劉仲健

(費(fèi)縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 山東 臨沂 273400)

股骨粗隆間骨折近年來具有較高的發(fā)病率，該類骨折患者主要以高齡老年人為主，高齡老年人具有骨質(zhì)疏松癥情況，因此在輕微外傷的作用下也可能出現(xiàn)粉碎性骨折，這使得患者的治療難度提升。常規(guī)牽引治療的臥床時(shí)間較長，患者泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成以及墜積性肺炎等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，部分患者還可出現(xiàn)肌無力等現(xiàn)象，甚至可引起患者死亡。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的臨床應(yīng)用廣泛，其技術(shù)手段成熟，在穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的治療中應(yīng)用廣泛，能夠促使肢體功能盡早恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥率較低。然而粉碎性骨折患者應(yīng)用該手術(shù)方案治治療無法獲得滿意的固定效果，負(fù)重后患者容易出現(xiàn)骨結(jié)構(gòu)破壞并引起髖內(nèi)翻等并發(fā)癥[1]，所以對(duì)該類骨折患者還需探索更為安全可靠的手術(shù)治療方案。以下將分析人工股骨頭置換以及股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)在高齡股骨粗隆間粉碎性骨折患者中的治療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1臨床資料

抽取2019年10月～2021年4月本院74例高齡股骨粗隆間粉碎性骨折患者，隨機(jī)數(shù)字表法分組，觀察組：37例，男20例/女17例：年齡63～87歲，均值為(72.3±0.8)歲；骨折至入院就診時(shí)間1h～5d，均值(1.3±0.5)d；骨折病因：意外摔倒24例，交通事故10例，其他原因3例。對(duì)照組：37例，男19例/女18例：年齡62～88歲，均值為(72.4±0.6)歲；骨折至入院就診時(shí)間1h～4d，均值(1.4±0.4)d；骨折病因：意外摔倒23例，交通事故11例，其他原因3例。2組各項(xiàng)基礎(chǔ)資料具備可比性P>0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者符合股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且屬于粉碎性骨折；(2)患者年齡≥60歲；(3)患者的臨床資料完善；(4)患者對(duì)手術(shù)方案知曉并簽署知情同意書；(5)患者的手術(shù)與麻醉耐受度良好；(6)患者ASA麻醉分級(jí)1～3級(jí)；(7)患者為股骨粗隆間骨折初次發(fā)??；(8)患者具備正常的語言溝通能力和認(rèn)知能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)手術(shù)、麻醉等有應(yīng)用禁忌證者；(2)合并免疫功能障礙性疾病者；(3)合并血液系統(tǒng)疾病者；(4)合并惡性腫瘤者；(5)合并重要臟器功能障礙者；(6)臨床資料不完善或手術(shù)依從性差及隨訪中途失訪者；(7)合并精神疾病等無法正常語言溝通交流者。

1.2方法

對(duì)照組行股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，首先進(jìn)行牽引復(fù)位，術(shù)中給予連續(xù)硬膜外麻醉，在C臂X線機(jī)的輔助下明確患者大粗隆的位置，進(jìn)一步沿患者股骨頸方向放置克氏針，共計(jì)2枚，進(jìn)而抵達(dá)患者股骨頭下側(cè)，實(shí)施臨時(shí)固定。在大粗隆頂點(diǎn)上側(cè)做手術(shù)切口，通常長度為5cm，對(duì)皮膚組織進(jìn)行逐層分離，抵達(dá)大粗隆頂點(diǎn)，選擇偏內(nèi)側(cè)進(jìn)行進(jìn)針，注意對(duì)臀中肌妥善保護(hù)，并在透視輔助下明確進(jìn)針點(diǎn)，觀察效果理想后放置導(dǎo)針，進(jìn)一步抵達(dá)患者的股骨干髓腔當(dāng)中，結(jié)合主釘大小進(jìn)行擴(kuò)髓，利用透視輔助從而確定導(dǎo)針位于患者髓腔中央，進(jìn)行充分?jǐn)U髓。結(jié)合其實(shí)際情況應(yīng)用抗旋髓內(nèi)釘，置入螺旋刀，根據(jù)主釘遠(yuǎn)端鎖定孔情況放置鎖定螺釘，將尾帽充分旋緊，利用透視輔助確定固定效果以及復(fù)位效果理想，對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行充分沖洗，置入引流管，手術(shù)切口進(jìn)行縫合，并在手術(shù)后提供抗感染治療，適時(shí)拔除引流管，提供抗血栓治療。觀察組采用人工股骨頭置換術(shù)治療，術(shù)中進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉，保持側(cè)臥體位，通過骨盆架妥善固定，外側(cè)入路做10cm左右的手術(shù)切口，進(jìn)行逐層分離，使股骨頭以及骨折粗隆區(qū)能夠充分顯露。在小粗隆上側(cè)進(jìn)行截骨，將股骨頭進(jìn)行取出，之后粗隆區(qū)骨折妥善復(fù)位，如有骨缺損可通過股骨頭松質(zhì)骨予以填充，復(fù)位效果滿意后繼續(xù)實(shí)施擴(kuò)髓。準(zhǔn)備骨水泥型加長柄，通常前傾角為10～15度，髓腔充分沖洗，給予適量骨水泥進(jìn)行注入，將假體柄進(jìn)行妥善安裝，髓腔內(nèi)放置假體，安裝球頭，復(fù)位關(guān)節(jié)活動(dòng)狀況滿意以及無脫落后可進(jìn)行逐層縫合，實(shí)施常規(guī)引流，對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行縫合，術(shù)后處理方法同對(duì)照組。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)記錄2組的圍術(shù)期指標(biāo)，如術(shù)中失血量與透視次數(shù)、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間等。(2)記錄2組術(shù)后的髖內(nèi)翻、下肢深靜脈血栓形成(DVT)、切口感染以及骨折不愈合等并發(fā)癥。(3)2組術(shù)后6個(gè)月末進(jìn)行隨訪，評(píng)估患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，總分為100分，并分為優(yōu)(≥90分)、良(80～89分)、可(70～79分)、差(<70分)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)組間對(duì)比

2組的術(shù)中失血量與手術(shù)用時(shí)相比P>0.05，而透視次數(shù)、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間觀察組較對(duì)照組減少或縮短P<0.05。

表1 圍術(shù)期指標(biāo)組間對(duì)比

2.2術(shù)后并發(fā)癥率組間對(duì)比

術(shù)后并發(fā)癥率觀察組為5.41%，對(duì)照組為16.22%，P<0.05。

表2 術(shù)后并發(fā)癥率組間對(duì)比[n(%)]

2.3術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況組間對(duì)比

術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率觀察組為94.59%，對(duì)照組為83.78%，P<0.05。

表3 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況組間對(duì)比[n(%)]

3 討論

骨粗隆間骨折在高齡老年人中最為常見，人體粗隆部由于血運(yùn)分布較為豐富，所以在該處骨折發(fā)生后極少出現(xiàn)不愈合的情況，然而髖內(nèi)翻等并發(fā)癥率偏高。由于患者的年齡偏高，合并基礎(chǔ)性疾病，同時(shí)身體機(jī)能下降，在骨折后長期臥床容易誘發(fā)泌尿系感染、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成以及壓瘡等并發(fā)癥，甚至可造成患者死亡。傳統(tǒng)的保守治療，例如進(jìn)行復(fù)位與牽引能夠促使骨痂形成，然而患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果并不理想，特別是臥床時(shí)間的延長患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)上升，不利于預(yù)后的改善，甚至造成患者死亡。目前外科手術(shù)是對(duì)于股骨粗隆間骨折患者最為常用的治療手段，目前的手術(shù)方案較多，例如外固定支架、髓內(nèi)釘系統(tǒng)以及人工假體置換術(shù)等，隨著近年來臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)治療方案不斷優(yōu)化和成熟，在降低手術(shù)創(chuàng)傷性、促進(jìn)術(shù)后骨折愈合以及功能恢復(fù)方面發(fā)揮著重要作用。股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)以及人工股骨頭置換術(shù)是目前對(duì)于高齡股骨粗隆間骨折患者最為常用的治療方案，然而該類患者多數(shù)屬于粉碎性骨折，因此病情復(fù)雜且治療難度提升，所以需要選擇安全有效的手術(shù)治療方案，從而確?；颊叩目祻?fù)效果以及術(shù)后的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用中，可避免股骨粗隆間骨折患者術(shù)中骨折端大面積暴露，有利于保護(hù)患者骨折局部的血運(yùn)情況，與此同時(shí)該手術(shù)方案的生物力學(xué)也更加符合患者生物負(fù)重力線的實(shí)際情況，所以可避免股骨頭旋轉(zhuǎn)等不良現(xiàn)象的發(fā)生，為術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)奠定了重要基礎(chǔ)[2]-[3]。然而手術(shù)后部分患者可出現(xiàn)螺旋刀片切出以及股骨干骨折的情況，使得手術(shù)療效和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果受到影響[4]-[5]。人工股骨頭置換術(shù)的技術(shù)手段成熟其臨床應(yīng)用廣泛，能夠?qū)崿F(xiàn)骨折斷端良好的即刻穩(wěn)定效果，因此可縮短術(shù)后的臥床時(shí)間，促使其術(shù)后早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，這對(duì)于預(yù)防感染和骨折延遲愈合以及靜脈血栓形成等并發(fā)癥有重要價(jià)值，并且可更好地促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[6]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥率低于對(duì)照組，以及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組。表明與股骨近端髓內(nèi)釘相比，采用人工股骨頭置換術(shù)更有利于提升高齡股骨粗隆間粉碎性骨折患者的整體治療價(jià)值。股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后患者如若過早負(fù)重，容易誘發(fā)內(nèi)固定斷裂、再次骨折以及骨折移位等現(xiàn)象，這使得患者的術(shù)后臥床時(shí)間相對(duì)延長。人工股骨頭置換術(shù)的應(yīng)用能夠獲得良好的穩(wěn)定度，同時(shí)可迅速緩解患者的疼痛癥狀，通常術(shù)后3天左右便能夠恢復(fù)下床活動(dòng)，有利于患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，同時(shí)可縮短其住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，也可避免術(shù)后臥床時(shí)間延長而誘發(fā)的深靜脈血栓形成、壓瘡、泌尿系感染以及心肺功能下降等并發(fā)癥，因此人工股骨頭置換術(shù)在高齡股骨粗隆間粉碎性骨折患者的治療中其應(yīng)用價(jià)值高于股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。并且人工股骨頭置換術(shù)的應(yīng)用中術(shù)前無需進(jìn)行牽引復(fù)位，能夠有效緩解骨折患者的痛苦，該手術(shù)術(shù)中透視次數(shù)明顯減少，有利于降低輻射損傷，同時(shí)術(shù)后可實(shí)現(xiàn)早期的負(fù)重活動(dòng)，降低了相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，有利于提升患者的術(shù)后生存質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)于高齡股骨粗隆間粉碎性骨折患者采用人工股骨頭置換術(shù)治療的效果確切，能夠加快患者的術(shù)后康復(fù)并減少術(shù)中透視次數(shù)，可降低并發(fā)癥率及促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。