劉兆惠

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院，河南 焦作 422000

膽囊疾病是臨床高發(fā)病，在老年人中的發(fā)病率高達(dá) 80%，其中需膽囊切除的約占20%［1］。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)快捷、創(chuàng)傷小、干擾少，對(duì)老年患者十分適用，但老年患者身體較差，對(duì)藥物耐受性差、身體恢復(fù)能力較弱。羅庫(kù)溴銨是一種非去極化的肌肉松弛劑，常規(guī)靜脈注射羅庫(kù)溴銨用藥量不精準(zhǔn)，肌松效果不理想，易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)［2］。閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)根據(jù)患者肌松狀態(tài)精確給藥，能減少醫(yī)師工作量和注射痛的產(chǎn)生，常用于需氣管插管的外科手術(shù)［3］。但閉環(huán)肌松輸注羅庫(kù)溴銨在老年腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中的作用及安全性仍待進(jìn)一步研究。基于此，本研究對(duì)比羅庫(kù)溴銨閉環(huán)肌松輸注與靜脈注射在老年腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年5月—2019年5月樣本醫(yī)院收治的112例擬行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的老年患者進(jìn)行研究，通過(guò)隨機(jī)數(shù)表法將其分成觀察組和常規(guī)組。觀察組男28例，女28例；年齡60～90歲，平均年齡（75.52±10.60）歲；體質(zhì)量50～71 kg，平均體質(zhì)量（62.22±7.51）kg；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）［4］分級(jí)：Ⅰ級(jí)39例，Ⅱ級(jí)7例。常規(guī)組男30例，女26例；年齡61～89歲，平均年齡（74.19±10.54）歲；體質(zhì)量51～69 kg，平均體質(zhì)量（61.87±8.34） kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)36例，Ⅱ級(jí)10例。兩組患者臨床資料具有可比性（P＞0.05）。本研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床治療指南》［5］關(guān)于膽囊疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與手術(shù)擬行標(biāo)準(zhǔn)，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病、哮喘等，伴嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、臟器功能不全，伴嚴(yán)重?zé)熅剖?、精神疾病史，各系統(tǒng)急性感染以及過(guò)敏體質(zhì)，嚴(yán)重凝血功能障礙、失語(yǔ)、認(rèn)知障礙，術(shù)前1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)鎮(zhèn)定止痛藥劑，神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病，對(duì)藥物有禁忌證。

1.2方法

兩組患者均全麻，全麻誘導(dǎo)采用靜脈注射0.02～0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20031037，規(guī)格：10 mg/2 mL），1～2 mg/kg丙泊酚（西安立邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H19990282，規(guī)格：200 mg/20 mL），0.4～0.6 g/kg瑞芬太尼（宜昌人福有限藥業(yè)公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20054172，規(guī)格：100 g/1 m L）。氣管插管：全麻誘導(dǎo)患者入睡后，進(jìn)行氣管插管，維持30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的呼氣末二氧化碳濃度分壓。麻醉維持：持續(xù)靜脈泵注1%丙泊酚0.1 mg/（kg·min）、瑞芬太尼0.5 g/（kg·min）。手術(shù)全程通過(guò)麻醉深度監(jiān)測(cè)儀獲得腦電雙頻指數(shù)，若腦電雙頻指數(shù)≤60且持續(xù)≥15 s，需追加丙泊酚0.5 mg/（kg·次），每2次追加丙泊酚，時(shí)間間隔＞10 min。手術(shù)結(jié)束停止靜脈全麻，患者喚醒后，抬頭能維持在5 s以上，脈搏氧飽和度能維持在95%以上，拔出氣管導(dǎo)管。

常規(guī)組在經(jīng)全麻誘導(dǎo)患者入睡后，采用靜脈注射羅庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20123188，規(guī)格：50 mg/5 m L）0.6 mg/kg，手術(shù)開(kāi)始后依據(jù)手術(shù)需要追加羅庫(kù)溴銨0.15 mg/（kg·次），時(shí)間間隔至少30 min。觀察組在經(jīng)全麻誘導(dǎo)患者入睡后，采用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)（廣西威利方舟科技有限公司CLMRIS-I型）監(jiān)測(cè)肌松程度，在右臂尺側(cè)近腕處固定表面電極，在大拇指上固定加速度傳感器，選擇T1模式，12 Hz頻率下，間隔20 s出現(xiàn)一個(gè)成串的刺激，當(dāng)出現(xiàn)T0級(jí)刺激電流時(shí)，靜脈輸注0.6mg/kg羅庫(kù)溴銨，當(dāng)T1為20%時(shí)，增藥速度為30 g/（kg·min），維持速度為1.60 g/（kg·min），當(dāng)T1降到0時(shí)開(kāi)始進(jìn)行氣管插管，完成切口縫合后停止輸注羅庫(kù)溴銨。所有手術(shù)、麻醉均由同一組醫(yī)師完成。

1.3觀察指標(biāo)

（1）咪達(dá)唑侖、丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫(kù)溴銨用藥劑量。（2）術(shù)中麻醉效果。依據(jù)《現(xiàn)代麻醉學(xué)》［6］，優(yōu)：無(wú)痛覺(jué)，鎮(zhèn)痛效果好，且醫(yī)生滿意手術(shù)操作；良：有輕度牽拉反應(yīng)，但不需增加用藥就能滿足手術(shù)操作需要；可：有中度牽拉反應(yīng)，且需增加用藥滿足手術(shù)操作需要；差：有重度牽拉反應(yīng)，嚴(yán)重影響手術(shù)操作，不能完成手術(shù)。其中不能完成手術(shù)時(shí)，停止手術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救治療的手術(shù)依舊判定為差，統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率。（3）圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)［麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前（T0）、氣管插管即刻（T1）、氣管插管后5 min（T2）、氣管插管后10 min（T3）、手術(shù)結(jié)束即刻（T4）、拔管后10 min（T5）的MAP、HR］。采用生命體征監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)。（4）蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率。參照《現(xiàn)代麻醉學(xué)》，0級(jí)：安靜配合、做到令行禁止；1級(jí)：輕度煩躁，受到刺激出現(xiàn)肢體上躁動(dòng)，并伴有間斷性呻吟；2級(jí)：無(wú)刺激也出現(xiàn)肢體上躁動(dòng)，并伴有持續(xù)性呻吟，需要固定上肢；3級(jí)：患者出現(xiàn)劇烈掙扎，并伴有喊叫嘶吼，需固定四肢。躁動(dòng)發(fā)生率=（2級(jí)+3級(jí)）/總例數(shù)×100%。（5）不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量用重復(fù)測(cè)量方差分析和LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)為1～5則需校正。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉藥用藥劑量情況

兩組患者咪達(dá)唑侖、丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫(kù)溴銨用藥劑量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉藥用藥劑量情況（±s）

表1 兩組患者麻醉藥用藥劑量情況（±s）

組別觀察組（n=56）常規(guī)組（n=56）t值P值咪達(dá)唑侖（mg）2.01±0.26 1.98±0.35 0.515 0.608丙泊酚（mg）363.15±36.23 358.49±35.88 0.684 0.495瑞芬太尼（μg）1231.57±72.32 1235.16±76.87 0.255 0.800羅庫(kù)溴銨（mg）42.36±10.09 45.99±9.42 1.968 0.052

2.2 兩組患者麻醉效果情況

觀察組患者麻醉優(yōu)良率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者麻醉效果情況

2.3 兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)情況

兩組患者T1、T4的MAP和HR均低于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），T2均高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），T2、T3、T4、T5均高于T1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），T3、T4、T5均低于T2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），T4均低于T3，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），T5均高于T4，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組MAP和HR在T1高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在T2、T3、T4、T5均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3、表4。

表3 圍術(shù)期MAP變化 （mmHg）

表4 圍術(shù)期HR變化 （次/m in）

2.4 兩組患者蘇醒期躁動(dòng)情況

觀察組患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者蘇醒期躁動(dòng)情況 例（%）

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率情況

觀察組頭痛、肌肉僵直、低血壓、胃腸不適分別有3、1、3、3例，常規(guī)組分別有1、4、2、1例，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（17.86%，10/56）與常規(guī)組（41.29%，8/56）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.066，P＞0.05）。

3 討論

膽囊良性病變治療多需行膽囊切除，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是老年膽囊疾病患者的首選術(shù)式［7］。合理使用肌松藥是全身麻醉的關(guān)注熱點(diǎn)，羅庫(kù)溴銨屬于甾體類肌松藥，能松弛肌肉，便于順利插管、完成手術(shù)，常規(guī)靜脈注射難以維持肌松狀態(tài)，圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大［8］。閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)可通過(guò)監(jiān)測(cè)患者肌松狀態(tài)細(xì)微變化精準(zhǔn)給藥，進(jìn)而維持術(shù)中預(yù)期肌松效果，利于手術(shù)順利進(jìn)行［9］。

本研究結(jié)果顯示，閉環(huán)肌松輸注羅庫(kù)溴銨與靜脈注射羅庫(kù)溴銨在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中作用效果具有可比性，閉環(huán)肌松輸注羅庫(kù)溴銨在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中麻醉效果好。閉環(huán)肌松輸注羅庫(kù)溴銨是見(jiàn)效快、重時(shí)效、精準(zhǔn)給藥，更利于維持術(shù)中骨骼肌松弛狀態(tài)，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低刺激水平，減少胃容物反流引起的嗆管，從而保障患者生命安全、保障手術(shù)順利進(jìn)行［10］。相關(guān)研究［11］也證實(shí)，閉環(huán)肌松輸注羅庫(kù)溴銨肌松效果明顯，能維持肌松效果，減少醫(yī)師工作量，利于開(kāi)腹手術(shù)的順利進(jìn)行。

本研究結(jié)果表明，閉環(huán)肌松輸注羅庫(kù)溴銨在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中能控制圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)幅度。有研究指出靜脈注射羅庫(kù)溴銨會(huì)導(dǎo)致外周室單位時(shí)間內(nèi)血藥濃度驟然升高，外周阻力增加，憑經(jīng)驗(yàn)判斷肌松狀態(tài)不足時(shí)，進(jìn)行羅庫(kù)溴銨追加，導(dǎo)致單位時(shí)間內(nèi)血藥濃度波動(dòng)大，引起血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)幅度增加［12］。閉環(huán)肌松輸注羅庫(kù)溴銨逐步使外周室血藥濃度達(dá)到飽和，之后小劑量維持，避免血藥濃度驟變引發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，能保持患者穩(wěn)定的肌松狀態(tài)，減少對(duì)心血管、肝腎功能的影響，減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體的負(fù)擔(dān)，利于保護(hù)患者身體機(jī)能，還能減少注射痛［13］。相關(guān)研究［14］證明，閉環(huán)肌松輸注羅庫(kù)溴銨精準(zhǔn)控藥、微量維持、血藥濃度穩(wěn)定、肌松效果好。本研究結(jié)果表明，在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中采用閉環(huán)肌松輸注羅庫(kù)溴銨能降低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，與相關(guān)研究相符合。此外，本研究結(jié)果表明，閉環(huán)肌松輸注羅庫(kù)溴銨在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中安全性良好。

綜上所述，建議采用閉環(huán)肌松輸注羅庫(kù)溴銨治療擬行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的老年患者，不僅麻醉效果好、圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)幅度小、蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率低，且安全性高。