吳建梅 袁美珍 方琴

急性心肌梗死（AMI）是心血管內(nèi)科的急危重癥，具有病情不穩(wěn)定、病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多和病死率高等特點，嚴(yán)重危及患者安全[1]。PCI 是AMI患者血運重建的主要策略，對降低AMI 患者病死率有積極意義[2]。醫(yī)院感染是AMI 患者急診PCI 術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生將明顯延長患者住院時間，增加住院費用和病死率[3]。本研究對AMI 患者急診行PCI 術(shù)后醫(yī)院感染的影響因素進(jìn)行分析，旨在為控制醫(yī)院感染提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選擇2017 年1 月—2020 年12 月在某三級甲等醫(yī)院行急診PCI 術(shù)的AMI 住院患者，共963 例。納入條件：病例符合AMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病例組病例符合醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除條件：入院時間＜48 h；病歷資料不全；入院前已經(jīng)發(fā)生醫(yī)院感染者。依據(jù)納入條件及排除條件確定行急診PCI 術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的AMI 病例62 例為病例組。根據(jù)配對條件，按1:2 比例匹配同期行急診PCI 術(shù)后未發(fā)生醫(yī)院感染的124 例AMI 病例作為對照組。 配對條件：入院診斷為AMI、行急診PCI 術(shù)、性別相同、年齡相近（±5 歲）、入院時間相近（±10 d）、同住心血管內(nèi)科、未發(fā)生醫(yī)院感染，如果同一時期有多例病例符合條件，則將其編號后隨機抽簽確定對照組病例。病例組中男46 例，女16 例；年齡72.90±7.59 歲。對照組中男92 例，女32 例；年齡71.33±5.96 歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）AMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：AMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管分會2001 年制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》[4]。

（2）醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部2001年發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[5]。

（3）AMI 合并醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn): AMI 患者因非感染原因住院，入院后發(fā)生醫(yī)院感染。

1.3 調(diào)查方法

采用自制的調(diào)查問卷，由專人對本研究納入的研究對象通過電子病歷系統(tǒng)及杏林醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行回顧性的調(diào)查。收集調(diào)查對象的性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、住院時間、CCU 住院時間、介入手術(shù)時間、就診時間、梗死部位、病變血管數(shù)量、Killip 分級、術(shù)后開始心臟康復(fù)的時間、有無其他侵入性操作、機械通氣、肝腎功不全、感染部位及左室射血分?jǐn)?shù)等資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

由雙人分類、整理、核對數(shù)據(jù)后錄入SPSS25.0軟件包，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。單因素分析中計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；多因素進(jìn)行條件Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染的分布情況

2017 年1 月—2020 年12 月期間該院心血管內(nèi)科收治行急診PCI 術(shù)的AMI 患者共963 例，其中62 例發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為6.44%。感染部位主要為呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚軟組織和口腔，見表1。

表1 急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后醫(yī)院感染部位構(gòu)成比

2.2 影響AMI 患者急診PCI 術(shù)后醫(yī)院感染的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，合并慢性阻塞性肺疾病、住院時間＞1 周、CCU 住院時間＞3 d、就診時間＞6 h、右室心肌梗死、Killip 分級Ⅲ～Ⅳ級、術(shù)后開始心臟康復(fù)的時間＞3 d、有其他侵入性操作、機械通氣、腎功能不全是AMI 患者急診PCI 術(shù)后醫(yī)院感染的影響因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 影響AMI 患者急診PCI 術(shù)后醫(yī)院感染的單因素分析

2.3 影響AMI 患者急診PCI 術(shù)后醫(yī)院感染的多因素條件Logistic 回歸分析

以是否發(fā)生醫(yī)院感染為因變量，以單因素分析中有意義的10 個因素為自變量錄入62 對數(shù)據(jù)，各因素賦值說明見表3，行條件Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，影響AMI 患者急診PCI 術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的因素有：住院時間＞1 周、就診時間＞6 h、有其他侵入性操作及腎功能不全，見表4。

表3 變量賦值表

表4 AMI 患者急診PCI 術(shù)后醫(yī)院感染的多因素條件logistic 回歸分析

3 討論

AMI 患者由于心肌細(xì)胞在短時間內(nèi)壞死，心功能急劇下降，心輸出量顯著減少，全身組織器官灌注不足后機體對外界的抵抗力下降，易引發(fā)醫(yī)院感染。醫(yī)院感染不僅影響AMI 患者的生存質(zhì)量，還與AMI 患者90 d 內(nèi)不良預(yù)后明顯相關(guān)，甚至是AMI 患者死亡的重要危險因素[6-7]。本研究結(jié)果顯示，963 例行急診PCI 術(shù)后的AMI 住院患者中有62 例發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為6.44%，在報道范圍5.50%～17.16%[8-12]內(nèi)，感染部位以呼吸系統(tǒng)為主，占69.35%。與同期該院心血管內(nèi)科的住院患者醫(yī)院感染率0.89%相比， AMI 患者行急診PCI 術(shù)后醫(yī)院感染率提高。分析AMI 患者急診PCI 術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)因素顯示，住院時間＞1 周、就診時間＞6 h、有其他侵入性操作、腎功能不全是AMI 患者行急診PCI 術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的影響因素。

本研究結(jié)果顯示，AMI 患者急診PCI 術(shù)后住院時間＞1 周更易發(fā)生醫(yī)院感染。這與Delgado-Rodríguez 等[13]研究顯示隨著住院時間的增加，醫(yī)院感染風(fēng)險呈平穩(wěn)上升趨勢的結(jié)果一致。原因可能是醫(yī)院病原菌種類繁多，包括多重耐藥菌，AMI 患者暴露于醫(yī)院環(huán)境的時間越長，發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險越高[14]。

AMI 患者就診延誤會使心肌壞死面積擴大，并發(fā)癥增多，心功能進(jìn)一步惡化[15-16]，從而導(dǎo)致：①肺淤血加重增加肺部感染的概率；②住院時間延長增加醫(yī)院感染的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示就診時間＞6 h 是導(dǎo)致AMI 患者急診PCI 術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的影響因素。

本研究結(jié)果顯示，AMI 患者接受除介入操作以外的其他侵入性操作可增加醫(yī)院感染的發(fā)生率。原因是主動脈球囊內(nèi)反搏（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO）等使用時需要大孔徑套管和抗凝，會增加AMI 患者出血及感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[17]。一項對近1900 例需要ECMO 的AMI 患者的分析顯示，顯著感染發(fā)生率為30.4%[18]。留置尿管一方面會損傷泌尿道黏膜，破壞人體免疫屏障增加感染概率，另一方面會導(dǎo)致病原菌逆行進(jìn)入泌尿系統(tǒng)引起尿路感染。

本研究結(jié)果顯示，腎功能不全是AMI 患者急診PCI 術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的影響因素。其原因可能是：①腎功能不全的患者抵抗力和免疫力均明顯下降。②腎功能不全會引起心臟重塑，心室肥厚、心肌纖維化和毛細(xì)血管稀疏等[19]，從而導(dǎo)致心功能下降并發(fā)肺淤血，增加肺部感染的發(fā)生率。③腎功能不全可能會引發(fā)和加速心臟不良事件[20]，延長AMI 患者住院時間，增加感染風(fēng)險。④腎功能不全患者由于長期透析治療、免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療,會增加醫(yī)院感染的風(fēng)險[21]。⑤腎功能不全患者尿量進(jìn)行性減少，尿流的生理性沖刷作用減弱, 泌尿系統(tǒng)感染概率增加。

綜上所述，AMI 患者應(yīng)盡早就診，積極治療，縮短就診時間及住院時間。護(hù)理過程中，要警惕有其他侵入性操作及腎功能不全的AMI 患者，以減少AMI 患者急診PCI 術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生率。