張 霞 任希琳 黃 帥 曲志華

(萊西市夏格莊中心衛(wèi)生院 山東 青島 266600)

由于計劃生育政策的不斷調(diào)整，近幾年我國已發(fā)展至后剖宮產(chǎn)階段，但剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠女性占比不斷增高，使得婦產(chǎn)科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)不斷增大，臨床上要求實(shí)施經(jīng)陰道順產(chǎn)的孕婦也逐漸增多[1-2]。對于產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員而言，提升產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量，減少整體剖宮產(chǎn)率，保障母嬰安全，減少產(chǎn)婦恐懼和分娩疼痛，提升剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)(TOLAC)成功率成為了重要使命[3-4]。因此本文抽取60例孕婦，調(diào)取時間為2020.01～2021.05范圍，均實(shí)施TOLAC，以隨機(jī)法進(jìn)行對照分組，最終均分為2組研究，即探討了TOLAC孕婦應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果，現(xiàn)做下述闡述報道：

1 資料與方法

1.1資料

抽取60例孕婦，調(diào)取時間為2020.01～2021.05范圍，均實(shí)施TOLAC，以隨機(jī)法進(jìn)行對照分組，最終均分為2組研究。對2組常規(guī)資料做出統(tǒng)計，所有對象年齡、孕周、孕次等區(qū)間值分別為23-40歲、36-41w、1-6次，均齡分別為(31.3±1.5)歲、(31.2±1.4)歲；孕周均值分別為(37.3±1.3)w、(37.1±1.4)w；孕次均值分別為(2.3±0.7)次、(2.2±0.6)次。正式開展研究前需對2組對比統(tǒng)計前述資料，若對比P>0.05，則分組研究可行。本研究滿足倫理委員要求，孕婦及家屬均知情且自愿參與。

TOLAC條件[5-6]：分娩間隔>2年；頭盆評分≥8分；胎兒體質(zhì)量經(jīng)B超和產(chǎn)科醫(yī)生評估<4kg；單胎頭位；前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，既往僅1次，切口愈合良好，未下延，無T形切口，，瘢痕部位全層厚度≥mm，位于子宮肌層連續(xù)；自愿接受TOLAC，并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險。禁忌癥：孕婦及家屬要求剖宮產(chǎn)，不愿參與TOLAC，存在內(nèi)科或產(chǎn)科TOLAC禁忌癥。

1.2方法

對比組未實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，采取一對一陪伴分娩方式，由專業(yè)導(dǎo)樂師負(fù)責(zé)。分析組實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，具體為：產(chǎn)婦宮口開大2-3cm，宮縮規(guī)律，則由麻醉師和產(chǎn)科醫(yī)師對分娩鎮(zhèn)痛是否可行進(jìn)行評估，行硬膜外穿刺麻醉，穿刺部位為腰椎第2-3或3-4間隙，成功后留置硬膜外導(dǎo)管，將100mL生理鹽水+50μg舒芬太尼+100mg羅哌卡因置入鎮(zhèn)痛泵中，并將其與導(dǎo)管連接，對泵的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，自控量5-87mL/次，間隔20-30min，藥液持續(xù)泵入8-10mL/h，然后實(shí)施陪伴分娩，方法同前組。

在試產(chǎn)期間的注意事項：①采取產(chǎn)房B超對胎兒及子宮下段隨時監(jiān)測。②全程監(jiān)護(hù)胎心，觀察有無頻繁晚期加速，重度變異減速，細(xì)變異如何，胎心基線有無降低或增高。③觀察胎頭下降與否、宮口是否正常擴(kuò)張、產(chǎn)程進(jìn)展順利與否。④對宮縮強(qiáng)度、間隔及持續(xù)時間進(jìn)行嚴(yán)密觀察，監(jiān)測有無子宮下段壓痛。⑤對產(chǎn)婦各項生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，每0.5h監(jiān)測一次脈搏、血壓、呼吸等，對產(chǎn)婦有無血尿、低血壓呼吸急促心動過速等進(jìn)行嚴(yán)密觀察。⑥對產(chǎn)婦自覺癥狀加以重視，涉及宮縮間歇期間仍存在下腹痛，下腹痛難以妊娠，伴有頸肩痛、撕裂感等。⑦建立有效靜脈通路。注意積極處理存在難產(chǎn)征兆的產(chǎn)婦，可將剖宮產(chǎn)指征適當(dāng)方框，一旦上述危險情況出現(xiàn)，則需立即終止妊娠。

1.3評價指標(biāo)

對比組間TOLAC失敗原因、鎮(zhèn)痛效果(評估要求[7]：產(chǎn)婦查體合作，表情自然，可正常飲食，下腹無顯著疼痛為顯效；產(chǎn)婦查體基本合作，表情略微痛苦，可正常飲食，下腹痛顯著緩解為有效；產(chǎn)婦查體不合作，大喊大叫，表情痛苦，伴惡心嘔吐，無法正常飲食，下腹痛難以忍受為無效。)、分娩結(jié)局(觀察記錄新生兒Apgar評分、產(chǎn)后出血量、總產(chǎn)程、陰道分娩率等情況)及滿意率(采取自擬調(diào)查問卷(100分)作為工具，結(jié)果分為3項指標(biāo)，涉及不滿意、尚可、滿意等。)等指標(biāo)。

1.4分析數(shù)據(jù)

2 結(jié)果

2.1比較組間TOLAC失敗原因

2組對比除疼痛難忍致TOLAC失敗之外的其他因素占比結(jié)果的差異較小(P>0.05)。如表1示。

表1 比較組間TOLAC失敗原因[例(%)]

2.2比較組間鎮(zhèn)痛效果指標(biāo)

與對比組比較顯示，分析組鎮(zhèn)痛有效率等指標(biāo)的結(jié)果更優(yōu)(P<0.05)。如表2示。

表2 比較組間鎮(zhèn)痛效果指標(biāo)[例(%)]

2.3比較組間分娩結(jié)局指標(biāo)

與對比組比較顯示，分析組陰道分娩率等指標(biāo)的結(jié)果更優(yōu)(P<0.05)；但2組對比新生兒Apgar評分、產(chǎn)后出血量、總產(chǎn)程等指標(biāo)的結(jié)果差異較小(P>0.05)。如表3示。

表3 比較組間分娩結(jié)局指標(biāo)例(%)]

2.4比較組間滿意率指標(biāo)

與對比組比較顯示，分析組總滿意率指標(biāo)的結(jié)果更優(yōu)(P<0.05)?？扇绫?示。

表4 比較組間滿意率指標(biāo)[例(%)]

3 討論

隨著我國全面放開二胎政策之后，臨床剖宮產(chǎn)以社會因素為指征的概率顯著降低，但接受剖宮產(chǎn)的總體人數(shù)仍處于較高水平，分析原因?yàn)闉榱朔乐筎OLAC產(chǎn)生的風(fēng)險，產(chǎn)科大部分醫(yī)生會勸說家屬和產(chǎn)婦實(shí)施在此剖宮產(chǎn)術(shù)，加之TOLAC期間大多數(shù)孕婦因難以忍受分娩疼痛，擔(dān)憂瘢痕部位裂開，所以也傾向于選擇剖宮產(chǎn)術(shù)[8]。TOLAC是減少各種近遠(yuǎn)期剖宮產(chǎn)并發(fā)癥，降低剖宮產(chǎn)率的重要舉措[9]。本文結(jié)果中，2組除疼痛難忍致TOLAC失敗之外的其他因素占比、新生兒Apgar評分、產(chǎn)后出血量、總產(chǎn)程等對比差異較小(P>0.05)。與對比組比較顯示，分析組鎮(zhèn)痛有效率、陰道分娩率、總滿意率等指標(biāo)的結(jié)果更優(yōu)(P<0.05)。該結(jié)果表明，TOLAC實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛可有效提升陰道分娩成功率，可以有效緩解分娩疼痛。在實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的過程中，采取的麻醉藥物為淑芬太尼和羅哌卡因，二者的主要作用是有效抑制疼痛，可較低感覺神經(jīng)興奮性，對產(chǎn)婦正常的工作和活動不存在影響，對運(yùn)動神經(jīng)阻滯較小，與剖宮產(chǎn)相比麻醉用藥量僅為1/10，且可根據(jù)產(chǎn)婦自身疼痛感覺對給藥量進(jìn)行嚴(yán)格控制，不影響宮縮，可減輕分娩疼痛，產(chǎn)后出血量和產(chǎn)程時長不會受到影響，分娩結(jié)局較好[10]。分娩鎮(zhèn)痛可促進(jìn)產(chǎn)生有效進(jìn)展，改善分娩體驗(yàn)，增加分娩信心，消除恐懼心理，可提升陰道試產(chǎn)的成功率[11]。在開展TOLAC的過程中，還需注意對產(chǎn)婦的子宮下段、胎心、產(chǎn)程等進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和觀察，注意指導(dǎo)產(chǎn)婦對體質(zhì)量增長進(jìn)行合理控制，做好孕產(chǎn)婦保健工作和指導(dǎo)，將分娩鎮(zhèn)痛、TOLAC的優(yōu)勢、近遠(yuǎn)期剖宮產(chǎn)并發(fā)癥等詳細(xì)告知家屬和產(chǎn)婦，以消除其恐懼心理。另外產(chǎn)房中安排麻醉師進(jìn)駐，產(chǎn)程中對產(chǎn)婦和胎兒情況密切監(jiān)測，做好急癥剖宮產(chǎn)相關(guān)準(zhǔn)備等[12]。

綜上，TOLAC孕婦應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛的效果顯著，即可顯著減輕分娩疼痛，可改善分娩結(jié)局，可提升TOLAC成功率，可確保母嬰安全，可進(jìn)一步借鑒推廣。