侯國(guó)旗， 唐 燕， 李英明

胃腸道腺癌是臨床最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其術(shù)后腹壁種植性轉(zhuǎn)移較為罕見(jiàn)[1]。腹壁轉(zhuǎn)移癌常引起腹壁慢性疼痛，患者生活質(zhì)量較差，嚴(yán)重者可浸潤(rùn)至周圍組織，進(jìn)而引起腸瘺或腸梗阻，嚴(yán)重影響預(yù)后[2-3]。胃腸道腺癌術(shù)后腹壁種植性轉(zhuǎn)移的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與多種因素密切相關(guān)，一般認(rèn)為分化差、惡性程度高、病理分期晚的原發(fā)腫瘤更容易發(fā)生種植性轉(zhuǎn)移[1，4]。目前，關(guān)于胃腸道腺癌腹壁種植性轉(zhuǎn)移患者的臨床病理特征及預(yù)后研究的相關(guān)文獻(xiàn)較少，為了分析、總結(jié)腹壁種植性轉(zhuǎn)移病灶的預(yù)防方法，減少該類疾病的發(fā)生，提高臨床醫(yī)師對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí)，本文回顧性分析11例胃腸道腺癌腹壁種植性轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料收集 通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)回顧性收集青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院2017年7月至2020年12月收治的11例胃腸道腺癌腹壁種植性轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，包括性別、年齡、首次手術(shù)方式、出現(xiàn)腹壁轉(zhuǎn)移的時(shí)間、再次手術(shù)方式、病理檢查結(jié)果以及術(shù)后生存預(yù)后情況等。11例患者中男3例，女8例；年齡54～82歲，平均年齡69.3歲。

1.2胃腸道腺癌腹壁種植性轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1](1)既往有胃腸腺癌病史或手術(shù)切除史；(2)腹壁切口周圍出現(xiàn)質(zhì)硬腫塊，腫瘤累及皮膚或浸潤(rùn)深部皮下組織；(3)腫物經(jīng)活檢或手術(shù)切除病理證實(shí)為腺癌，組織學(xué)形態(tài)與原發(fā)腫瘤相同，免疫組織化學(xué)染色腫瘤細(xì)胞表達(dá)胃腸道腺癌標(biāo)記。

1.3TNM分期標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)腫瘤美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Committee on Cancer,AJCC)第8版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行分期。胃癌T2期：腫瘤侵及固有肌層；T3：腫瘤穿透漿膜下脂肪組織但未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)；T4a期：腫瘤侵透漿膜層，未侵犯鄰近結(jié)構(gòu)；T4b期：腫瘤侵犯鄰近組織或臟器。結(jié)直腸癌T3：腫瘤穿透固有肌層到達(dá)結(jié)直腸旁組織；T4a：腫瘤穿透臟層腹膜；T4b：腫瘤直接侵犯或附著于鄰近器官或結(jié)構(gòu)。

1.4免疫組織化學(xué)染色 本組病例腹壁種植性轉(zhuǎn)移病變的病理標(biāo)本通過(guò)腫物活檢以及腫物完整手術(shù)切除獲取。免疫組織化學(xué)染色的所用抗體CDX2、CK7、CK20、Ki-67均購(gòu)自廣州安必平公司，選取已知陽(yáng)性切片作為陽(yáng)性對(duì)照。應(yīng)用Leica BOND-MAX全自動(dòng)免疫組化染色機(jī)，經(jīng)烤片、脫蠟、抗原修復(fù)、標(biāo)記一抗、標(biāo)記二抗、顯色、蘇木素復(fù)染等步驟進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色。

1.5治療方法 11例患者中，原發(fā)病為腸腺癌者7例，胃腺癌4例，均行根治性手術(shù)切除。術(shù)后7例行卡培他濱或合并奧沙利鉑、替加氟化療；1例行卡培他濱+奈達(dá)鉑化療聯(lián)合多次放射治療；1例行卡培他濱+奧沙利鉑化療一周期后因消化道副反應(yīng)從而未繼續(xù)化療；1例術(shù)后未予治療；1例術(shù)后具體情況不詳。

1.6隨訪方法 通過(guò)以下幾種方式隨訪：(1)根據(jù)患者信息，進(jìn)行電話隨訪；(2)每隔3個(gè)月或6個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，行腫瘤標(biāo)志物、血生化、超聲及胸腹部CT等檢查；(3)患者因再次治療或再次出現(xiàn)其他部位病變就診。隨訪截止時(shí)間為2021年7月31日。

2 結(jié)果

2.111例患者原發(fā)疾病情況 11例患者原發(fā)病為胃癌4例，腸癌7例。4例胃癌病變部位均為遠(yuǎn)端胃。7例腸癌中病灶位于右半結(jié)腸5例，左半結(jié)腸1例，乙狀結(jié)腸1例。11例患者中10例原發(fā)腫瘤組織病理學(xué)檢查結(jié)果均顯示為中-低分化腺癌，其中4例患者部分區(qū)域伴黏液腺癌成分；1例患者外院手術(shù)結(jié)果不詳。8例查見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓；7例可見(jiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；9例患者病理學(xué)分期為T3期及以上。見(jiàn)表1。

2.211例患者二次復(fù)發(fā)情況 11例患者發(fā)現(xiàn)腹壁轉(zhuǎn)移癌復(fù)發(fā)距首次手術(shù)時(shí)間為2～49個(gè)月，中位時(shí)間為17.9個(gè)月，與患者術(shù)后是否行放療、化療無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。其中6例行腹壁腫物穿刺或活檢術(shù)，2例行腹壁腫物切除術(shù)，3例行腹壁腫物切除術(shù)并腹壁缺損無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后腫物組織病理學(xué)檢查顯示皮下纖維結(jié)締組織中-低分化腺癌，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，1例為黏液腺癌；2例累及表面皮膚；轉(zhuǎn)移性腫瘤與原發(fā)腫瘤病理組織學(xué)形態(tài)幾乎一致。免疫組織化學(xué)染色：CDX2(+)、CK7(+/-)、CK20(+/-)、Ki-67(陽(yáng)性率>40%)。結(jié)合病史及免疫組化結(jié)果支持胃腸道腺癌腹壁轉(zhuǎn)移(見(jiàn)圖1)。8例患者發(fā)生腹壁轉(zhuǎn)移后繼續(xù)接受化療，其中1例合并腹壁轉(zhuǎn)移灶調(diào)強(qiáng)放射治療；2例對(duì)腹壁轉(zhuǎn)移灶病理活檢標(biāo)本行NRAS、BRAF、KRAS基因檢測(cè)，結(jié)果顯示KRAS基因12密碼子突變，提示對(duì)西妥西單抗和帕尼單抗類藥物敏感性較差，無(wú)法使用此類靶向藥物，加用抗腫瘤血管生成藥貝伐珠單抗治療。見(jiàn)表1。

2.3預(yù)后情況 患者隨訪至2021年7月31日，患者腹壁轉(zhuǎn)移術(shù)后生存時(shí)間為2～20個(gè)月，中位生存時(shí)間為8.7個(gè)月。1例失訪，1例至今存活，其余患者均因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移而死亡。見(jiàn)表1。

表1 11例胃腸道腺癌腹壁種植性轉(zhuǎn)移患者的臨床資料

3 討論

3.1腹腔惡性腫瘤腹壁轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是疾病發(fā)展的終末期表現(xiàn)，孤立性轉(zhuǎn)移比較少見(jiàn)，且多位于手術(shù)切口周圍的組織內(nèi)[6-8]。胃腸道腺癌在腹壁種植性轉(zhuǎn)移腫瘤中最為常見(jiàn)，其作為一種罕見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式可以由多種因素引起，包括直接侵襲、淋巴途徑、血行途徑和癌細(xì)胞種植等[6，9]，關(guān)于其轉(zhuǎn)移途徑，尚無(wú)確切證據(jù)。普遍認(rèn)為，胃腸道腺癌首先通過(guò)淋巴途徑轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)，晚期可通過(guò)血行途徑轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨等部位，繼而播散到皮膚。胃腸道腺癌出現(xiàn)腹壁種植性轉(zhuǎn)移常提示疾病已發(fā)展為晚期，早期積極的手術(shù)切除治療是有益的，這也是治療腹壁轉(zhuǎn)移癌的關(guān)鍵[3，10]。

3.2目前關(guān)于胃腸道腺癌腹壁轉(zhuǎn)移癌行手術(shù)治療的文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道，多數(shù)文獻(xiàn)顯示手術(shù)可延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。Sugarbaker[11]的研究也認(rèn)為對(duì)腹腔惡性腫瘤患者術(shù)后出現(xiàn)的腹壁轉(zhuǎn)移灶早期進(jìn)行積極的手術(shù)切除治療是有益的。本研究納入了11例患者，5例行腫物切除或合并腹壁缺損無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后生存時(shí)間4～10個(gè)月，中位生存時(shí)間6.3個(gè)月。其中1例因術(shù)后4個(gè)月小腸破裂、腸梗阻行小腸部分切除及腸粘連松解術(shù)死于嚴(yán)重感染。6例行腫物活檢術(shù)，術(shù)后生存時(shí)間7～20個(gè)月，中位生存時(shí)間11.8個(gè)月，其中1例存活至今。本組患者生存時(shí)間與是否手術(shù)切除腹壁轉(zhuǎn)移灶無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，這與一些文獻(xiàn)報(bào)道不同，可能與本研究納入的病例數(shù)較少且患者接受手術(shù)時(shí)間較晚有關(guān)。有研究認(rèn)為，對(duì)于一些結(jié)直腸癌腹壁孤立性轉(zhuǎn)移的病例，通常只有在沒(méi)有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下才嘗試手術(shù)切除治療[9]。因此，對(duì)于一些晚期胃腸道腺癌腹壁種植性轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)切除治療效果甚微。

3.3胃腸道腺癌腹壁種植性轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與原發(fā)腫瘤的病理類型、病理分期、手術(shù)方式及術(shù)中對(duì)腫瘤和切口的處理密切相關(guān)。一般認(rèn)為分化差或病理分期為T3期及以上的患者更易形成腹腔亞臨床轉(zhuǎn)移灶，因此易發(fā)生種植性轉(zhuǎn)移。腹腔鏡胃腸道腫瘤切除術(shù)，由于大部分腫瘤已侵及漿膜，在手術(shù)過(guò)程中癌細(xì)胞極有可能分散并沉積于氣腹內(nèi)，脫落于腹腔，游離癌細(xì)胞是腹膜及切口種植轉(zhuǎn)移的“種子”[12-14]。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的端口轉(zhuǎn)移率，與開(kāi)放手術(shù)的傷口轉(zhuǎn)移無(wú)顯著差異[14-15]。研究顯示，腹腔復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶對(duì)全身化療療效較差[16]。本研究結(jié)果顯示，胃腸道腺癌根治切除術(shù)后出現(xiàn)腹壁轉(zhuǎn)移的時(shí)間與是否行放療、化療無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，這可能與腹腔復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶對(duì)放療、化療的反應(yīng)差有關(guān)。

3.4胃腸道腺癌腹壁種植性轉(zhuǎn)移的確診主要依靠病理檢查[17]。病變可單發(fā)或多發(fā)，生長(zhǎng)迅速，大部分患者發(fā)現(xiàn)較晚，手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率仍較高，預(yù)后不佳，故對(duì)于晚期患者多數(shù)行腫物活檢病理診斷。組織病理學(xué)顯示皮下纖維組織中見(jiàn)腺癌浸潤(rùn)，腫瘤形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與原發(fā)腫瘤相似，免疫組織化學(xué)染色腫瘤細(xì)胞可表達(dá)CDX2、CK7、CK20等胃腸道腺癌標(biāo)志物，病史和免疫組化結(jié)果符合胃腸道腺癌腹壁種植性轉(zhuǎn)移。

3.5胃腸道腺癌腹壁種植性轉(zhuǎn)移的預(yù)防方法仍有爭(zhēng)議。一些學(xué)者建議外科醫(yī)師應(yīng)注意術(shù)中操作情況，如盡量減少對(duì)腫瘤的操作、避免腫瘤損傷、切除腫瘤應(yīng)留有足夠的邊緣、使用保護(hù)袋取回組織、保護(hù)提取部位、避免二氧化碳泄漏等[15，18]。另有學(xué)者建議術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)切口，同時(shí)用蒸餾水或化療藥物沖洗腹腔及切口，預(yù)防術(shù)后殘留的亞臨床病灶[19-20]。

綜上所述，胃腸道腺癌術(shù)后腹壁種植性轉(zhuǎn)移的原因尚無(wú)定論，胃腸道手術(shù)后應(yīng)定期復(fù)診體檢，及早發(fā)現(xiàn)種植性轉(zhuǎn)移病灶，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的臨床情況、組織病理學(xué)檢查以及全身情況等制定適宜的治療方案。