楊 劍，張 軒，聶聆楠，胡申江

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310000)

一、背 景

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(規(guī)培)是當(dāng)前我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，也是每一名年輕醫(yī)師的必修課。自2014年啟動規(guī)培制度以來，盡管各級醫(yī)療機構(gòu)和管理部門為保障培訓(xùn)質(zhì)量做出了大量嘗試，但總體而言仍需要深入探索，不斷完善規(guī)培制度，提高培訓(xùn)質(zhì)量，以真正服務(wù)于中國特色社會主義醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)的偉大事業(yè)［1-2]。

規(guī)培結(jié)業(yè)考核是整個過程中最重要的考核內(nèi)容，是評價培訓(xùn)成果的重要方式［3]。對規(guī)培基地而言，結(jié)業(yè)考核的通過率直接反映出培訓(xùn)質(zhì)量的高低。為提高通過率，不少基地會在結(jié)業(yè)考核之前進行模擬考試以幫助學(xué)員查漏補缺。然而模擬考試是否能有效提高通過率，模擬考試制度是否存在缺陷，能否進一步完善，相關(guān)問題有待深入研究。

本研究旨在分析浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院(浙大一院)內(nèi)科基地2021年規(guī)培結(jié)業(yè)考核成績與模擬考試成績之間的相關(guān)性，基于單中心數(shù)據(jù)對上述問題進行探討和分析。

二、方 法

研究對象為浙大一院內(nèi)科基地2021年首次參加規(guī)培結(jié)業(yè)考核的人員。基地共安排6次模擬考試，其中前4次于2020年2月至2020年3月進行，后2次于2021年4月進行。每次模擬考試的成績被換算成百分制。分類變量用頻數(shù)(百分比)表示。使用χ2檢驗進行單因素分析，比較兩組分類變量的差異。當(dāng)期望頻數(shù)≥5時，使用皮爾遜卡方檢驗；當(dāng)5>期望頻數(shù)≥1時，使用連續(xù)修正χ2檢驗；當(dāng)期望頻數(shù)<1時，用費舍爾精確檢驗。使用二元邏輯斯蒂回歸分析探究人員基本特征和模擬考成績等因素與結(jié)業(yè)考核結(jié)果的相關(guān)性。P<0.05時認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)差異。

三、結(jié) 果

共有112人參加了結(jié)業(yè)考核，其中104人是首次參加考試，被納入到本研究中，見表1。

表1 人員基本信息［n(%)]

在6次模擬考試中，有17人(16.3%)至少缺席過1次模擬考試，17人(16.3%)出現(xiàn)過至少1次模擬考試不及格。結(jié)業(yè)考核中，6人未通過考核，考核總體通過率為94.2%。兩年制學(xué)員15人全部通過了考核。4名未通過的外單位人員均來自二甲(2人)、二乙(2人)醫(yī)院，均為本科學(xué)歷。6名未通過人員中，1人的6次模擬考試成績平均分高達93.0分，由于模擬考試成績與最終結(jié)業(yè)考核結(jié)果之間存在較大出入，將該名學(xué)員排除在分析之外。

單因素分析結(jié)果表明，性別、學(xué)歷和規(guī)培年限并非通過率的獨立影響因素；不同人員類型的結(jié)業(yè)考核通過率存在顯著差異，但由于其他基線特征不平衡，單因素分析并不能闡明人員類型是否為通過率的獨立影響因素。

二元邏輯斯蒂回歸分析結(jié)果表明，盡管P<0.05水平下性別、人員類型、學(xué)歷、規(guī)培年限以及模擬考試情況與結(jié)業(yè)考核結(jié)果無顯著相關(guān)性，但在P<0.1水平下模擬考試平均分與結(jié)業(yè)考核結(jié)果顯著相關(guān)，見表2。

表2 二元邏輯斯蒂回歸分析

四、討 論

模擬考試是幫助學(xué)員檢驗學(xué)習(xí)成果，發(fā)現(xiàn)問題并查漏補缺的手段。理論上模擬考試的成績可反映出學(xué)員的學(xué)習(xí)和備考情況，對預(yù)測結(jié)業(yè)考核結(jié)果具有提示意義。本研究未發(fā)現(xiàn)模擬考試與結(jié)業(yè)考核間的相關(guān)性。由于6次模擬考試中，前4次在2020年進行，距離結(jié)業(yè)考核時間較長，分析后兩次模擬考試與結(jié)業(yè)考核的相關(guān)性，結(jié)果仍未發(fā)現(xiàn)顯著關(guān)聯(lián)。

邏輯斯蒂回歸被用來探究各項因素與結(jié)業(yè)考核的關(guān)聯(lián)。結(jié)果未顯示出各因素與結(jié)業(yè)考核間的相關(guān)性?？紤]到其中1名學(xué)員的模擬考試成績與結(jié)業(yè)考核結(jié)果之間存在較大出入，將該學(xué)員排除在外。經(jīng)上述校正后模擬考試平均分在P<0.1水平下表現(xiàn)出與結(jié)業(yè)考核的相關(guān)性，其他因素則仍無顯著關(guān)聯(lián)。

這樣的結(jié)果提示，在本研究中模擬考試成績與結(jié)業(yè)考核結(jié)果之間存在一定的相關(guān)性(P<0.1)，但指導(dǎo)意義十分有限。有必要深入探討當(dāng)前模擬考試制度存在的缺陷和弊端，并進行完善。

由于學(xué)員所在科室不同，醫(yī)療工作安排有差異，因此模擬考試難免存在缺席。為盡可能降低缺席率，本基地采用線上考試的方式進行模擬考試。即便如此，仍有17人至少缺席了一次模擬考試。為提高模擬考試質(zhì)量，有必要對其制度和形式進行優(yōu)化。如基地應(yīng)提高重視程度，分配臨床任務(wù)時應(yīng)將模擬考試的時間考慮在內(nèi)；將模擬考試納入日?？记谠u價中，敦促學(xué)員積極參與；為不能按時參與的學(xué)員提供補考機會。

如上所述，線上考試是降低缺勤率的措施之一，然而這也意味著考試的開放性更高。未通過學(xué)員中，有一名學(xué)員的6次模擬考試平均成績高達93分，這與最終未通過結(jié)業(yè)考核存在較大的落差。模擬考試的根本目的是幫助學(xué)員查漏補缺，若學(xué)員在外力輔助下完成考試，則模擬考試的效果會大打折扣。若要更好地實現(xiàn)模擬考試的目的，需要更加完善的線上考試系統(tǒng)與監(jiān)督系統(tǒng)；此外，需加強對模擬考試制度的宣講，讓學(xué)員更好地理解其意義；基地應(yīng)當(dāng)細化對模擬考試成績的分析，對錯誤率較高的題目應(yīng)組織集中學(xué)習(xí)和講解。

對參加結(jié)業(yè)考學(xué)員的基本信息進行分析，發(fā)現(xiàn)15名兩年制學(xué)員全部通過了考核。本基地在常規(guī)進行三年培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，對于滿足具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、專業(yè)型學(xué)位博士等條件的學(xué)員嘗試進行兩年制規(guī)培。本次結(jié)業(yè)考核的結(jié)果表明，兩年制模式下，學(xué)員能達到規(guī)培的基本要求并完成考核。兩年制的嘗試有效縮短了培訓(xùn)周期，有利于學(xué)員更早地開始專科工作。然而，醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)需要時間的積累和沉淀，縮短規(guī)培時間，對規(guī)培質(zhì)量的影響不容忽視?；貞?yīng)當(dāng)嚴(yán)格把控兩年制的入選標(biāo)準(zhǔn)，同時有必要對此類學(xué)員進行長期跟蹤調(diào)查，以便更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卣撟C這一模式的利弊。

本次結(jié)業(yè)考核未通過的人員中，4人為外單位委托規(guī)培，這4人均來自二級甲等/乙等醫(yī)院，均為本科學(xué)歷。同一基地的規(guī)培學(xué)員組成中，人員來源、學(xué)歷等背景呈現(xiàn)多元化的特點，這導(dǎo)致每個學(xué)員的臨床基礎(chǔ)存在較大差異，是值得重視的問題。當(dāng)前模式下，規(guī)培中的臨床實踐、教學(xué)、考核均以統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)開展，但這往往會造成教學(xué)質(zhì)量的不一致。有必要嘗試進行個體化的教學(xué)，對基礎(chǔ)較為薄弱的學(xué)員重點關(guān)注，提高教學(xué)質(zhì)量，最終達到規(guī)培結(jié)業(yè)要求。

由于研究僅納入單中心單屆學(xué)員的考試結(jié)果，樣本量較小，因此統(tǒng)計分析結(jié)果和結(jié)論存在潛在的偏移風(fēng)險。隨著規(guī)培制度的深化和隨訪調(diào)查的持續(xù)跟進，相關(guān)結(jié)論可能會得到完善和補充。對研究中發(fā)現(xiàn)的模擬考試制度中存在的問題進行了分析和探討，希望本研究的結(jié)果對于優(yōu)化規(guī)培制度、提高規(guī)培質(zhì)量、提高結(jié)業(yè)考核通過率具有一定的啟示意義。