劉 佳 高文娟

(利津縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心 山東 東營 257400)

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2019年9月-2021年9月期間自愿在我院進(jìn)行宮頸癌前病變篩查的年齡大于21歲的婦女30000名入組進(jìn)行研究，剔除已經(jīng)確診為宮頸癌或癌前病變手術(shù)治療后的復(fù)查者，和處于懷孕期間的婦女。年齡均值是36.88士5.41歲，懷孕次數(shù)均值是2.66±0.44次，生產(chǎn)次數(shù)均值是2.11士0.57次。

1.2方法

全部的研究對象都要先進(jìn)行TCT檢查和HPV篩查。進(jìn)行TCT檢查的時候要先使陰道擴(kuò)張以完全暴露宮頸口，使用細(xì)胞刷在細(xì)胞上旋轉(zhuǎn)進(jìn)行采集細(xì)胞樣本，然后處理細(xì)胞樣本使其變成細(xì)胞片，將HE進(jìn)行染色后放于光鏡下進(jìn)行閱片。在進(jìn)行HPV檢查的時候，采集樣本的方法和TCT一樣，離心處理采集好的細(xì)胞，清除最上面一層的液體，把下層的沉淀物質(zhì)進(jìn)行保留，采用PCR-反向點(diǎn)雜交的方法進(jìn)行檢查沉淀層的物質(zhì)，一共要檢查23個HPV基因型。

患者在進(jìn)行陰道鏡下活組織檢查的時候，應(yīng)該告訴患者在進(jìn)行檢查的前一天不要有同房行為，以免給檢查結(jié)果帶來較大影響。檢查的時候著重查看和記錄宮頸移行上皮的形狀特點(diǎn)和血管的細(xì)微變化。采用醋酸白實(shí)驗(yàn)和碘實(shí)驗(yàn)進(jìn)行樣本的實(shí)驗(yàn)，假如反應(yīng)結(jié)果呈現(xiàn)陽性，就可以提取樣本，然后對提取好的活組織實(shí)行病理學(xué)檢查。

在以上全部的檢查都通過以后，對于發(fā)生了宮頸高級別上皮內(nèi)出現(xiàn)病變的患者實(shí)行宮頸錐切術(shù)，在進(jìn)行手術(shù)期間可以提取到深處組織的樣本，然后實(shí)行病理學(xué)檢查此樣本。

1.3觀察指標(biāo)

把陰道鏡檢查結(jié)果和陰道鏡下活檢病理診斷結(jié)果進(jìn)行對比，再把陰道鏡下活檢病理診斷結(jié)果與宮頸錐切術(shù)后病理診斷結(jié)果進(jìn)行對比，算出完全符合率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1TCT和HPV檢測結(jié)果

30000名婦女中1650名(5.50%)TCT分級≥ASCUS，9345名(31.15%)HPV結(jié)果是陽性，結(jié)合疾病的實(shí)際情況和患者本身的意愿，最終2562名(8.54%)婦女進(jìn)行了陰道鏡檢查。

2.2陰道鏡擬診結(jié)果與陰道鏡下活檢病理診斷結(jié)果對比

陰道鏡擬診結(jié)果與陰道鏡下活檢病理診斷結(jié)果完全符合率是64.87%(1662/2562)，把陰道鏡下活檢病理檢查結(jié)果當(dāng)作準(zhǔn)則，陰道鏡擬診的假陽性診斷率為20.45%(524/2562)，漏診概率是14.71%(377/2562)。兩種檢查方法的完全符合率之間對比，組間差異明顯，P<0.05，見表1。

表1 陰道鏡擬診結(jié)果與陰道鏡下活檢病理診斷結(jié)果對比(n，%)

2.3陰道鏡下活檢病理檢查結(jié)果和宮頸錐切術(shù)病理檢查結(jié)果對比

結(jié)合詳細(xì)的疾病情況和患者本身意愿情況共有440名(41.82%)婦女進(jìn)行了宮頸錐切術(shù)。陰道鏡下活檢病理檢查結(jié)果與宮頸錐切術(shù)后病理檢查結(jié)果完全符合率是71.59%(315/440)，以宮頸錐切術(shù)后病理檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，陰道鏡下活檢病理檢查的假陽性診斷率為24.09%(106/440)，漏診率為4.30%(19/440)。各分級間兩種檢查方法的完全符合率相比，組間差異明顯，P<0.05，見表2。

表2 陰道鏡下活檢病理檢查結(jié)果和宮頸錐切術(shù)病理檢查結(jié)果對比(n，%)

3 討論

此次研究中把病理學(xué)檢查結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，不管是陰道鏡下擬活檢的檢查結(jié)果還是宮頸錐切除術(shù)后的病理學(xué)檢查結(jié)果，人們對它們和陰道鏡下活檢結(jié)果之間的符合率都是比較滿意的[1]。宮頸癌的篩查工作中的重要內(nèi)容之一是陰道鏡檢查，使用陰道鏡檢查可以比較迅速的并且較為準(zhǔn)確的找出宮頸處發(fā)生病變的部位，通常情況下從宮頸出現(xiàn)病變最嚴(yán)重的部位的活組織病例樣本可以得到準(zhǔn)確的檢查結(jié)果[2]。

一般情況下，宮頸癌病變最可能出現(xiàn)加重和惡化的位置就是鱗-柱交接的部位和周圍組織，在這個位置通常比較容易看到體積比較大的癌變出現(xiàn)，多個位置出現(xiàn)病變也是一種比較經(jīng)常見到的現(xiàn)象[3-4]。所以，對鱗-柱交接的位置和附近組織進(jìn)行活體病理學(xué)檢查通?？梢垣@得比較準(zhǔn)確的病情檢查結(jié)果，減少誤診出現(xiàn)的概率。通常情況下，在進(jìn)行宮頸癌篩查的時候結(jié)合細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢查和組織病理學(xué)檢查這些檢查方法，能夠很大程度上提高檢查結(jié)果的準(zhǔn)確概率，降低誤診率的出現(xiàn)?？墒悄懿荒軌驕?zhǔn)確的提取活組織也在一定程度上影響著宮頸癌篩查結(jié)果的準(zhǔn)確性。所以，業(yè)內(nèi)大力推廣和廣泛關(guān)注多位點(diǎn)活組織提取的辦法。多位點(diǎn)活組織提取的辦法適合已經(jīng)出現(xiàn)比較大的區(qū)域出現(xiàn)病變的患者和病變部位比較多并且不集中的患者，這樣的采集樣本的方法能夠很大程度上提高宮頸癌的篩查準(zhǔn)確概率[5]。宮頸錐切術(shù)能夠幫助取得具有一定深度的活組織樣本，把其當(dāng)作病理學(xué)檢查的樣本能夠取得更加可靠和更加確切的檢查結(jié)果。所以，可以認(rèn)為在采用陰道鏡實(shí)行宮頸位置活組織檢查已經(jīng)篩選宮頸癌患者的時候，也同樣可以對進(jìn)行過宮頸錐切術(shù)的患者實(shí)行相應(yīng)的活組織病理檢查，這樣，可以提高宮頸癌篩查準(zhǔn)確概率[6-7]。

在所有篩查宮頸癌的方法中，TCT和高危型HPV檢查是比較簡單并且比較容易被人接受的技術(shù)，可以及時的發(fā)現(xiàn)有異常的宮頸細(xì)胞和高危型HPV感染的情況，兩者結(jié)合起來對提升檢查的準(zhǔn)確率以及預(yù)防疾病進(jìn)一步發(fā)展可以起到關(guān)鍵作用[8]。采用陰道鏡檢查可以更加直觀的看到宮頸情況，可以把宮頸局部進(jìn)行放大10～60倍，這樣，檢查者就能夠認(rèn)真、仔細(xì)、清楚的查看可疑病變位置及其周圍組織，并且通過醋酸白試驗(yàn)、盧戈氏碘試驗(yàn)等評測屬于何種病變，對定位活檢進(jìn)行指導(dǎo)，減少出現(xiàn)漏診的概率，并且對患者的傷害性非常小，有著比較高的重復(fù)性，所以，在臨床上受到患者和醫(yī)生的青睞。可是不可能每項(xiàng)檢查都能同時具有非常高的靈敏性和特異性，把TCT和HPV檢查和陰道鏡檢查結(jié)合起來應(yīng)用可進(jìn)行優(yōu)點(diǎn)的互相補(bǔ)充，進(jìn)而更好的提升診斷的準(zhǔn)確度[9]。

在陰道鏡擬診的時候只是根據(jù)鏡下的成像顯示進(jìn)行判斷，可能會因?yàn)閮x器的局限性或者檢查者的經(jīng)驗(yàn)不足和不同的主觀思想，發(fā)生診斷過度或診斷不夠的情況[10]。參考相關(guān)報(bào)道，陰道鏡在進(jìn)行放出視頻的時候可能會因?yàn)榻M織構(gòu)造的不良作用而對病灶位置的全部檢查出現(xiàn)限制作用，特別是宮頸管位置本身構(gòu)造狹窄，其里面的病灶位置不易被發(fā)現(xiàn)，所以這種檢查也有著一定的限制性。此次研究結(jié)果表明，30000名婦女中1650名(5.50%)TCT分級≥ASCUS，9345名(31.15%)HPV結(jié)果是陽性，結(jié)合疾病的實(shí)際情況和患者本身的意愿，最終2562名(8.54%)婦女進(jìn)行了陰道鏡檢查；陰道鏡擬診結(jié)果與陰道鏡下活檢病理診斷結(jié)果完全符合率是64.87%(1662/2562)，把陰道鏡下活檢病理檢查結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，陰道鏡擬診的假陽性診斷率為20.45%(524/2562)，漏診概率是14.71%(377/2562)。各分級間兩種檢查方法的完全符合率之間對比，組間差異明顯，P<0.05；結(jié)合詳細(xì)的疾病情況和患者本身意愿情況共有440名(41.82%)婦女進(jìn)行了宮頸錐切術(shù)。陰道鏡下活檢病理檢查結(jié)果與宮頸錐切術(shù)后病理檢查結(jié)果完全符合率是71.59%(315/440)，以宮頸錐切術(shù)后病理檢查結(jié)果為準(zhǔn)則，陰道鏡下活檢病理檢查的假陽性診斷率為24.09%(106/440)，漏診率為4.30%(19/440)。各分級間兩種檢查方法的完全符合率相比，組間差異明顯，P<0.05。這說明了，這種檢查方法的檢查的確切性還是有一定的缺陷，不可以當(dāng)作最后的病理診斷結(jié)果，還需要進(jìn)一步進(jìn)行宮頸錐切術(shù)來進(jìn)行確切診斷。

陰道鏡檢查在臨床上可以檢查出病變最嚴(yán)重的位置并且在這一位置進(jìn)行活檢，檢查結(jié)果將會當(dāng)作患者進(jìn)行臨床診治的考量依據(jù)。一般情況下處于或與鱗-柱相交錯的位置比較接近的位置是最嚴(yán)重的病變位置，特別是在病變區(qū)域比較大或者存在多處病變的時候，了解這一規(guī)則對確定病變位置有幫助。所以選取活檢的最佳位置是沿著鱗-柱相互交錯的位置并且在病變面積內(nèi)進(jìn)行選取材料，可以減少誤診的概率。雖然組織病理學(xué)和陰道鏡檢查以及細(xì)胞學(xué)檢查需要整體考慮，這樣也許可以降低誤診概率，但是取不到病變最嚴(yán)重的的區(qū)域位置是陰道鏡醫(yī)生犯的最大的錯誤。對于面積比較大的病變區(qū)域和多處病變的患者就要進(jìn)行多處活檢，以確?；顧z樣本有疾病代表性，并且可以提高高等級病變的檢出概率。

總而言之，在進(jìn)行篩查宮頸癌的時候，可以先進(jìn)行TCT和HPV的檢查，需要的時候轉(zhuǎn)為陰道鏡下宮頸活檢。對于高級別上皮內(nèi)出現(xiàn)病變的患者，有些低級別鱗狀上皮內(nèi)出現(xiàn)病變的患者再作進(jìn)一步宮頸錐切術(shù)。