例，高血壓史80 例，高脂血癥史79 例。兩組患者年齡、性別、疾病史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 干預方法

兩組患者術前均應用抗血小板、調脂等冠心病二級預防治療。入組患者經(jīng)皮冠狀動脈介入診療術畢均即刻拔出鞘管。觀察組用SYNC 橈動脈止血器，對照組用TR Band 橈動脈止血器，在止血器壓迫過程中，護士每小時觀察并記錄穿刺點有無滲血、血腫，局部皮膚溫度、有無破損水泡，手指末梢循環(huán)、橈動脈搏動情況及術側上肢遠端有無腫脹，減壓放氣過程中出血需向氣囊內追加充氣達到止血目的，必要時重新包扎，做好記錄，具體操作過程如下。1.2.1 觀察組 采用SYNC 橈動脈止血器，操作者用無菌紗布擦干穿刺鞘管周圍，退出鞘管2～3 cm，止血器透明板腕帶彎曲部分在穿刺鞘管一側，讓“十字準線”的中心置于動脈穿刺點上1 cm，把護手環(huán)腕帶對側粘貼固定，松緊度適宜；將Prelude Sync注射器連接標有“AIR”的管路上，向氣囊內緩慢充氣，同時移除鞘管，在鞘管完全移除后繼續(xù)向氣囊內充氣，直至穿刺點不再出血，最大充氣量小于20 ml，注意充氣時保持持續(xù)對注射器活塞施壓，避免意外放氣。將充氣管卡入夾子中固定，防止意外滑開。粘貼標簽貼紙，記錄充氣時間和充氣量。壓迫止血1 h 后開始逐步減壓放氣,每隔1 h 放氣2 ml，3 h 時將氣囊內氣體全部放空。

1.2.2 對照組 采用TR Band 壓迫止血器，操作者處理及退出穿刺鞘管方法同觀察組，將充氣球囊中央的綠色標記對準穿刺位點，護手環(huán)粘貼并固定好腕帶對側膠布，保證氣囊位置不偏移、歪斜，通過附帶 “AIR” 記號的管路，用充氣注射器向壓迫球囊內注入適量空氣，使雙氣囊膨脹，同時移除鞘管確定穿刺位點不再出血，氣體總量不超過18 ml，記錄充氣時間及充氣量。壓迫止血2 h 后開始逐步減壓放氣，每隔2 h 放氣2 ml，6 h 時將氣囊內氣體全部放空。

1.3 評價指標

（1）壓迫止血效果（有效性和安全性指標）：①術后傷口有無滲血，無滲血為在壓迫過程中，橈動脈穿刺位點無血液滲出；有滲血為橈動脈穿刺位點有血液滲出。②術后傷口有無血腫[4-5]，無血腫為在壓迫過程中，穿刺位點無血腫；輕度血腫為穿刺位點局部皮膚高于周圍皮膚，范圍2 cm×2cm～4 cm×4cm；重度血腫為穿刺位點血液滲出導致局部皮膚高于周圍皮膚，范圍大于4 cm×4 cm。③有無二次包扎，二次包扎定義為拔除止血器后穿刺位點仍有血液滲出，需要再次加壓包扎傷口進行止血[4]。④皮膚破損情況，壓迫處皮膚有無破損、水泡或壞死。 ⑤是否有橈動脈閉塞，橈動脈閉塞定義為拔除止血器后觸摸橈動脈搏動消失，或上肢血管超聲證實橈動脈閉塞。⑥是否存在血管迷走神經(jīng)反射，血管迷走神經(jīng)反射定義為介入術后拔鞘時或拔鞘后突發(fā)血壓下降、心率減慢、面色蒼白、全身大汗、惡心、嘔吐、頭暈等癥狀。

（2）壓迫止血期間患者的舒適度：①穿刺側上肢遠端腫脹程度評估[5]。無腫脹為雙側手掌無不適；輕度腫脹為與對側手掌相比，顏色稍有改變，可半握拳；重度腫脹為手掌厚度增加明顯，顏色偏暗紫，完全不能握拳。②患者舒適滿意度評估，應用Likert 5 級評分進行評價，其中1～5 分分別代表非常不滿意、較不滿意、一般滿意、較滿意和非常滿意。由導管室隨訪護士對撤出止血器后患者進行詢問評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組壓迫止血效果指標比較

兩組患者在穿刺位點滲血、傷口血腫、二次包扎、皮膚破損水泡、血管迷走神經(jīng)反射發(fā)生率等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者的術側肢體遠端腫脹程度，發(fā)生輕度腫脹6 例（3.9%），少于對照組14 例（12.5% ），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組橈動脈止血器的術后止血效果指標比較

2.2 兩組患者舒適滿意度比較

觀察組舒適滿意度優(yōu)于對照組， 組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者舒適滿意度比較

3 討論

3.1 縮短壓迫止血時間的止血效果及安全性評價

止血效果評價，多項研究結果[3，6-7]均證實，使用不同種類壓迫止血器的患者，對比穿刺位點局部滲血、血腫發(fā)生率，差異均無統(tǒng)計學意義。TR Band 橈動脈壓迫止血器是較為常用的安全有效的止血器[8-9]。本研究顯示，兩組患者在穿刺位點局部滲血情況、皮下血腫情況及二次包扎發(fā)生率情況等比較差異無統(tǒng)計學意義，說明與壓迫時間6 h 的對照組TR Band 止血器相比，壓迫時間3 h 的觀察組SYNC 止血器，縮短一半止血時間同樣達到良好術后止血效果。對照組出現(xiàn)術后滲血8 例，追加充氣或調整位置加壓處理后好轉；輕度血腫3 例，其中2 例撤出后重新二次包扎。觀察組滲血3 例，輕度血腫2 例，撤出后重新二次包扎1 例，為早期使用時醫(yī)護配合方面經(jīng)驗不足，出現(xiàn)問題反復培訓練習后未再出現(xiàn)上述情況。分析其原因：與止血器壓迫位置不精準（關注皮膚穿刺點不是動脈進針點）、充氣壓力不夠、減壓速度過快、止血器壓迫點移位、反復多次穿刺等因素有關。針對術后滲血經(jīng)氣囊內追加充氣不能改善者，需及時調整位置重新包扎。

對于安全性評價，兩組患者均未發(fā)生橈動脈閉塞；對照組發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射1 例，與患者的疼痛敏感度相關。均未發(fā)生術側肢體遠端嚴重腫脹，觀察組輕度腫脹程度低于對照組。分析可能的原因如下：對照組TR Band 橈動脈止血器沖氣囊為雙囊與透明板呈分體結構，氣囊與皮膚接觸面大造成受力面積大，尤其是在于腕部近端與遠端直徑相差較大和手腕較粗的患者，止血裝置壓力不均勻，影響靜脈血液回流，增加前臂腫脹、麻木及皮膚破損的程度[10-11]，與本研究結果相同。對照組發(fā)生皮膚破損水泡1 例，與TR Band 止血器氣囊與護手環(huán)部分均采用高分子材質，沒有彈性相對較硬，該患者腕部較粗，止血帶加壓過緊有關。尤其是當動脈穿刺點過低，止血器護手環(huán)腕帶壓迫尺骨莖突旁或莖突上，會增加患者局部腫脹疼痛感，相應降低患者舒適滿意度；SYNC 新型止血器透明板與氣囊鏈接緊密一體達到點壓迫，與患者穿刺壓迫點的皮膚接觸面呈“半球型”，壓迫面柔軟且穿刺點壓強高，屬于非閉塞性點壓迫，保證患者橈動脈血供避免發(fā)生橈動脈閉塞。氣囊是熱塑性聚氨酯彈性體橡膠，護手環(huán)腕帶是無紡布材質，柔軟親膚的材質與穿刺點、手臂皮膚貼合度好，減少皮膚的破損，觀察組未發(fā)生皮膚破損、水泡。特別是對于手腕較粗患者有加大型號選擇。

3.2 縮短首次減壓時間對患者舒適體驗評價

任靜等[12]匯總了8 篇文獻薈萃分析，橈動脈壓迫器首次減壓開始時間對冠狀動脈造影術后并發(fā)癥影響的系統(tǒng)評價，顯示首次1 h 減壓與首次2 h減壓在止血效果、腫脹、麻木、淤斑、水皰及血腫發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義，然而術后1 h 開始首次減壓能降低患者疼痛感和迷走神經(jīng)反射的發(fā)生率，患者更易耐受，舒適度高。本研究采用術后1h開始首次減壓的SYNC 新型止血器，其材質柔軟親膚，色彩多樣，卡扣安全，防意外抻拉，患者舒適滿意度評價指標優(yōu)于對照組，整體滿意度93.5% ，尤其是既往使用過TR Band 止血器患者，對比感受非常滿意度100%；穿刺側肢體端腫脹程度低于對照組。對照組中有2 例較不滿意患者，其中1 例是進行二次包扎，另1 例是出現(xiàn)皮膚破損、水皰。原因分析與止血器壓迫時間長、加壓過緊，患者肢端麻木脹痛有關。關注患者腕部粗細度，根據(jù)個體差異選擇適宜型號；在止血和減壓放氣過程中密切觀察有無滲血或血腫，及時發(fā)現(xiàn)及時處理；當出現(xiàn)指端腫脹，護士指導患者高舉術側肢體做手部活動。

4 結論

兩種橈動脈氣囊壓迫止血器在TRI 術后達到安全有效止血。SYNC 新型止血器對比TR Band 止血器壓迫止血時間由6 h 縮短至3 h，首次減壓時間由2 h 縮短至1 h，止血效果良好，并發(fā)癥的發(fā)生率低，減少了術側肢體腫脹麻木、疼痛等不適感，從而提升了患者的舒適滿意度，同時也降低護理人員臨床工作量。目前SYNC 新型橈動脈止血器逐步應用于臨床，本研究樣本量較少，期待多中心、大樣本的RCT 研究數(shù)據(jù)提供高質量的循證依據(jù)支持，為廣大的介入診療患者提供更好的選擇。