墨 晶，趙秀蘭，趙 楠，楊 晶，韓繼媛，孫保存

(天津醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，天津 300070)

2018年召開的新時(shí)代全國高等學(xué)校本科教育工作會(huì)議明確要求，通過合理增加課程難度及拓展課程深度，提高大學(xué)生的學(xué)業(yè)挑戰(zhàn)。為了全面提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，深化醫(yī)教協(xié)同教育改革與發(fā)展，國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校積極進(jìn)行教學(xué)和課程體系改革。我校也開展了以器官系統(tǒng)為軸心的基礎(chǔ)整合課程。在教學(xué)過程中，考核是檢驗(yàn)學(xué)習(xí)能力及效果、評價(jià)教學(xué)質(zhì)量、調(diào)整教學(xué)過程及教學(xué)方法的重要手段。醫(yī)學(xué)整合課程改革需要對應(yīng)的考核改革來檢驗(yàn)教學(xué)效果?？哲娷娽t(yī)大學(xué)通過基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合測試促進(jìn)并衡量整合課程學(xué)習(xí)效果［1]。而多數(shù)院校整合課程的考核仍以學(xué)科為試題編寫單元，這與整合課程的理念相悖。鑒于美國醫(yī)師執(zhí)照考試(United States Medical Licensing Examination，USMLE)step1試題的學(xué)科綜合性，本研究在“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)進(jìn)行USMLE試題嘗試，以評估學(xué)生對國際性、知識融合性試題的適應(yīng)力。同時(shí)補(bǔ)充試題評價(jià)—反饋—改進(jìn)機(jī)制，并通過網(wǎng)絡(luò)平臺為學(xué)生提供持續(xù)性的回顧學(xué)習(xí)和答疑支持，以預(yù)測學(xué)生自我效能感、自主學(xué)習(xí)能力及終身學(xué)習(xí)的積極性。

一、對象與方法

(一)對象。

選取2017級“5+3”一體化臨床專業(yè)學(xué)生80人進(jìn)行USMLE測試和問卷調(diào)查。問卷針對以下內(nèi)容展開調(diào)研：學(xué)生對USMLE了解程度、學(xué)生對USMLE來源測試題的應(yīng)答和態(tài)度、學(xué)生對搭建網(wǎng)絡(luò)答疑平臺的認(rèn)可度和建議。

(二)USMLE來源試題的編寫。

選取USMLE step1試題中多學(xué)科融合及臨床相關(guān)的A2型試題。為避免試題語言干擾，將試題翻譯為中文。經(jīng)過相關(guān)學(xué)科教師審核試題是否屬于本校大綱內(nèi)容及難度后進(jìn)行測試。

(三)網(wǎng)絡(luò)答疑平臺搭建。

在學(xué)習(xí)通平臺加入學(xué)生和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科教師(組織胚胎學(xué)、解剖學(xué)、生物化學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、免疫學(xué)、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)、醫(yī)學(xué)診斷學(xué)、病理學(xué)和生理學(xué))，搭建基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識答疑平臺，學(xué)生可以線上與教師溝通。

二、結(jié) 果

(一)學(xué)生對USMLE的認(rèn)知和相關(guān)教學(xué)活動(dòng)的態(tài)度。

參與問卷的學(xué)生有58%知道USMLE考試,11%看過試題，但只有4%了解其考試形式及內(nèi)容、了解USMLE和我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試區(qū)別。學(xué)生對于參加USMLE測試和相關(guān)教學(xué)活動(dòng)的態(tài)度不同。USMLE考核內(nèi)容范圍廣、強(qiáng)調(diào)學(xué)科間綜合，參與測試的大部分學(xué)生認(rèn)為試題較難。USMLE試題注重知識在實(shí)踐中的運(yùn)用、醫(yī)學(xué)人文和職業(yè)素質(zhì)，大部分學(xué)生認(rèn)為USMLE試題訓(xùn)練對臨床思維鍛煉有一定幫助，但因其試題的深度和難度高于本校一階段考試，部分學(xué)生出于學(xué)業(yè)壓力的顧慮，并不贊同拓展更多相關(guān)教學(xué)內(nèi)容。

(二)學(xué)生成績。

本次測試學(xué)生成績分布：20～39分占17.5%、40～49分占27.5%、50～59分占37.5%、60～69分占15%、70分占2.5%。USMLE的step1考試共350道選擇題，USMLE管理委員會(huì)公布2018年1月1日起step1最低及格分?jǐn)?shù)由192分提高至194(換算為百分制是55.4分通過)，美國或加拿大本土醫(yī)學(xué)院校的考生step1考試通過率較高，2011至2013年通過率均在92%以上［2]。如以55.4分為及格線，本次測試學(xué)生及格率為42.5%。

(三)網(wǎng)絡(luò)答疑平臺的學(xué)生參與度。

在調(diào)查中，75%的學(xué)生認(rèn)為有必要通過線上途徑為師生溝通提供平臺。認(rèn)為沒必要的學(xué)生給出的原因一方面是平臺搭建后學(xué)生的參與度不會(huì)很高，二是教師無法實(shí)時(shí)答疑。實(shí)際情況是學(xué)生參與度確實(shí)很低，在平臺上咨詢的學(xué)生關(guān)注的問題多是本校一階段考試相關(guān)內(nèi)容。

三、討 論

(一)學(xué)生參與USMLE來源試題測試的適應(yīng)性分析。

我國醫(yī)學(xué)院校在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中多實(shí)行三階段綜合考試制度：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合考試、臨床課程綜合考試和實(shí)習(xí)綜合考試。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合考試考查學(xué)生對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的綜合分析和解答能力，是臨床專業(yè)認(rèn)證中一個(gè)非常重要的部分［3]?，F(xiàn)行的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合考試(一階段考試)存在的主要問題是試題由學(xué)系/教研室獨(dú)立出題，多是單一知識點(diǎn)考查，缺少學(xué)科間融合，對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識在實(shí)踐中運(yùn)用能力的考核不足。USMLE step1試題涉及的知識有廣度及深度、學(xué)科間綜合性強(qiáng)、題設(shè)貼近實(shí)踐，值得一階段考試借鑒。本次測試學(xué)生參與USMLE step1來源試題考試的及格率為42.5%，明顯低于美國和加拿大學(xué)生USMLE step1及格率(USMLE計(jì)劃在2022年之前將step1的報(bào)告從數(shù)字分?jǐn)?shù)改為只報(bào)告及格/不及格的結(jié)果)。在我校教育培養(yǎng)方式下，學(xué)生對USMLE試題的適應(yīng)性還有較大提升空間。在以器官系統(tǒng)為軸心的教學(xué)體系改革下，同步調(diào)整平時(shí)測驗(yàn)和考核評價(jià)內(nèi)容及形式可更好地達(dá)到新形勢下的整合課程臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)要求。

(二)網(wǎng)絡(luò)答疑效果和搭建多樣化的答疑平臺。

考試不僅是評價(jià)，更是診斷教學(xué)效果的重要方式。而考試評價(jià)反饋機(jī)制不足會(huì)影響教學(xué)活動(dòng)改進(jìn)的實(shí)施。師生溝通是促進(jìn)反饋—改革機(jī)制最直接的途徑。在進(jìn)入臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)階段前，學(xué)生對臨床實(shí)踐興趣較高，但對基礎(chǔ)知識積累的重視不足，導(dǎo)致解決實(shí)際問題能力有限。為了在整個(gè)醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)階段幫助學(xué)生解答遇到的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科問題，本項(xiàng)目搭建了線上基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識答疑平臺。

通過問卷調(diào)查，3/4的學(xué)生認(rèn)為溝通平臺對教學(xué)活動(dòng)是必要的、有意義的。經(jīng)過一年的觀察，在平臺上與教師溝通的學(xué)生較少，答疑質(zhì)量也較差。對于網(wǎng)絡(luò)答疑，教師的反饋是學(xué)生不重視答疑、不能提出有效的問題。學(xué)生的反饋是回答的時(shí)效性和互動(dòng)性差強(qiáng)人意。國內(nèi)開展網(wǎng)上答疑的院校也遇到了同樣的問題［4]。

學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題后在尋找答案過程中得到有效的反饋和知識強(qiáng)化，能培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思維、激勵(lì)學(xué)習(xí)興趣。網(wǎng)絡(luò)問答是課堂教學(xué)的必要補(bǔ)充。反思低效率的網(wǎng)絡(luò)答疑后發(fā)現(xiàn)其主要問題是時(shí)效性的限制。為此，開展多樣化、互動(dòng)式、智能化和個(gè)性化的網(wǎng)絡(luò)答疑將激發(fā)不同類型學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和自我效能感。既保留面對面答疑的高效性，又借助自動(dòng)答疑系統(tǒng)的完善提高時(shí)效性和便捷性。通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膯栴}庫和思維導(dǎo)圖構(gòu)建智能答疑平臺，幫助學(xué)生建立完整的知識結(jié)構(gòu)及綜合性臨床思維［5]。

四、總結(jié)與思考

在我國醫(yī)學(xué)教育改革的整合課程建設(shè)中，整合性考試的開展常常被忽視和滯后。借鑒USMLE來源試題，本文分析了學(xué)生對多學(xué)科融合、基礎(chǔ)—臨床結(jié)合試題的適應(yīng)性以及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識網(wǎng)絡(luò)答疑的效果。作為教學(xué)工作者，需要在實(shí)踐中研究學(xué)生成長及成才規(guī)律、借鑒優(yōu)秀教學(xué)理念和教學(xué)形式、根據(jù)學(xué)生特點(diǎn)開展教育教學(xué)改革嘗試，調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)主動(dòng)性及未被挖掘的潛能。