溫麗虹，童杰峰，雷紅梅，耿曉北，薛 靜*

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310000)

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，醫(yī)學(xué)考試被大量運(yùn)用于出科考、年度考、結(jié)業(yè)考等培訓(xùn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它是檢驗(yàn)臨床帶教師資教學(xué)質(zhì)量及住培學(xué)員學(xué)習(xí)效果的標(biāo)尺，也是住培教學(xué)發(fā)展方向的指揮棒。掌握醫(yī)學(xué)考試命題的基本理論、規(guī)范及技巧，是住培師資必須具備的教學(xué)基本功，對(duì)于住培向質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)發(fā)展意義重大。

一、醫(yī)學(xué)考試命題的現(xiàn)狀

在各級(jí)各類的醫(yī)學(xué)考試中，由于考試所要達(dá)到的目標(biāo)不同，命題的要求也不同?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)考試的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要趨向于定量化，如試題難易度、區(qū)分度、信度、效度和平均分等［1-2]。

(一)選擇題成為醫(yī)學(xué)考試主流。

醫(yī)學(xué)考試命題從既往的填空、選擇、名詞解釋、簡(jiǎn)答、病例分析等多種題型組卷，演變到現(xiàn)在大多采用選擇題(multiple choice question，MCQ)題型組卷，并成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)考試的主流方向，是因?yàn)镸CQ具有其凸顯的優(yōu)勢(shì)。概括為五大方面：(1)在有限的考試時(shí)間內(nèi)可以覆蓋更多知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核；(2)可以充分考核對(duì)知識(shí)理解和運(yùn)用；(3)客觀評(píng)分易標(biāo)準(zhǔn)化；(4)便于試題分析(難度、區(qū)分度)；(5)便于大量命題和反復(fù)考核，保持效度一致。

(二)A2型成為MCQ主流題型。

A2型試題是最佳單選題中的一種題型，并已成為MCQ的主流試題，其獲得這一優(yōu)勢(shì)的意義在于：(1)考生利用知識(shí)進(jìn)行邏輯推理和決策，而非簡(jiǎn)單記憶；(2)類似于PBL，先需要發(fā)現(xiàn)病例的主要問題，綜合分析，確定診治；(3)學(xué)會(huì)排除干擾，并識(shí)別無(wú)關(guān)信息；(4)思考過(guò)程分步驟，需要多步驟實(shí)現(xiàn)；(5)A2型題通常有臨床場(chǎng)景的展現(xiàn)，命題更不容易出現(xiàn)技術(shù)缺陷；(6)有利于增加區(qū)分度和難度；(7)被廣泛用于臨床技能考核、美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試(United States Medical Licensing Examination，USMLE)、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)等。

(三)融合型試題成為探索熱點(diǎn)。

融合型試題是將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)人文、公共衛(wèi)生知識(shí)整合到臨床病例中進(jìn)行考核，考察學(xué)生在臨床背景下，對(duì)多學(xué)科知識(shí)的理解和運(yùn)用知識(shí)解決問題的能力［3]。融合型試題既包括橫向融合，也包括縱向融合［4]。橫向融合指知識(shí)在不同學(xué)科間的交叉融合，如臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)與藥理學(xué)等各一級(jí)學(xué)科之間的融合，如醫(yī)學(xué)知識(shí)與醫(yī)學(xué)倫理或醫(yī)學(xué)法規(guī)的整合等?？v向融合往往為學(xué)科內(nèi)部不同層次或范圍學(xué)科的知識(shí)融合，如臨床問題涉及呼吸內(nèi)科與胸外科的整合、檢驗(yàn)學(xué)與影像學(xué)的整合、生理與病理生理的整合等［5-6]。

二、醫(yī)學(xué)考試常用選擇題型簡(jiǎn)介

醫(yī)學(xué)考試常用選擇題型主要分為兩大類：最佳單選題(A/B型)、多選題(X/K型)［7]。

(一)A型題(最佳選擇題)。

A1(單句型最佳選擇題)；A2(病例摘要最佳選擇題)；A3(病例組最佳選擇題)；A4(病例串最佳選擇題)。它們有3個(gè)共同點(diǎn)：(1)都是單選；(2)5個(gè)備選答案只有一項(xiàng)最合理；(3)干擾答案不是全部正確，但也不一定全部錯(cuò)誤。

1.A1型題(單句型最佳選擇題)。由一個(gè)題干和5個(gè)備選答案組成；題干往往為敘述句形式，備選答案由1個(gè)最佳和4個(gè)干擾答案組成，其中干擾答案為不正確或部分正確。A1題型重點(diǎn)考核記憶型知識(shí)點(diǎn)。

2.A2型題(病例摘要型最佳選擇題)。其題干為簡(jiǎn)要病例為主，引導(dǎo)句負(fù)責(zé)引導(dǎo)簡(jiǎn)單明了的問題，5個(gè)備選答案中也是只有1個(gè)最佳答案。注意以上要素缺一不可，最佳和干擾選項(xiàng)要具備同質(zhì)化特點(diǎn)。重點(diǎn)考核臨床思維及知識(shí)點(diǎn)。

3.A3型題(病例組型最佳選擇題)。2～3個(gè)問題共用病例題干，但測(cè)試要點(diǎn)不同，且相互獨(dú)立。試題結(jié)構(gòu)往往為一個(gè)臨床復(fù)雜場(chǎng)景，可供考核多個(gè)知識(shí)點(diǎn)。然后提出2～3個(gè)相關(guān)問題，相互獨(dú)立，單獨(dú)題干加問題也可自成一題。每個(gè)問題均與臨床場(chǎng)景相關(guān)，題干信息需具備完整性和嚴(yán)謹(jǐn)性。其題干結(jié)構(gòu)就如同并聯(lián)電路一般。

4.A4型題(病例串最佳選擇題)。主題干為某個(gè)臨床情境，隨著病情展開，每一問可能增加新的信息。新信息順序與問題環(huán)環(huán)相扣。其題干結(jié)構(gòu)就如同串聯(lián)電路一般。

(二)其他類型的選擇題型。

1.B1型題(配伍題)。共用選項(xiàng)，題干及問題不同；由5個(gè)共用備選答案和2～3個(gè)題干組成，每個(gè)題干對(duì)應(yīng)一個(gè)最佳答案，備選答案也可以重復(fù)選擇。

2.X/K型題(多選題)。需明確知識(shí)點(diǎn)及引導(dǎo)句的同時(shí)，與A型題目的最大區(qū)別在于正確的選項(xiàng)必須完全正確，錯(cuò)誤的選項(xiàng)必須完全錯(cuò)誤，注意評(píng)分規(guī)則，不同考試因要求不同，可能選錯(cuò)有倒扣分的情況。

(三)選擇題命題的基本要求。

1.試題基本要素。包括3個(gè)方面：(1)題干：應(yīng)包含足夠、必要的信息；所描述的臨床情境，應(yīng)有利于考驗(yàn)臨床思維；(2)引導(dǎo)語(yǔ)：應(yīng)正確、清楚、簡(jiǎn)潔；(3)選項(xiàng)：備選的正確答案應(yīng)是唯一的，干擾選項(xiàng)應(yīng)同質(zhì)化。

2.試題架構(gòu)。應(yīng)體現(xiàn)4個(gè)基本參數(shù)：考核大綱內(nèi)知識(shí)點(diǎn)；難度/區(qū)分度；認(rèn)知層次；題型/分值；

3.附圖/附表。不是每一題都應(yīng)具備，但是有明確要求的試題，不應(yīng)遺漏與試題相關(guān)的附圖/附表，具體為：圖片(影像學(xué)資料)、表格、視頻/音頻等。

三、醫(yī)學(xué)考試命題中的常見問題

醫(yī)學(xué)考試命題是一項(xiàng)科學(xué)而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鳎芯堪l(fā)現(xiàn)，考試命題常見的問題主要為兩大類：(1)選項(xiàng)問題：回車法試題、選項(xiàng)不同質(zhì)、選項(xiàng)不能形成干擾、選項(xiàng)采用“以上都是”或“以上都不是”；(2)題干表述存在技術(shù)缺陷：語(yǔ)法及邏輯暗示、語(yǔ)氣絕對(duì)用詞、用概念作為癥狀來(lái)描述、語(yǔ)句過(guò)度?？苹?。我們通過(guò)以下示例，解析命題中存在的問題［8]。

(一)選項(xiàng)問題。

如回車法試題：此種試題表面看類似A1型，實(shí)質(zhì)上不是，最突出的問題是：備選答案在不同方向上比較，不同質(zhì)，不知道需考哪個(gè)知識(shí)點(diǎn)。如例1所示。

【例1】以下關(guān)于痛風(fēng)的敘述，正確的是：( )A.常見于老年男性；B.常常不會(huì)出現(xiàn)急性關(guān)節(jié)疼痛；C.均可見痛風(fēng)石；D.所有病例均有尿酸增高；E.激素首選治療。

解析：這是典型的“回車法”試題，因?yàn)槠湓O(shè)定的5個(gè)選項(xiàng)，在不同方向(性別、臨床表現(xiàn)、血清學(xué)指標(biāo)、治療)上比較，存在明顯的選項(xiàng)不同質(zhì)。

(二)題干表述不當(dāng)。

譬如用概念作為癥狀來(lái)描述，如例2所示。

【例2】女性，38歲，因“雷諾現(xiàn)象3年，蝶形紅斑1周”就診。查體：雙手可見發(fā)白，顏面蝶形紅斑?；?yàn)血常規(guī)：Hb 86g/L，Plt 57×109/ul，24小時(shí)尿蛋白2.2g，ANA1：160，抗dsDNA抗體(+)。該患者最可能的診斷是：A.日光性蕁麻疹；B.未分化結(jié)締組織?。籆.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；D.腎病綜合征；E.過(guò)敏性紫癜。

解析：題干中“雷諾現(xiàn)象及蝶形紅斑”是一個(gè)固定概念而非癥狀，已經(jīng)經(jīng)過(guò)總結(jié)抽提，考生無(wú)需思考很容易選出正確答案。應(yīng)改為癥狀描述“雙手遇冷變白變紫，顏面雙頰部紅色斑片皮疹”等。

四、A2型試題的命題規(guī)范與技巧

(一)遵循醫(yī)學(xué)考試命題原則。

應(yīng)注意3個(gè)方面：(1)知識(shí)點(diǎn)明確，不超大綱；(2)檢驗(yàn)知識(shí)的掌握和運(yùn)用能力；(3)每道題可以一個(gè)或多個(gè)知識(shí)點(diǎn)，建議不要太多。

(二)區(qū)分與A1型題的差異。

從題干內(nèi)涵與思維模式兩大方面區(qū)分出A1與A2型題的差異，真正掌握A2型試題的命題精髓。例如A1型題的思維模式是：弄清問題——選擇答案。A2型題的思維模式是：收集信息——?dú)w納整理；明確問題——分析判斷——選擇答案。

(三)掌握增加試題區(qū)分度和難度的方法。

試題的區(qū)分度與難度是衡量試題質(zhì)量的指標(biāo)，如何增加區(qū)分度和難度？具體方法有以下幾點(diǎn)可供借鑒：延長(zhǎng)題干，增加無(wú)關(guān)或干擾信息；要求充分理解掌握知識(shí)才能正確作答；考察知識(shí)歸納、總結(jié)、推理、應(yīng)用的綜合能力［9]。

(四)熟記常用引導(dǎo)句作為模板。

對(duì)于A型最佳選擇題，一些常用引導(dǎo)句可做為命題時(shí)的參考。如：該患者最可能的診斷為；該患者下一步最合適的檢查(檢驗(yàn))為；該患者最有效的處理措施為；該患者最恰當(dāng)?shù)乃幬镏委煼桨笧椤Ｆ渲蓄l繁出現(xiàn)的“最”字體現(xiàn)了該類題目的命題和答題基本要求。

(五)評(píng)估試題質(zhì)量的幾個(gè)要點(diǎn)。

知識(shí)點(diǎn)：是否符合大綱的要求；題干：描述是否簡(jiǎn)潔規(guī)范；引導(dǎo)句：是否規(guī)范合理，提問準(zhǔn)確；選項(xiàng)：是否具有同質(zhì)性、合理性且具有干擾性？人文倫理：是否符合實(shí)際臨床場(chǎng)景？［9]

關(guān)于醫(yī)學(xué)考試命題技巧，在規(guī)范、合理、符合知識(shí)點(diǎn)等原則下，熟悉命題要求、具備良好的命題技巧不僅可確保命題內(nèi)容與考試目標(biāo)的一致性，也大大有助于師生共同進(jìn)步，達(dá)到不忘初心的教育目標(biāo)。