韓凈凈 李亞 辛春雷

關(guān)鍵詞：老年，急性淋巴細(xì)胞白血病，復(fù)雜核型

【中圖分類號(hào)】 ?R733.7【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）15--01

急性淋巴細(xì)胞白血病好發(fā)于2-5歲兒童，其存活率較高[1]，老年性急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）是一種相對(duì)少見的疾病，60歲以上的ALL占所有成人ALL的16%～31%。和年輕患者不同，老年ALL具有與老年AML相似的不利預(yù)后因素：高齡、合并其他臟器的并發(fā)癥多、繼發(fā)性白血病、不良的染色體核型發(fā)生比例高[2]。Ph染色體和（或）BCR-ABL融合基因是ALL（尤其是前體B-ALL）較常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，其發(fā)生率隨年齡的增長逐漸增加[3]。本文通過分析1例急性B淋巴細(xì)胞白血?。≒190陽性）患者的診療過程，為類似罕見疾病的診療提供參考。

1. 病例介紹

1.1發(fā)病情況 ?患者單某，男，65歲，因“頭暈伴視物模糊4天”就診于山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院急診，以“白細(xì)胞增多原因待查”收入院。主要病史：患者4天前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴視物模糊，輕微頭痛，無視物旋轉(zhuǎn)，院外顱腦MRI示側(cè)枕葉、基底節(jié)、胼胝體、雙側(cè)放射冠、半卵圓中心區(qū)新近梗死;雙側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)、半卵圓中心、胼胝體、右側(cè)枕葉多發(fā)缺血變性灶;輕度腦萎縮;腦動(dòng)脈硬化并多發(fā)血管狹窄;左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞。入院時(shí)血常規(guī)示：WBC39.9×109/l、Hb103g/l，L%71%，PLT134×109/l。既往史：慢性支氣管炎、糖尿病病史。個(gè)人史、婚育史及家族史無特殊。入院查體：體溫：36.3℃，脈搏：60次/分，呼吸：17次/分，血壓：151/68mmHg，神志清，精神可，反應(yīng)遲鈍，言語欠流利，全身皮膚黏膜未見黃染及出血點(diǎn)、蒼白，全身體表淋巴結(jié)未觸及腫大。瞳孔直接對(duì)光反射、間接對(duì)光反射均正常，心肺查體未見明顯異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音活躍，雙下肢無水腫，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常，病理征未引出。

入院后完善相關(guān)輔助檢查，外周血涂片：幼稚細(xì)胞易見;貧血四項(xiàng)：葉酸4.110ng/ml，促紅細(xì)胞生成素180.60mIU/mL;生化：葡萄糖6.22mmol/l，乳酸脫氫酶365.0U/L，羥丁酸脫氫酶296.0U/L，β-2微球蛋白3.11mg/L;骨髓結(jié)果示（圖1、圖2）：骨髓增生明顯活躍，幼稚淋巴細(xì)胞61%，考慮ALL骨髓象;外周血流式細(xì)胞提示：異常細(xì)胞群占70.8%，表達(dá)CD34、CD33、CD13、CD123、HLA-DR、CD19、CD10、CDTDT、cCD9a，部分表達(dá)CD38，弱表達(dá)CD22，不表達(dá)CD117、CD9、CD3、CD7、MPO、cCD3、CD2、cIgM、sIgM、CD20;符合Common B-ALL表型。融合基因檢查BCR-ABL P190 定量檢測(cè)結(jié)果為174.79%，染色體核型（圖3）提示可見克隆性異常，del（2）（p？），？t（4，5）（p16;q12），del（7）（q32），？der（16），t（9，22），復(fù)雜核型。

1.2治療經(jīng)過 ?行DVP方案化療，具體為：DNR（柔紅霉素）60mg d1 ?、VDS（長春地辛）4mg d1、氫化潑尼松60mg d1-28，患者B-ALL診斷明確，且BCR-ABL P190融合基因（+），故加用靶向藥物伊馬替尼400mg 治療。住院期間行化療后復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞2.59×109/L、中性粒細(xì)胞0.68×109/L、血紅蛋白74g/L、血小板83×109/L?；颊叱鲈貉Ｒ?guī)：白細(xì)胞4.93×109/L、血紅蛋白95g/L、血小板79×109/L。

1.3再次入院

患者因“腹痛4天”住院，行CVDP聯(lián)合伊馬替尼方案化療，具體為DNR（柔紅霉素）40mg d1、8 、VDS（長春地辛）4mg d1、8、 CTX（環(huán)磷酰胺）0.4g d1、8 、氫化潑尼松60mg qd、伊馬替尼400mg qd。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞4.85×109/L、中性粒細(xì)胞#0.61×109/L、血紅蛋白86.0g/L、血小板71×109/L;后患者晨起出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.8℃，伴鼻塞、咳嗽、咳黃痰。突發(fā)左側(cè)肢體無力，伴言語欠流利;查體：神志清，精神查，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏左，左側(cè)上下肢體肌力減退。行顱腦CT示：多發(fā)腦梗塞，患者家屬要求今日出院，后未再隨訪。

2. 討論

ALL是一種異質(zhì)性很大的血液造血系統(tǒng)惡性疾病，與兒童ALL相比，成人ALL預(yù)后差，而老年ALL患者預(yù)后更差。老年ALL者淋巴結(jié)腫大發(fā)生率顯著低于中、青年組[2]，白細(xì)胞增高不明顯，故老年ALL患者早期原發(fā)病表現(xiàn)可能較隱匿[4]。研究顯示，老年ALL大多數(shù)合并伴隨疾病，以高血壓、糖尿病最為多見，其中部分病人既往有惡性腫瘤病史[5]。德國多中心研究（GMALL）小組研究顯示，超過 84%的老年患者合并伴隨疾病，其中糖尿?。?6%）、心血管疾?。?8%）、心力衰竭（15%）、慢性肺疾?。?2%）為高發(fā)疾病。臨床表現(xiàn)以貧血癥狀最為常見[6]，其次是出血和感染，約50%的患者查體可發(fā)現(xiàn)肝脾和淋巴結(jié)腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于30×109/L，形態(tài)學(xué)檢查提示以L2為主，免疫分型示B細(xì)胞系多見，ph染色體陽性的陽性率明顯提高[6， 7]。

傳統(tǒng)常規(guī)劑量的化療對(duì)老年ALL的治療效果并不理想，如何選擇合適的治療方案是一治療難點(diǎn)。研究顯示，50歲以上患者誘導(dǎo)緩解期間病死率顯著高于50歲以下組，60%的死亡原因是化療后嚴(yán)重骨髓抑制所致的重癥感染[4]，此外，還有心、肺和腎衰竭、出血等與某些老年實(shí)體腫瘤稍有不同。老年急性淋巴細(xì)胞性白血病患者常用的化療藥物有：皮質(zhì)醇類激素、長春堿類、蒽環(huán)類藥物、抗代謝類藥物類藥物。有報(bào)道表明，TKI可顯著提高老年患者Ph陽性ALL患者的療效[5， 8， 9]，改善預(yù)后，將AKI與多種化療相結(jié)合的治療方案已經(jīng)顯示出令人鼓舞的結(jié)果。在Ewall-Ph-01國際研究中，該研究研究了至少55歲新近診斷為Ph陽性的ALL患者，該治療方法的CR率為96%，估計(jì)3年和5年無復(fù)發(fā)生存率分別為33%和28%，OS分別為41 %和36%。

染色體核型影響ALL患者預(yù)后[10]，復(fù)雜核型是指存在3種及以上附加異常核型染色體，復(fù)雜核型ALL所占比例較低，常伴其他預(yù)后不良因素，治療效果差、緩解率低、生存時(shí)間短[11]。老年急性淋巴細(xì)胞性白血病癥狀不典型，易漏診，預(yù)后較兒童及成年人差，尤其是復(fù)雜核型患者預(yù)后極差，目前關(guān)于復(fù)雜核型ALL研究較少，關(guān)于其治療還需進(jìn)一步研究。

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