劉 瑤

1 病例介紹

患者，男，57歲，主因腹痛5月余入院?；颊?月余前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，以右上腹為重，反復(fù)發(fā)作，與進(jìn)食無關(guān)，伴納差乏力，無惡心嘔吐，無反酸噯氣，無畏寒發(fā)熱，2021年4月20日至徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院門診查電子胃鏡示：食管炎，慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，十二指腸球部潰瘍A1期(見圖1)。入院體檢結(jié)果：體溫36.7℃，心率90次/min，呼吸18次/min，血壓125/70 mmHg。神志清，精神可，面部及鼻多發(fā)毛細(xì)血管擴(kuò)張，全身皮膚鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未及腫大。胸廓無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，肋間隙正常，語顫對稱，叩診正常清音。聽診兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征(-)，肝區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常。雙下肢無凹陷性水腫?；颊咴V既往反復(fù)鼻出血病史40余年，長期存在面部及鼻多發(fā)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥狀，否認(rèn)有吸煙、飲酒史。患者母親數(shù)年前因惡性淋巴瘤去世，其中一弟患有脊索瘤。血常規(guī)：白細(xì)胞7.5×109/L，中性粒細(xì)胞比例70%，血紅蛋白141 g/L，血小板168×109/L。肝功能檢查示：谷草轉(zhuǎn)氨酶44 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶377 U/L，堿性磷酸酶339 U/L，白蛋白33.9 g/L，總膽紅素76.5 μmol/L，直接膽紅素56.4 μmol/L，總膽汁酸56 μmol/L。凝血功能檢查抗凝血酶Ⅲ活性53%，凝血酶原時(shí)間13.6 s，百分活動(dòng)度68.9%，活化部分凝血活酶時(shí)間32.6 s，D-二聚體2.54 μg/ml，纖維蛋白原降解產(chǎn)物8.9 mg/L。尿常規(guī)檢查+尿沉渣定量檢測結(jié)果：尿膽原(+++)，比重1.026，尿膽紅素(+)，尿蛋白(+/-)。免疫系列檢驗(yàn)結(jié)果：免疫球蛋白G 17.2 g/L，免疫球蛋白M 3.96 g/L；13C呼氣試驗(yàn)陰性。胸腹盆腔平掃CT檢查結(jié)果(見圖2)：兩肺氣腫，多發(fā)肺大泡，兩肺多發(fā)炎性灶，右肺中葉、下葉多發(fā)支氣管擴(kuò)張，肝內(nèi)多發(fā)斑片狀低密度影，邊界欠清，腹盆腔積液，系膜滲出性改變，胃未充盈，壁略厚，肝內(nèi)鈣化灶，闌尾冗長擴(kuò)張伴糞石。上中腹盆腔增強(qiáng)CT檢查結(jié)果(見圖3)：肝實(shí)質(zhì)密度及強(qiáng)化異常，考慮遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(hereditary hemorrhagic telangiectasia,HHT)，肝左葉致密影，腹盆腔積液，考慮膽囊結(jié)石，右腎小囊腫，胃未充盈，壁略厚。MRI肝臟特異性對比劑胰膽管造影檢查結(jié)果(見圖4)：考慮HHT合并腹水。

十二指腸球部前壁見一類圓形潰瘍灶,表覆黃白苔,周圍黏膜充血水腫明顯 肝內(nèi)示多發(fā)斑片狀低密度影,邊界欠清 肝臟體積增大,輪廓欠光整,肝左葉多發(fā)結(jié)節(jié)狀致密影,肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度不均,多發(fā)結(jié)節(jié)樣、斑片樣異常強(qiáng)化影,邊界欠清 肝實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀稍長T1、稍長T2信號影,增強(qiáng)肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化不均勻圖1 電子胃鏡所見圖2 胸腹盆腔平掃CT所見圖3 上中腹盆腔增強(qiáng)CT所見圖4 MRI肝臟特異性對比劑胰膽管造影所見

2 討論

2.1根據(jù)患者病史、體格檢查及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，診斷為十二指腸球部潰瘍、食管炎、慢性非萎縮性胃炎伴糜爛、肺炎、肺氣腫、肺大泡、右腎囊腫。根據(jù)2000年國際HHT基金科學(xué)顧問委員會診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)自發(fā)、反復(fù)出現(xiàn)鼻出血；(2)特定部位(唇、口腔、手指、鼻)多發(fā)毛細(xì)血管擴(kuò)張；(3)肺動(dòng)靜脈畸形、肝動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)靜脈畸形、脊髓動(dòng)靜脈畸形、胃腸道毛細(xì)血管擴(kuò)張(伴或不伴鼻出血)；(4)一級親屬患有符合此標(biāo)準(zhǔn)的HHT。符合標(biāo)準(zhǔn)中3項(xiàng)可確診HHT，符合2項(xiàng)可疑診HHT，少于2項(xiàng)為不太可能診斷HHT。該患者符合診斷標(biāo)準(zhǔn)中(1)、(2)、(3)項(xiàng)，HHT診斷明確。

2.2HHT又稱Rendu-Osler-Weber病，為常染色體顯性遺傳性疾病，表現(xiàn)為廣泛的皮下、黏膜和臟器毛細(xì)血管擴(kuò)張，發(fā)病率為1/萬～2/萬[2]。已知3種致病基因與HHT相關(guān)：位于染色體9q34的endoglin1基因，位于染色體12q11～q14的激活素受體樣激酶1基因，位于染色體18q21的SMDA4基因，三者均與轉(zhuǎn)化生長因子β相關(guān)，HHT分子生物學(xué)基礎(chǔ)為轉(zhuǎn)化生長因子β信號轉(zhuǎn)導(dǎo)紊亂導(dǎo)致血管發(fā)育異常[3]。

2.3肝臟HHT為HHT導(dǎo)致的肝臟血管畸形，其早期表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)毛細(xì)血管擴(kuò)張，進(jìn)行性加重的血管擴(kuò)張可產(chǎn)生多處動(dòng)靜脈瘺，肝血供改變導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)、膽道系統(tǒng)和腸系膜血管異常，進(jìn)而出現(xiàn)慢性肝損傷、膽管損傷和膽汁淤積表現(xiàn)[4]。膽汁淤積在肝臟HHT中最常見，堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶可升高至正常水平的3～10倍，也可出現(xiàn)輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，但肝臟合成功能正常[5]。本例患者已出現(xiàn)膽汁淤積表現(xiàn)。多層螺旋CT在HHT動(dòng)脈期早期可顯示微小血管畸形，表現(xiàn)為肝臟點(diǎn)狀增強(qiáng)影，其可高敏感性地顯示肝臟HHT的解剖及病理改變，是常用的診斷及評估肝內(nèi)血供狀況的無創(chuàng)檢查方式[6-7]，同樣MRI可清楚顯示肝實(shí)質(zhì)異常、膽道異常及血管畸形[8]。肝臟HHT就診癥狀可為上腹脹痛、腹水、周圍性水腫及心衰導(dǎo)致的呼吸困難等[4]。該患者5月余前出現(xiàn)上腹痛且以右上腹為重，反復(fù)發(fā)作但與進(jìn)食無關(guān)，伴納差乏力，腹部CT示腹盆腔少量積液、系膜滲出性改變，腹痛原因考慮與合并存在的十二指腸球部活動(dòng)期潰瘍和肝臟血管畸形相關(guān)?；颊呒韧鶡o基礎(chǔ)疾病及長期服藥史，否認(rèn)吸煙、飲酒史，入院后檢測幽門螺旋桿菌陰性，胃鏡示十二指腸球部活動(dòng)期潰瘍，可能與臟器毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)斐傻木植筐つて琳瞎δ芙档拖嚓P(guān)。該患者入院后予抑酸護(hù)胃、保肝等對癥支持治療后腹痛癥狀較前緩解并要求出院，出院前囑其繼續(xù)口服質(zhì)子泵抑制劑4周后復(fù)查胃鏡，對其進(jìn)行HHT相關(guān)知識宣教并囑定期隨訪，建議其一級親屬進(jìn)行相關(guān)檢查排除該疾病，因患者個(gè)人原因，未進(jìn)行本人及其親屬的診斷性基因檢測。對初始無癥狀或輕癥肝臟HHT患者，需密切臨床觀察和隨訪。對存在較嚴(yán)重的肝臟血管畸形患者，可行肝動(dòng)脈結(jié)扎或縮扎術(shù)、肝動(dòng)脈介入栓塞以及肝移植術(shù)，對存在嚴(yán)重肝功能衰竭、門靜脈高壓癥、膽系并發(fā)癥、充血性心力衰竭以及肺動(dòng)脈高壓患者，可通過對癥支持治療以改善生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間[9-10]。