王曉靜， 謝雅嫻， 黨曉艷， 孟憲慧， 周俊輝

肌松藥亦即神經(jīng)肌肉阻滯藥，可為氣管內(nèi)插管和優(yōu)化手術(shù)視野提供良好的條件，但其同時(shí)又有術(shù)后肌松殘余的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響患者呼吸功能及術(shù)后轉(zhuǎn)歸[1]。術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications，PPCs)在胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者尤其是老年患者中有較高的發(fā)生率，對(duì)術(shù)后早期康復(fù)造成不良影響，甚至?xí)黾踊颊咝g(shù)后病死率[2-3]。研究表明，使用肌松藥與PPCs的發(fā)生具有關(guān)聯(lián)性[4]。作為一種新型的肌松拮抗劑，舒更葡糖鈉注射液是一種改良的環(huán)糊精，能夠逆轉(zhuǎn)氨基類(lèi)固醇神經(jīng)肌肉阻滯藥物(羅庫(kù)溴銨或維庫(kù)溴銨)引起的神經(jīng)肌肉阻滯。尤其是對(duì)于老年患者而言，舒更葡糖鈉具有效果精準(zhǔn)、起效迅速、患者耐受性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[5]。目前多數(shù)研究均集中于該藥的有效性和安全性[6]，而關(guān)于其對(duì)患者的術(shù)后并發(fā)癥(包括PPCs等)和早期預(yù)后的影響尚鮮有研究報(bào)道。鑒此，本研究旨在探討舒更葡糖鈉逆轉(zhuǎn)神經(jīng)肌肉阻滯對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)老年患者PPCs的影響，為加強(qiáng)肺保護(hù)提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2020年2月至2020年7月于河南省胸科醫(yī)院擇期擬行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的老年患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為舒更葡糖鈉組和新斯的明組，每組50例。兩組基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。研究方案實(shí)施的研究人員對(duì)分組不知情，患者對(duì)分組不知情。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理批號(hào)：(2018)倫審第(12-08)號(hào)]，所有患者知情同意參與。

表1 兩組基線(xiàn)資料比較

續(xù)表1

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡65～79歲；(2)ASA分級(jí)為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)；(3)術(shù)前根據(jù)癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果高度懷疑為肺癌，經(jīng)術(shù)中快速冰凍病理檢查證實(shí)為肺癌；(4)擇期行胸腔鏡肺癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有房室傳導(dǎo)阻滯和嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩；(2)有新斯的明和阿托品的使用禁忌證，包括過(guò)敏體質(zhì)、青光眼、前列腺肥大及支氣管哮喘等；(3)術(shù)前四個(gè)成串刺激(train-of-four stimulation，TOF)比值異常(<0.9)；(4)合并嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)疾病，如冠心病；(5)合并嚴(yán)重神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾??；(6)中重度肺功能障礙；(7)合并嚴(yán)重肝、腎功能不全；(8)對(duì)舒更葡糖鈉過(guò)敏者。

1.3麻醉方法 所有患者常規(guī)監(jiān)測(cè)心電、無(wú)創(chuàng)血壓，并于麻醉前實(shí)施侵入性橈動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，心率和呼吸參數(shù)使用多功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)時(shí)首先靜脈推注舒芬太尼(湖北宜昌人福醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)01A10041)0.5 μg/kg和依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)YT201102)0.3 mg/kg，待腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)降至50左右時(shí)采用肌松監(jiān)測(cè)儀(愛(ài)爾蘭歐加農(nóng)有限公司，型號(hào)TOF Watch SX)進(jìn)行定標(biāo)，使T1值為(100±10)%。若T1值不在此范圍，可重新定標(biāo)或調(diào)整其增益。選用TOF模式(頻率2 Hz，波寬0.2 ms，串間間隔15 s)刺激前臂尺神經(jīng)，記錄3次基礎(chǔ)TOF比值的平均值。隨后靜脈推注羅庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號(hào)180301)0.6 mg/kg，行氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣由Datex-Ohmeda Aestiva/5麻醉機(jī)(英國(guó)GE Healthcare公司)提供，潮氣量設(shè)置為6～8 ml/kg，吸/呼比設(shè)置為1∶2。術(shù)中通過(guò)調(diào)整11～15次/min的呼吸頻率將呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)保持在26～32 mmHg。術(shù)中以丙泊酚(意大利Corden Pharma A.P.A公司，批號(hào)RL710)4～12 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(湖北宜昌人福醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)00A11271)0.1～0.3 μg/(kg·min)和羅庫(kù)溴銨0.3～0.6 mg/(kg·h)維持麻醉。術(shù)中維持BIS值在40～60。術(shù)畢前30 min停止泵入羅庫(kù)溴銨，術(shù)畢前15 min靜脈注射羥考酮[萌蒂(中國(guó))制藥業(yè)有限公司，批號(hào)BX190]5 mg。術(shù)畢時(shí)舒更葡糖鈉組待TOF計(jì)數(shù)≥2時(shí)(無(wú)論有無(wú)自主呼吸)靜脈推注舒更葡糖鈉注射液(美國(guó)默沙東公司，批號(hào)R023290)2 mg/kg。新斯的明組待患者有自主呼吸時(shí)靜脈推注新斯的明(上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，批號(hào)2010804)40 μg/kg+阿托品(河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，批號(hào)1807261)10 μg/kg。拔除氣管導(dǎo)管后，將患者送入麻醉后恢復(fù)室(postanesthesia care unit，PACU)接受后續(xù)診療。

1.4觀察指標(biāo) (1)術(shù)后72 h內(nèi)PPCs發(fā)生情況：參考相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]，研究者依據(jù)患者術(shù)后的臨床診斷[肺炎、支氣管痙攣和(或)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)或呼吸衰竭]、影像學(xué)檢查結(jié)果[存在任何程度或位置的肺不張、氣胸和(或)胸腔積液]以及患者所需呼吸功能不全的治療方法[手術(shù)后鼻導(dǎo)管、面罩吸氧>1 d，術(shù)后無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用和(或)術(shù)后重新氣管內(nèi)插管并行機(jī)械通氣]進(jìn)行判定。(2)術(shù)后早期康復(fù)情況：于術(shù)后第1天和第2天采用康復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表-15(15-Quality of Restoration，QoR-15)[9]評(píng)估患者術(shù)后早期康復(fù)質(zhì)量。此量表共包含15個(gè)條目，滿(mǎn)分150分。得分越高，提示術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量越好。(3)炎癥因子：于術(shù)前1 d、術(shù)后第1天和第3天應(yīng)用XN-2000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(Sysmex公司，日本)檢測(cè)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比水平。(4)PACU停留時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。(5)手術(shù)及麻醉相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、麻醉總時(shí)長(zhǎng)、單肺通氣(one-lung ventilation,OLV)時(shí)間、術(shù)中失血量、呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間等。(6)其他不良事件發(fā)生情況：記錄患者術(shù)后3 d內(nèi)不良事件的發(fā)生情況，包括呼吸抑制、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心動(dòng)過(guò)速、低血壓、高血壓、口干和惡心嘔吐等。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)及麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉總時(shí)長(zhǎng)、OLV時(shí)間和術(shù)中失血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與新斯的明組比較，舒更葡糖鈉組呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)及麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組PPCs發(fā)生情況比較 新斯的明組術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生PPCs 15例(30.00%)，舒更葡糖鈉組有6例(12.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.883，P=0.027)。

2.3兩組不同時(shí)點(diǎn)炎癥指標(biāo)比較 兩組術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后均呈上升趨勢(shì)，且舒更葡糖鈉組上升幅度更小(P<0.05)。在術(shù)后第1天、第3天，舒更葡糖鈉組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比水平均顯著低于新斯的明組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)炎癥指標(biāo)比較

2.4兩組術(shù)后PACU停留時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較

舒更葡糖鈉組術(shù)后PACU停留時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均較新斯的明組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后PACU停留時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較

2.5兩組術(shù)后不良事件發(fā)生率比較 新斯的明組竇性心動(dòng)過(guò)緩、口干和惡心嘔吐的發(fā)生率高于舒更葡糖鈉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組呼吸抑制、竇性心動(dòng)過(guò)速、高血壓和低血壓的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

2.6兩組術(shù)后第1天、第2天QoR-15評(píng)分比較 與術(shù)后第1天相比，兩組術(shù)后第2天的QoR-15評(píng)分均顯著升高(P<0.05)。舒更葡糖鈉組在術(shù)后第1天和第2天的QoR-15評(píng)分均高于新斯的明組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表5 兩組術(shù)后不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

表6 兩組術(shù)后第1天、第2天QoR-15評(píng)分比較

3 討論

3.1OLV期間因機(jī)械通氣不足引起的肺不張、氧合功能下降、炎癥反應(yīng)和肺損傷等均可導(dǎo)致患者肺臟發(fā)生病理變化，是造成術(shù)中和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因[10]。本研究結(jié)果表明，與新斯的明組比較，舒更葡糖鈉組PPCs發(fā)生率更低。但Togioka等[11]的研究結(jié)果顯示，對(duì)于接受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的老年患者，舒更葡糖鈉的肌松殘余減少40%，術(shù)后30 d再入院率減少10%，但患者并未在降低PPCs發(fā)生率上獲益?？紤]原因可能與本研究納入的對(duì)象均為接受胸腔鏡肺癌根治術(shù)的患者，其PPCs發(fā)生率偏高，以及各研究間PPCs的診斷標(biāo)準(zhǔn)略有差異有關(guān)[12-13]。

3.2老年患者心肺基礎(chǔ)功能較差，更易發(fā)生肌松殘余，從而出現(xiàn)PPCs[14]。研究發(fā)現(xiàn)，患者伴有肌松殘余時(shí)術(shù)后早期低氧血癥的發(fā)生率較高，且肺功能下降；肌松殘余導(dǎo)致FVC和吸氣峰流速下降[15]?；颊咝g(shù)后呼吸功能可能因肌松殘余而受到不同程度的損害，主要以潮氣量下降和每分鐘通氣量減少為主，最終導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生。而且，術(shù)后患者咽喉肌和食道肌會(huì)因肌松殘余而發(fā)生功能異常，反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)升高。而呼吸衰竭和反流誤吸等因素又會(huì)引起PPCs的發(fā)生[16]。因此，臨床麻醉醫(yī)師應(yīng)重視肌松殘余與PPCs之間的關(guān)系，準(zhǔn)確識(shí)別患者PPCs發(fā)生的危險(xiǎn)因素，盡早做好相應(yīng)的防治措施。舒更葡糖鈉是一種新型肌松拮抗劑，能快速逆轉(zhuǎn)神經(jīng)肌肉阻滯。相較而言，新斯的明需要更長(zhǎng)的作用時(shí)間，且隨著神經(jīng)肌肉阻滯的加深，新斯的明拮抗效果更為有限[17]。另外，舒更葡糖鈉還可通過(guò)改善膈肌和肋間肌的肌電活動(dòng)，提高潮氣量和清除分泌物的能力，預(yù)防肺不張的發(fā)生[18]。

3.3神經(jīng)肌肉阻滯劑可增加麻醉深度[19]。因此，舒更葡糖鈉逆轉(zhuǎn)羅庫(kù)溴銨誘導(dǎo)和維持的神經(jīng)肌肉阻滯后可使患者快速蘇醒和恢復(fù)呼吸功能。本研究結(jié)果顯示，與新斯的明組比較，舒更葡糖鈉組呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間更短。這也印證了前述觀點(diǎn)。還需要指出的是，膽堿酯酶抑制劑提高了所有膽堿能神經(jīng)突觸乙酰膽堿水平，導(dǎo)致其他組織的M、N受體激動(dòng)而發(fā)生不良反應(yīng)。因此，本研究中新斯的明組竇性心動(dòng)過(guò)緩、口干和惡心嘔吐的發(fā)生率高于舒更葡糖鈉組。新斯的明逆轉(zhuǎn)神經(jīng)肌肉阻滯劑時(shí)可導(dǎo)致顯著的心血管副作用，尤其以竇性心動(dòng)過(guò)緩及其相關(guān)心律失常為主，故常需配以抗膽堿能藥物(如阿托品)來(lái)進(jìn)行預(yù)防。另外，惡心嘔吐也是新斯的明主要副作用之一。舒更葡糖鈉避免了與新斯的明相關(guān)的心血管和上呼吸道不良效應(yīng)，這可能是舒更葡糖鈉組患者術(shù)后住院時(shí)間更短的原因之一，其對(duì)促進(jìn)患者早期康復(fù)具有積極作用，值得進(jìn)一步關(guān)注[20]。

3.4QoR-15量表是一種用于評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的自評(píng)問(wèn)卷[21]。本研究結(jié)果顯示，舒更葡糖鈉組在術(shù)后第1天和第2天的QoR-15評(píng)分均顯著高于新斯的明組。同時(shí)，在術(shù)后第1天、第3天，舒更葡糖鈉組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比水平顯著低于新斯的明組，提示舒更葡糖鈉的應(yīng)用更有利于胸腔鏡肺癌根治術(shù)老年患者的術(shù)后早期康復(fù)，降低炎癥刺激。

綜上所述，舒更葡糖鈉逆轉(zhuǎn)神經(jīng)肌肉阻滯可降低胸腔鏡肺癌根治術(shù)老年患者PPCs的發(fā)生率，有利于患者早期康復(fù)。