張 鈴，韓耀偉，李德勝，殷觀梅，劉 佳，郭振偉

1.天津市濱海新區(qū)婦女兒童保健中心婦?？?，天津 300450；2.天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450

女性盆底是由封閉骨盆出口的多層肌肉和筋膜組成，尿道、陰道、直腸經(jīng)此貫穿而出。盆底支持系統(tǒng)承托子宮、膀胱和直腸等盆腔臟器并使其保持正常位置。而各種原因如妊娠、分娩可導致盆底支持薄弱，引起盆底功能障礙。目前在盆底功能障礙性疾病的治療方面，盆底肌肉鍛煉是首選的一線治療以及輔助方法已得到了廣泛共識，且堅持盆底功能鍛煉，對于產(chǎn)后預防盆腔器官脫垂具有重要意義。而堅持正確的盆底鍛煉方法是起到臨床收益的前提，但目前很少有研究探討腹肌參與度在盆底功能篩查中與相關(guān)因素之間的聯(lián)系。研究分析1 677例產(chǎn)婦在盆底功能篩查中電生理指標、喂養(yǎng)方式對腹肌參與度的影響，旨在為臨床醫(yī)師更加科學地指導孕產(chǎn)婦進行盆底功能鍛煉提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1月—2020年2月于產(chǎn)后三個月內(nèi)在天津市濱海新區(qū)婦女兒童保健中心完成盆底功能篩查的產(chǎn)婦共1 677例。納入標準：年齡≥18周歲，產(chǎn)后42天～3個月內(nèi)（順產(chǎn)及剖宮產(chǎn)），惡露干凈，無泌尿生殖系統(tǒng)急性炎癥，無陰道出血，自愿接受盆底功能篩查了解其盆底肌恢復情況。排除標準：妊娠、神經(jīng)系統(tǒng)疾患、手術(shù)瘢痕裂開、安裝心臟起搏器者。依據(jù)本儀器提供的參考標準，腹肌參與度＜10%定義為腹肌參與度低，因此根據(jù)腹肌參與度情況分為兩組：腹肌參與度＜10%組和腹肌參與度≥10%組，研究兩組患者的基本病歷特征和盆底肌電值。并將兩組患者按照喂養(yǎng)方式分為三個亞組，探究不同喂養(yǎng)方式與腹肌參與度之間的聯(lián)系。所有研究對象均簽署盆底篩查知情同意書。

1.2 研究方法

囑研究對象排空膀胱，平臥于檢查床上，均應用麥瀾德神經(jīng)肌肉篩查儀、使用每人自己專用的肌電治療頭進行電生理篩查1次，時間為8 min。腹部粘貼4塊黏膠電極片，分別貼敷于右側(cè)髂前上棘、上緣平臍且旁開腹部正中線右側(cè)2 cm處、距前一片電極貼片下方2 cm處、左側(cè)髂前上棘處，以上用于記錄腹部肌肉電活動情況，進而評估盆腹肌協(xié)調(diào)性。將電信號探頭置于陰道內(nèi)，囑受試者行收縮陰道的動作，使用最大力氣收縮盆底肌肉時的肌電位值為最大值。檢測過程中為受試者提供清晰的圖像以協(xié)助檢測，所有篩查操作均有一位負責醫(yī)師完成，并均于篩查后將篩查數(shù)據(jù)保存在云盤。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 腹肌參與度構(gòu)成比

本次產(chǎn)后三個月內(nèi)盆底篩查總數(shù)為1 677例，腹肌參與度(＜10%）者369例(占比22.00%)，腹肌參與度(≥10%)者1 308例（占比78.00%）。

2.2 兩組患者基本病歷特征和盆底肌電情況

結(jié)果顯示，在盆底肌電參數(shù)中，不同腹肌參與度的兩組患者，在前靜息平均值、快肌階段最大值、慢肌階段最大值、后靜息階段平均值、前靜息階段腹肌平均值、快肌階段腹肌最大值、慢肌階段腹肌平均值、耐力測試腹肌平均值上差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且在前靜息階段腹肌平均值、快肌階段腹肌最大值、慢肌階段腹肌平均值和耐力測試腹肌平均值上，腹肌參與度高者要大于腹肌參與度低者。而在其他肌電參數(shù)上，二者無明顯差異。不同腹肌參與度的兩組研究對象，在年齡、身高方面無明顯差異，而在體重上，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），腹肌參與度＜10%組的體重均數(shù)大于腹肌參與度≥10%組，見表1。

表1 兩組患者基?本病歷特征和盆底肌電情況（±s）

表1 兩組患者基?本病歷特征和盆底肌電情況（±s）

身高體重年齡評估總得分前靜息平均值（μV）前靜息變異性（μV）快肌階段最大值（μV）快肌階段上升時間（s）快肌階段下降時間（s）慢肌階段最大值（μV）慢肌階段平均值（μV）慢肌階段變異性耐力測試前10秒平均值（μV）耐力測試后10秒平均值（μV）耐力測試后前10秒比值耐力測試平均值（μV）耐力測試變異性后靜息階段平均值（μV）后靜息階段變異性前靜息階段腹肌平均值（μV）快肌階段腹肌最大值（μV）慢肌階段腹肌平均值（μV）耐力測試腹肌平均值（μV）后靜息階段腹肌平均值（μV）腹肌參與度（＜10%）162.30±5.00 64.63±10.27 30.08±3.37 67.69±14.57 5.67±4.26 0.22±0.23 43.36±21.78 0.43±0.24 0.55±0.47 47.80±26.61 28.03±14.09 0.26±0.14 23.26±12.77 22.77±12.57 1.00±0.23 22.83±12.18 0.24±0.17 4.55±3.83 0.22±0.20 0.45±0.27 1.60±3.24 1.26±1.24 1.83±1.44 0.39±0.32腹肌參與度（≥10%）162.79±5.56 62.11±9.14 29.95±3.51 67.19±13.71 5.04±3.80 0.24±0.25 39.17±18.00 0.44±0.21 0.58±0.36 43.36±19.94 26.44±12.94 0.25±0.09 22.05±11.68 21.53±10.88 1.01±0.23 21.66±10.98 0.24±0.09 4.01±3.28 0.22±0.18 0.59±0.60 5.82±5.69 5.13±3.93 4.82±3.45 0.42±0.38 t值-1.554 4.275 0.623 0.603 2.560-1.345 3.378-0.771-1.169 2.982 1.949 1.441 1.637 1.719-0.261 1.657 0.642 2.487 0.268-6.499-18.271-30.588-24.654-1.190 P值＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05

2.3 兩組患者在不同喂養(yǎng)方式下的情況

將1677人分成腹肌參與度＜10%為一組，腹肌參與度≥10%為一組，按不同喂養(yǎng)方式分為三個亞組，下表所示為具體例數(shù)及構(gòu)成比。經(jīng)過卡方檢驗分析可知，不同喂養(yǎng)方式的人群在不同腹肌參與度上無統(tǒng)計學差異，可以認為喂養(yǎng)方式與參與度高低無統(tǒng)計學相關(guān)性，見表2。

表2 兩組患者在不同喂養(yǎng)方式下的情況 例（%）

2.4 兩組患者腹肌參與度≥10%者在不同喂養(yǎng)方式下腹肌參與度情況

經(jīng)過方差分析可知，三組人群在腹肌參與度高的人群中也無統(tǒng)計學差異，可以認為在腹肌參與度高的人群中，三種喂養(yǎng)方式，差異無統(tǒng)計學意義（F=0.74，P＜0.05）。

3 討論

盆底功能障礙目前已成為嚴重影響女性身心健康和生活質(zhì)量的5種最常見慢性疾病之一，有關(guān)文獻報道其發(fā)病率為15%～52%。已知的盆腔臟器脫垂的危險因素包括產(chǎn)次、嬰兒出生體重、第二產(chǎn)程較長、腹內(nèi)壓增加、年齡增長和肥胖［1］。盆底肌力是反映盆底功能的重要指標，盆底篩查是通過放置于患者陰道內(nèi)部的電極來精確測量，并收集盆底肌肉不同肌纖維在不同測試狀態(tài)下的表面肌電信號，評估盆底肌肉收縮和舒張功能［2］，精確客觀的檢測評估盆底肌肉的肌力情況和纖維受損類型。腹肌參與度是反映腹肌肌電信號和盆底肌肌電信號是否存在相關(guān)性的指標。臨床上通過放置腹部電極來獲得腹部肌肉收縮曲線圖。也是評判患者是否能正確收縮盆底肌的一種方法。腹肌參與度值越大，說明二者相關(guān)性越大，腹肌收縮越明顯，對盆底肌肌電信號干擾越大，結(jié)果可靠性低。反之，腹肌參與度值越小，結(jié)果可靠性高。醫(yī)院設(shè)備為A豪華版，可定量腹肌參與。一般認為10%以下腹肌參與度低，50%以下基本由盆底肌完成，報告可信。50%以上基本由腹肌完成，報告不可信。醫(yī)院采用的是麥瀾德神經(jīng)肌肉篩查儀進行盆底篩查，了解產(chǎn)后盆底肌肉恢復情況。肌電位可無創(chuàng)地反映盆底肌肉的活性，從生理角度上看，與肌肉的纖維組成、解剖結(jié)構(gòu)以及不同功能狀態(tài)和活動狀態(tài)下參加活動的運動單位數(shù)量、不同運動單位的放電頻率、運動單位活動的同步化程度、運動單位募集模式等均有關(guān)。胡清等［3］的研究提示，盆底肌肉肌電值與肌力在評價產(chǎn)后早期盆底功能時可能不具有同步性，單一的盆底肌力檢測或肌電檢測均不能很好的詮釋盆底損傷，在產(chǎn)后盆底功能的篩查時應兩者相結(jié)合進行評估、選擇適合的治療方案。

盆底康復訓練能促進妊娠和分娩過程損傷的神經(jīng)和肌肉得到恢復，從而改善遠期盆底狀況，降低因解剖結(jié)構(gòu)改變和年齡增長發(fā)生的盆底功能障礙性疾病機會，具有重大的社會意義，是目前業(yè)內(nèi)公認的有效并且作為一線推薦的盆底功能障礙性疾病防治措施。近年來發(fā)展的生物反饋指導下的盆底肌肉鍛煉，效果優(yōu)于單純患者自身鍛煉，對盆底功能障礙性疾病起到了一定的治療及預防作用［4-5］。目前普遍認為在分娩過程中無論采取何種分娩方式均會對產(chǎn)婦造成不同程度的盆底肌損傷［6］，應及時進行盆底肌康復治療，且自然分娩產(chǎn)婦的治療效果更好。

凱格爾運動雖然無創(chuàng)且易操作還無附加成本，但在實際應用中，患者卻往往因不能正確識別和自主收縮盆底肌肉而導致鍛煉方法不正確，比如在收縮盆底肌肉時，同時收縮了腹肌、臀大肌等肌肉。且不易長期堅持，因而常常收效甚微。這也是研究者行此研究的背景條件及意義所在。通過了解臨床上盆底功能鍛煉中腹肌參與度情況以及分析其與肌電學指標、喂養(yǎng)方式之間的關(guān)系，目的在于更好得在臨床上指導目標人群盆底功能鍛煉，最大程度上避免干擾及提高干預效果。

研究顯示，腹肌參與度高(≥10%)者1 308人，占總研究對象的78.00%，高于參考值，而腹肌參與度越高，盆底功能篩查結(jié)果可信度越低。在盆底肌電參數(shù)中，不同腹肌參與度的兩組，在評估總分、前靜息變異性、快肌階段上升時間、快肌階段下降時間、慢肌階段變異性、耐力測試前10 s平均值、耐力測試后10 s平均值、耐力測試后前10 s比值、耐力測試平均值、耐力測試變異性、后靜息階段變異性、后靜息階段腹肌平均值上無明顯差異，而在前靜息平均值、快肌階段最大值、慢肌階段最大值、慢肌階段平均值、后靜息階段平均值、前靜息階段腹肌平均值、快肌階段腹肌最大值、慢肌階段腹肌平均值、耐力測試腹肌平均值上有顯著差異，且在前靜息階段腹肌平均值、快肌階段腹肌最大值、慢肌階段腹肌平均值和耐力測試腹肌平均值上，腹肌參與度高者要大于腹肌參與度低者，但不能真實反映盆底肌功能狀態(tài)，在盆底肌肉鍛煉的過程中存在腹肌參與度較高，盆腹肌電活動不協(xié)調(diào)，盆底肌肉鍛煉未達到標準及要求，篩查、預防、治療效果也會打折扣。因此，在未來的臨床應用中，應注重盆底功能鍛煉的方法指導，盡量降低腹肌參與度，增強盆底肌肌力。已知盆底功能障礙性疾病與雌激素水平、雌激素受體數(shù)量相關(guān)，原因可能為雌激素有調(diào)節(jié)盆底膠原代謝、維持盆底組織形態(tài)和張力的作用，體內(nèi)雌激素下降、雌激素受體數(shù)量下降使得女性盆腔組織缺乏營養(yǎng)及血供支持，進而影響局部組織的自我修復。有研究表明［7］,母乳喂養(yǎng)能在一定程度上調(diào)節(jié)產(chǎn)婦雌激素水平，繼而對盆底功能障礙有一定的一級預防作用。然而罕有報道說明喂養(yǎng)方式對腹肌參與度的影響，這也是本研究的創(chuàng)新立意所在。研究顯示，腹肌參與度高低兩組的研究對象在體重上存在差異。喂養(yǎng)方式與腹肌參與度高低無統(tǒng)計學相關(guān)性，且在腹肌參與度增高的人群中，三種喂養(yǎng)方式下腹肌參與度的測量值無明顯差異。然而，受所收集的臨床資料的影響和制約，本研究在研究因素上仍存在局限與不足，未將分娩方式、孕產(chǎn)次納為對比因素、未記錄盆底肌力、研究例數(shù)有限等。未來，若能擴大研究樣本量，綜合性納入更多研究因素及盆底功能測評、質(zhì)量控制方法，按不同體重、分娩方式將研究對象分層研究，可能會得出更加客觀的研究結(jié)論，為指導臨床應用實踐、真正提高中國盆底功能障礙性疾病的防治水平提供理論依據(jù)。