黃冬雁， 趙仁峰

1 病例介紹

患者，女，41歲，因“停經12周+1 d，發(fā)現異位妊娠6 d”于2019年12月5日至廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院就診?；颊咂綍r月經規(guī)律，周期為25～30 d，持續(xù)5～8 d，末次月經2019年9月11日。停經后曾有2次下腹疼痛史，因自行好轉，未就診。停經7周+2 d時在當地衛(wèi)生院行超聲檢查提示宮內早孕，停經11周+2 d于當地縣人民醫(yī)院行超聲檢查提示宮頸后壁偏左側妊娠，單活胎，相當于孕13周6 d。患者為求進一步診治至廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院就診。2012年患者曾因“骨盆狹窄”有1次足月剖宮產史?；颊呷朐荷髌椒€(wěn)，婦科檢查結果：陰道通暢，宮頸難以暴露，后穹隆觸及飽滿，臍下三橫指可觸及宮底。結合患者停經史及外院輔助檢查，入院診斷宮外孕(腹腔妊娠可能性大)，予急診完善相關輔助檢查。婦科超聲診斷結果：子宮內膜厚12 mm。盆腔內于子宮頸后方可見110 mm×97 mm混合回聲包塊，內可見胎兒、胎動和胎心搏動，胎兒按雙頂徑估算相當于孕15周5 d，可見胎盤附著子宮后壁下段、宮頸、膀胱及直腸前壁，部分與宮頸、局部膀胱壁、直腸前壁分界不清，不排除植入可能(見圖1)。盆腔CT提示：盆腔內子宮后方可見一成形胎兒影，胎盤附著于子宮下段后壁，大9.8 cm×11 cm×12 cm，子宮受壓向右上移位，胎盤前緣與子宮、宮頸后緣分界不清。術前診斷明確，充分完善術前準備后于2019年12月6日行腹腔鏡妊娠物清除術。術中見子宮形態(tài)正常，增大如孕13周，雙側輸卵管及卵巢完好，子宮直腸陷窩處見一大10 cm×9 cm×7 cm包塊，表面包膜完整，其旁見炎性組織粘連。術中取出死胎、臍帶及部分胎盤組織。手術過程中胎盤附著處自行剝離，剝離面出血洶涌，壓迫、鉗夾及電凝止血效果欠佳，立即更改為開腹手術并行全子宮切除術。術后患者恢復良好出院。

?子宮附件；?胎兒

2 討論

2.1腹腔妊娠是指胚胎種植于大網膜、盆壁、韌帶、子宮直腸窩、盆腹腔臟器、閉孔窩等特殊部位的妊娠[1]。各地報道中發(fā)病率在1/30 000～1/10 000，母體病死率為5%，胎兒存活率僅為0.1%[2]。原發(fā)性腹腔妊娠發(fā)生機制不明，可能與受精卵因輸卵管的異常逆蠕動被排到腹腔著床有關，也可能與體腔上皮、腹膜的子宮內膜異位病灶轉化為副中腎管上皮組織的類似物有關。繼發(fā)性腹腔妊娠發(fā)生機制可能是輸卵管妊娠破裂、流產后，胚胎進入腹腔進行二次植入，也有極少數見于卵巢妊娠、宮內妊娠后胚胎經過子宮的破裂口進入腹腔[3-4]。本例患者在妊娠早期曾出現2次腹痛史，術中子宮未見破裂口，結合術中胚胎種植部位考慮可能為輸卵管妊娠流產后，有活性的胚胎種植于子宮直腸窩處。

2.2腹腔妊娠因其無特異性的臨床表現而難以診斷。當胎盤壓迫腸管，惡心和嘔吐可能是其明顯癥狀。妊娠后子宮內膜因雌孕激素的變化也可能會發(fā)生停經后陰道出血。當胎盤剝離或植入部位的鄰近

血管或臟器破裂時，可能會引起嚴重的腹腔內出血，導致急腹癥和休克[5]。早期妊娠常依靠超聲檢查來確定孕囊的位置。超聲檢查可以診斷早期腹腔妊娠，但其受設備、超聲醫(yī)師個人經驗等因素的影響，腹腔妊娠的早期診斷仍難以實現[6]。CT、MRI可以準確發(fā)現小的病灶、病灶血流的豐富程度等，必要時可以結合CT、MRI等更高級別的檢查來確診。本例患者停經后行超聲檢查曾誤診為宮內妊娠，在繼續(xù)妊娠過程中未出現腹部疼痛、陰道流血等癥狀，直至進一步檢查才發(fā)現妊娠異常。

2.3腹腔妊娠既往多采用開腹手術治療，但由于腹腔鏡手術具有手術時間短、出血量少、術中圖像放大等優(yōu)點，近年來逐漸在臨床應用[7]。不同妊娠時期手術處理重點不同，早期妊娠主要行妊娠物清除術，中晚期妊娠的手術關鍵是如何管理胎盤，行一期胎盤清除還是胎盤曠置應根據患者的實際妊娠情況來決定[8]。國內外也有少數報道腹腔妊娠足月分娩的病例，認為晚期腹腔妊娠在母胎情況良好時可在嚴密的監(jiān)護下期待保守治療至>孕34周再行手術治療。但因活產畸形發(fā)生率高達23%，保守治療延長妊娠的決定應謹慎[2，4]。腹腔妊娠少見且病情兇險，妊娠早期易漏診、誤診。一旦確診應立即行手術治療，由于大多數報道屬于1個或幾個案例，因此較難有準確的指導治療方案，術前應進行充分評估，聯合多學科會診，根據患者情況制定個體化手術方案。