羅威

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）是對(duì)醫(yī)院危重患者進(jìn)行集中監(jiān)測和強(qiáng)化治療的特殊病房，具有較高的救治成功率。氣管插管是將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管并與機(jī)械呼吸機(jī)連接的一種呼吸輔助技術(shù)，能夠?yàn)闅獾劳〞?、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供有利條件，是ICU 心肺復(fù)蘇及伴有呼吸功能障礙患者重要的搶救手段之一[1-2]。但氣管插管同時(shí)也會(huì)對(duì)機(jī)體造成傷害及生理負(fù)擔(dān)，引發(fā)各種并發(fā)癥，若不能給予高質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)，不利于后續(xù)治療[3]。因此，提升氣管插管的護(hù)理質(zhì)量具有重要意義。臨床護(hù)理路徑是根據(jù)某種診斷、疾病或手術(shù)而特別制訂的一種時(shí)效化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的治療護(hù)理模式，按照臨床路徑表進(jìn)行臨床治療護(hù)理工作，可起到降低醫(yī)療成本、提高護(hù)理效果的作用[4-5]。本研究探討了臨床護(hù)理路徑在ICU 氣管插管患者的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選 取 我 院2020 年4 月—2021 年3 月 收 治 的ICU 氣管插管患者60 例為研究對(duì)象，納入條件：ICU 病情嚴(yán)重患者；有機(jī)械通氣指征；行氣管插管；無相關(guān)治療禁忌或藥物過敏；患者及家屬均知情且簽署知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)同意。排除條件：合并其他嚴(yán)重疾?。粣盒阅[瘤；血液系統(tǒng)疾??；肝腎功能不全；急性心肌梗死或腦梗死等。按照組間基本資料具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，各30 例。對(duì)照組中男17 例，女13 例；年齡18～67 歲，平均年齡43.46±6.13 歲；文化程度：初中及以下9 例，高中或中專12 例，大專及以上9例；基礎(chǔ)疾?。杭毙孕牧λソ? 例，脊髓損傷6 例，大面積燒傷6 例，重癥胰腺炎5 例，其他4 例。觀察組中男14 例，女16 例；年齡18～68 歲，平均年齡44.25±6.22 歲；文化程度：初中及以下8 例，高中或中專12 例，大專及以上10 例；基礎(chǔ)疾?。杭毙孕牧λソ?0 例，脊髓損傷6 例，大面積燒傷5例，重癥胰腺炎6 例，其他3 例。兩組患者性別、年齡、文化程度、基礎(chǔ)疾病比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

所有患者均由具有重癥監(jiān)護(hù)資格的護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理，對(duì)照組給予氣管插管常規(guī)護(hù)理，包括病情評(píng)估、基礎(chǔ)治療、用物準(zhǔn)備、插管配合及護(hù)理、機(jī)械通氣監(jiān)測等。觀察組采用臨床護(hù)理路徑，具體內(nèi)容見表1，實(shí)施細(xì)則:①制表。由科室成立ICU 臨床路徑護(hù)理小組，根據(jù)呼吸道臨床護(hù)理路徑、ICU安全質(zhì)量目標(biāo)及患者安全目標(biāo)手冊(cè)等為指導(dǎo)依據(jù)，按照預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間，并結(jié)合臨床實(shí)踐過程制訂護(hù)理路徑表相關(guān)內(nèi)容。②實(shí)施過程。對(duì)所有參與研究的護(hù)理人員進(jìn)行理論知識(shí)和實(shí)踐操作培訓(xùn)，明確路徑表程序操作模式及要求，管床護(hù)士對(duì)氣管插管患者進(jìn)行確認(rèn)并在床旁文件夾中放置護(hù)理路徑表格，嚴(yán)格按照表格內(nèi)容進(jìn)行操作和評(píng)估，對(duì)于未能按預(yù)定時(shí)間脫機(jī)者，繼續(xù)按照護(hù)理路徑表進(jìn)行護(hù)理。③質(zhì)量監(jiān)控。由管床護(hù)士實(shí)施護(hù)理路徑表中的護(hù)理措施并填寫實(shí)施結(jié)果，對(duì)護(hù)理過程出現(xiàn)的異常情況需及時(shí)上報(bào)護(hù)理路徑小組或醫(yī)生，同時(shí)由護(hù)理組長及高級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)整個(gè)路徑過程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控和指導(dǎo)，保證護(hù)理質(zhì)量。

表1 ICU 氣管插管患者臨床護(hù)理路徑

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間。

（2）護(hù)理質(zhì)量[6-7]：依據(jù)護(hù)理過程中體位護(hù)理是否合理、口腔護(hù)理是否合格、人工氣道有無意外脫出、是否發(fā)生痰液堵塞及7 d 內(nèi)一次成功脫機(jī)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（3）并發(fā)癥：記錄兩組患者應(yīng)激性潰瘍、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、腹脹并發(fā)癥發(fā)生情況。

（4）護(hù)理滿意度：參照周金波等[8]問卷調(diào)查表評(píng)價(jià)護(hù)理滿意度，包括護(hù)理服務(wù)態(tài)度、護(hù)理質(zhì)量、健康宣教、護(hù)理技能等，總分100 分，90 分及以上為非常滿意、70～89 分為滿意、50～69 分為一般、50 分以下為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 住院時(shí)間比較

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 住院時(shí)間比較

2.2 兩組患者護(hù)理質(zhì)量比較

觀察組一次性成功脫機(jī)率高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組痰液堵塞、體位不正確及口腔護(hù)理不合格率均低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者人工氣道意外脫出發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理質(zhì)量比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組腹脹、應(yīng)激性潰瘍及VAP 并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 兩組患者護(hù)理滿意程度比較

觀察組患者護(hù)理滿意程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者護(hù)理滿意程度比較

3 討論

臨床護(hù)理路徑是根據(jù)某種診斷、疾病或手術(shù)而特別制訂的一種時(shí)效化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的治療護(hù)理模式，是一種有效降低醫(yī)療成本、提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的科學(xué)方法。近年來，臨床護(hù)理路徑在國內(nèi)外臨床各科的護(hù)理工作中得到廣泛應(yīng)用[9-11]。

護(hù)理路徑是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，提高了臨床護(hù)理人員工作的有效性和計(jì)劃性，減少了盲目性和隨意性，從而有效避免了護(hù)理工作中的疏忽和遺漏，提高了護(hù)理質(zhì)量和效果。氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣是ICU 中重要的呼吸輔助急救治療技術(shù)，但氣管插管對(duì)患者氣道有較大的傷害，隨著留置時(shí)間的延長，可引發(fā)各種并發(fā)癥，從而對(duì)其治療效果造成較大影響。因此，在氣管插管機(jī)械通氣過程中，實(shí)施臨床護(hù)理路徑至關(guān)重要。

高巖等[12]研究結(jié)果表明，臨床護(hù)理路徑的實(shí)施有利于提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及護(hù)理效果，減少患者醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者家庭負(fù)擔(dān)。邰小麗等[13]報(bào)道顯示，通過在ICU 病房氣管插管患者中實(shí)施臨床護(hù)理路徑，明顯降低了由于氣管插管機(jī)械通氣引起的各種并發(fā)癥，提高了護(hù)理滿意度。此外，王榮[14]研究發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)理路徑可有效提升患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知，提高遵醫(yī)行為，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)避醫(yī)療糾紛。本研究結(jié)合ICU 氣管插管工作實(shí)踐，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，制訂了以預(yù)期7 d為機(jī)械通氣時(shí)間的縱軸，以氣管插管綜合護(hù)理搶救程序、氣道護(hù)理、機(jī)械通氣、基礎(chǔ)護(hù)理以及護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)等為橫軸的臨床護(hù)理路徑，結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間均短于對(duì)照組，說明臨床護(hù)理路徑可縮短氣管插管患者通氣時(shí)間及ICU 住院時(shí)間。

研究表明[15]，需氣管插管的患者往往病情嚴(yán)重且復(fù)雜，護(hù)理工作程序和步驟多而繁瑣，易導(dǎo)致臨床出現(xiàn)安全事故。此外，由于機(jī)械通氣引發(fā)VAP等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，因此，如何保證插管后機(jī)械通氣過程的安全性，降低VAP 等并發(fā)癥發(fā)生率是提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理效果的關(guān)鍵。氣道護(hù)理是氣管插管機(jī)械通氣患者護(hù)理中的重中之重，在氣道護(hù)理過程中，容易出現(xiàn)痰液堵塞、管路移位或意外脫出，從而加劇病情，對(duì)護(hù)理工作造成較大影響[16]，同時(shí)，體位要求、霧化及濕化護(hù)理、呼吸機(jī)參數(shù)變化、腸內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)以及撤機(jī)、拔管后的一個(gè)連續(xù)性護(hù)理過程均增加了臨床護(hù)理的難度，若處理不及時(shí)、不恰當(dāng)，將會(huì)造成嚴(yán)重后果[17-18]。而臨床護(hù)理路徑能較好解決此類問題，本研究通過對(duì)患者實(shí)施臨床護(hù)理路徑，有效提高了護(hù)理質(zhì)量，減少了并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組一次性成功脫機(jī)率高于對(duì)照組，觀察組痰液堵塞率、體位不正確率、口腔護(hù)理不合格率均低于對(duì)照組，觀察組腹脹、應(yīng)激性潰瘍、VAP 發(fā)生率均低于對(duì)照組，說明臨床護(hù)理路徑提高了氣管插管患者的護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生率。與余金活等[19]報(bào)道結(jié)果一致。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑可有效縮短ICU 氣管插管患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間，提高護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度。