田東東 馬 輝

(首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院, 北京 100069)

2018年10月,國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》,要求全國(guó)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)依法依約為簽約居民提供包括出診服務(wù)在內(nèi)的11項(xiàng)簽約服務(wù)內(nèi)容,家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)出診服務(wù)即在有條件的地區(qū),針對(duì)行動(dòng)不便、符合條件且有需求的簽約居民,家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可在服務(wù)對(duì)象居住場(chǎng)所按規(guī)范提供可及的治療、康復(fù)、護(hù)理、安寧療護(hù)、健康指導(dǎo)及家庭病床等服務(wù)。在國(guó)內(nèi)其他地區(qū)以及國(guó)外的研究中,由醫(yī)務(wù)人員前往患者家中提供醫(yī)療服務(wù)的模式有多種稱謂,如“上門醫(yī)療服務(wù)”“居家醫(yī)療”“家庭病床服務(wù)”“居家護(hù)理”等,但是其內(nèi)涵都是一致的,故本文統(tǒng)一稱之為“出診服務(wù)”。隨著北京市老齡化的不斷加重[1]以及新冠肺炎疫情的影響,人們對(duì)居家醫(yī)療服務(wù)的需求日益增多[2],出診服務(wù)正在逐漸成為比較主要的醫(yī)療服務(wù)形式。從宏觀的政策來看,無論是國(guó)家層面還是北京市都出臺(tái)有關(guān)政策文件支持家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)出診服務(wù),如《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》《關(guān)于印發(fā)北京市推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施意見》,都是要求并鼓勵(lì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按照有關(guān)規(guī)定和服務(wù)需求積極地為簽約患者提供出診服務(wù)。目前,社區(qū)居民的居家醫(yī)療服務(wù)大部分是由簽約的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)。但是,政策文件中并未對(duì)出診服務(wù)作出細(xì)致規(guī)定,在遇到問題時(shí),社區(qū)醫(yī)院或參照北京市家庭病床制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,或根據(jù)自身情況制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),而家庭病床制度對(duì)于建床標(biāo)準(zhǔn)、出診查房、服務(wù)流程、撤床標(biāo)準(zhǔn)等方面規(guī)定極為嚴(yán)格,顯然該制度并不適用于所有群體。2016年以來,北京市在部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展居家上門醫(yī)療服務(wù)的先期試點(diǎn),重點(diǎn)對(duì)高齡、失能、空巢和行動(dòng)不便的老年人提供服務(wù)[3-5]。但是,由于僅籠統(tǒng)規(guī)定為高齡、行動(dòng)不便失能人群提供出診服務(wù),沒有比較詳細(xì)的出診服務(wù)制度,出診服務(wù)并未全面落實(shí)。前期的知情人訪談發(fā)現(xiàn)出診服務(wù)的條件、人員及程序的不明確、不規(guī)范嚴(yán)重影響家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供出診服務(wù)。因缺少明確的出診條件,某些特殊群體合理的出診要求也可能被醫(yī)務(wù)人員拒絕;因缺少出診人員配置的規(guī)定,經(jīng)常是一醫(yī)一護(hù)或者是團(tuán)隊(duì)全體出診,出診效率較低;因缺少出診程序的明確規(guī)定,導(dǎo)致不必要出診和因出診程序繁瑣規(guī)避出診的現(xiàn)象并存。因此,本文擬通過對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行問卷調(diào)查,從團(tuán)隊(duì)成員的角度出發(fā),了解北京市家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員對(duì)于出診服務(wù)的條件、人員、程序等制度的意見建議,結(jié)合國(guó)外及國(guó)內(nèi)其他地區(qū)的經(jīng)驗(yàn),為政府完善家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)出診服務(wù)制度提供決策依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2020年4月,對(duì)北京市3個(gè)城區(qū)內(nèi)部分社區(qū)醫(yī)院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員開展問卷調(diào)查。為確保研究結(jié)果具有可推廣性,將北京市6個(gè)城區(qū)按照是否為上門醫(yī)療服務(wù)試點(diǎn)城區(qū)分為兩部分,采用隨機(jī)抽樣的方法在北京市4個(gè)試點(diǎn)城區(qū)中選取甲、乙城區(qū),在2個(gè)非試點(diǎn)城區(qū)中選取丙城區(qū),共3個(gè)城區(qū)。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn):一是所在社區(qū)醫(yī)院的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員,二是對(duì)本研究的目的、意義、問卷內(nèi)容等信息知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn):拒絕參加本次研究者。共有112名團(tuán)隊(duì)成員參與本次研究。

1.2 問卷調(diào)查法

1.3 質(zhì)量控制

為確保調(diào)查問卷的質(zhì)量作出如下規(guī)定:首先在設(shè)計(jì)問卷時(shí),力求將提問方式及選項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化,減少誘導(dǎo)性提問和開放性問題,便于調(diào)查對(duì)象作答。其次在填寫問卷之前告知調(diào)查對(duì)象按照實(shí)際情況填寫,確保信息真實(shí)性,并承諾本研究將對(duì)所有調(diào)查對(duì)象的個(gè)人信息進(jìn)行保密管理,同時(shí)將問卷設(shè)置為不完整回答或者未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)作答將無法提交,以保證每份問卷的完整性。最后,為避免受他人影響,要求在填寫問卷時(shí)由調(diào)查對(duì)象單獨(dú)完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所調(diào)查家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員中主要是全科醫(yī)生和護(hù)士、家庭醫(yī)生助理,個(gè)別團(tuán)隊(duì)配備中醫(yī)醫(yī)生和藥師,因目前提供出診服務(wù)主要是全科醫(yī)生和護(hù)士,故排除中醫(yī)醫(yī)生和藥師(3人);家庭醫(yī)生助理是調(diào)研地區(qū)創(chuàng)新性職位,主要職責(zé)為協(xié)助家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)做好日常工作,如慢病管理、居民健康檔案管理等,為避免全科醫(yī)生和護(hù)士與家庭醫(yī)生助理之間的認(rèn)知情況有差異,故將團(tuán)隊(duì)成員按照職業(yè)類別分為醫(yī)護(hù)人員(包括全科醫(yī)生和護(hù)士)、家庭醫(yī)生助理兩組,使用SPSS25.0軟件分別對(duì)其進(jìn)行描述性分析,查看兩組成員對(duì)于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)出診服務(wù)的認(rèn)知情況。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

共112名調(diào)查對(duì)象,其中男性 7人(6.25%),女性105人(93.75%);年齡以41～50歲為主(45.54%);職業(yè)為家庭醫(yī)生助理最多(54.46%),全科醫(yī)生(18.75%)和護(hù)士(24.11%)占比較低,個(gè)別團(tuán)隊(duì)配備藥師和中醫(yī)醫(yī)生;最高學(xué)歷以大專以上為主(67.85%),碩士及上學(xué)歷占比極少(0.89%)(表1)。

表1 被調(diào)查團(tuán)隊(duì)成員的基本情況

2.2 具體結(jié)果分析

2.2.1 團(tuán)隊(duì)成員對(duì)限制出診對(duì)象年齡的意見

關(guān)于是否限制出診對(duì)象年齡的問題,醫(yī)護(hù)人員和家庭醫(yī)生助理的意見一致。選擇“無需限制年齡”的均占比最多,分別為19.27%、20.18%;選擇限制年齡為“50～60歲”的均占比最少,分別為1.83%、0.92%;綜合數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn),選擇限制年齡為71歲以上的占比較大,為45.88%(表2)。

表2 團(tuán)隊(duì)成員對(duì)限制出診對(duì)象年齡的意見

2.2.2 團(tuán)隊(duì)成員對(duì)限制出診對(duì)象病種的意見

關(guān)于是否限制出診對(duì)象病種的問題,醫(yī)護(hù)人員和家庭醫(yī)生助理的意見完全一致。選擇“無需限制病種”的均占比最多,分別為22.94%、31.19%;綜合來看,選擇“不限制病種”的團(tuán)隊(duì)成員超過一半,占比為54.13%(表3)。而選擇“限制病種”的團(tuán)隊(duì)成員更傾向于對(duì)患有糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓、帕金森病等慢性疾病的患者提供出診服務(wù)。

1.女：一偉拜上關(guān)云長(zhǎng)（一首拜上關(guān)云長(zhǎng)），拜上云長(zhǎng)保江山，若押保的荊州府(若你保得荊州府)，五虎上將押頭名（五虎上將你頭名）。

表3 團(tuán)隊(duì)成員對(duì)限制出診對(duì)象病種的意見

2.2.3 團(tuán)隊(duì)成員對(duì)限制出診對(duì)象行動(dòng)能力的意見

關(guān)于是否限制出診對(duì)象行動(dòng)能力的問題,醫(yī)護(hù)人員和家庭醫(yī)生助理的意見較為一致。選擇限制出診對(duì)象“重度依賴他人”的均最多,占比分別為21.10%、16.51%;選擇限制出診對(duì)象“輕度依賴他人”的均最少,占比分別為0.92%、3.67%;綜合數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn),選擇限制出診對(duì)象重度以上失能的團(tuán)隊(duì)成員超過一半,為60.55%(表4)。

表4 團(tuán)隊(duì)成員對(duì)限制出診對(duì)象行動(dòng)能力的意見

2.2.4 團(tuán)隊(duì)成員對(duì)出診醫(yī)務(wù)人員搭配方式的意見

關(guān)于出診服務(wù)時(shí)醫(yī)務(wù)人員搭配方式的問題,醫(yī)護(hù)人員和家庭醫(yī)生助理的意見完全一致。選擇“一名醫(yī)生與一名護(hù)士出診”的均占比最多,分別為29.36%、35.78%;沒有團(tuán)隊(duì)成員選擇“一名醫(yī)生獨(dú)自出診”或“一名護(hù)士獨(dú)自出診”;而綜合分析發(fā)現(xiàn),選擇“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)出診”的接近1/3,占比33.03%(表5)。

表5 團(tuán)隊(duì)成員對(duì)出診醫(yī)務(wù)人員搭配方式的意見

2.2.5 團(tuán)隊(duì)成員對(duì)出診程序的意見

通過前期的實(shí)地調(diào)研,存在5種出診程序:一是團(tuán)隊(duì)主動(dòng)出診;二是患者申請(qǐng)即出診;三是患者申請(qǐng)、家庭醫(yī)生審核評(píng)估后出診;四是患者申請(qǐng)、家庭醫(yī)生審核評(píng)估、社區(qū)醫(yī)院備案后出診;五是患者申請(qǐng)、家庭醫(yī)生審核評(píng)估、社區(qū)醫(yī)院批準(zhǔn)后出診。通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),醫(yī)護(hù)人員和家庭醫(yī)生助理的意見較為一致。選擇“患者申請(qǐng)、家庭醫(yī)生審核評(píng)估、社區(qū)醫(yī)院批準(zhǔn)后出診”這種程序的占比均最多,分別為22.94%、20.18%;醫(yī)護(hù)人員中選擇“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主動(dòng)出診”的最少,占比僅為1.83%,而家庭醫(yī)生助理中選擇“患者申請(qǐng)即出診”的最少,占比僅為2.75%;而綜合分析發(fā)現(xiàn),選擇“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主動(dòng)出診”“患者申請(qǐng)即出診”這兩種程序的占比一樣,為6.42%(表6)。

表6 團(tuán)隊(duì)成員對(duì)出診程序的意見

3 討論與建議

以調(diào)查問卷中家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員對(duì)出診服務(wù)的意見建議的結(jié)果為基礎(chǔ),借鑒國(guó)內(nèi)部分地區(qū)上門醫(yī)療服務(wù)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及國(guó)外居家醫(yī)療、家庭護(hù)理的成功經(jīng)驗(yàn),提出在出診條件、出診人員和出診程序等方面的建議,以期完善北京市家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)出診服務(wù)制度。

3.1 制定出診條件、明確出診對(duì)象

目前,北京市對(duì)于出診對(duì)象的限制主要有4種模式,一是限制年齡;二是限制病種;三是限制行動(dòng)能力;四是對(duì)年齡、病種、行動(dòng)能力均限制。實(shí)際實(shí)施過程中,前三種模式存在諸多弊端,如某些家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)以達(dá)不到出診條件而拒絕出診、某些患者任意利用出診條件而出現(xiàn)很多不必要的出診,這在一定程度上打擊了醫(yī)務(wù)人員對(duì)待出診服務(wù)的積極性,同時(shí)也造成了醫(yī)療資源浪費(fèi)。第四種模式雖然限制較為嚴(yán)格、全面,與北京市家庭病床制度的建床標(biāo)準(zhǔn)類似,但是對(duì)于社區(qū)的某些特殊群體,如嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、殘疾人士等都是無法適用的。基于此,建議政府有關(guān)部門制定統(tǒng)一的出診條件、明確出診對(duì)象,在出診對(duì)象符合相關(guān)條件的情況下家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)必須出診,同時(shí)盡量避免不必要出診,提高現(xiàn)有醫(yī)療資源利用率。

對(duì)于“年齡”條件,根據(jù)調(diào)查問卷結(jié)果分析發(fā)現(xiàn),39.45%的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員對(duì)于限制出診對(duì)象年齡作為出診條件持否定態(tài)度,也有接近半數(shù)的團(tuán)隊(duì)成員認(rèn)為應(yīng)該將年齡限制在71周歲以上。國(guó)內(nèi)大部分省市地區(qū)并未作出嚴(yán)格限制,但也有小部分省市地區(qū)根據(jù)自身情況作出限制,如上海市和福建省規(guī)定70周歲及以上的老年人才可以申請(qǐng)享受居家醫(yī)療服務(wù);杭州市上城區(qū)則是規(guī)定優(yōu)先滿足90歲以上老年人的居家醫(yī)療需求。這些地區(qū)對(duì)高齡老人作出的傾向性規(guī)定在一定程度上緩解了老年人“看病難”的問題。而在不限制年齡的省市地區(qū),如我國(guó)臺(tái)灣地區(qū),則針對(duì)不同群體制定了《老人福利法》《身心障礙者保護(hù)法》《社會(huì)救助法》等法律法規(guī),有針對(duì)性地對(duì)慢性病患者、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒、失智癥老人等群體開展居家醫(yī)療服務(wù)[6]。通過建立較為系統(tǒng)的政策法規(guī)體系,臺(tái)灣居家養(yǎng)老服務(wù)的方式、內(nèi)容逐步精細(xì)化、專業(yè)化,對(duì)北京市解決居家老人照顧問題具有一定的借鑒意義。

對(duì)于“病種”條件,調(diào)查問卷數(shù)據(jù)表明:54.13%的團(tuán)隊(duì)成員認(rèn)為不需要對(duì)出診對(duì)象病種進(jìn)行限制,選擇“限制病種”的團(tuán)隊(duì)成員更傾向于對(duì)患有糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓、帕金森病等慢性病的患者提供出診服務(wù)。國(guó)內(nèi)其他部分地區(qū)和國(guó)外做法一樣,均是不限制出診對(duì)象病種,傾向于照顧慢性病患者。四川省2019年發(fā)布《四川省家庭病床管理服務(wù)規(guī)范(試行)》,對(duì)家庭醫(yī)生簽約居民建立家庭病床做出明確規(guī)定,其中第一條就是診斷明確的慢性疾病患者可申請(qǐng)建立家庭病床。新加坡[7]和美國(guó)[8]的做法亦是如此:患有慢性病且需要長(zhǎng)期護(hù)理的、需要物理治療的或者需要其他康復(fù)訓(xùn)練的人可以申請(qǐng)上門醫(yī)療服務(wù)。近年來,北京市城區(qū)居民慢性病患病率處于較高水平且有繼續(xù)增加的趨勢(shì)[9-10],其中有出診醫(yī)療需求的患者不在少數(shù)。王杉[11]等學(xué)者研究也發(fā)現(xiàn),北京市朝陽區(qū)多數(shù)慢性病老年人對(duì)上門醫(yī)療護(hù)理服務(wù)有需求。因此,建議北京市在政策制定時(shí)傾向于照顧慢性病患者。

對(duì)于“行動(dòng)能力”條件,調(diào)查問卷結(jié)果表明:有60.55%的團(tuán)隊(duì)成員贊同重度以上依賴他人的患者才可以申請(qǐng)出診服務(wù)。北京市部分社區(qū)醫(yī)院雖然規(guī)定對(duì)失能人員提供出診服務(wù),但是并未對(duì)如何評(píng)定失能程度、達(dá)到何種程度的失能人員可以享受出診服務(wù)作出規(guī)定。對(duì)此,長(zhǎng)春市采用我國(guó)普遍通行的Barthel指數(shù)計(jì)分法對(duì)患者失能程度進(jìn)行科學(xué)評(píng)定,判斷患者是否必須在家接受診療服務(wù),同時(shí)規(guī)定重度失能人員可享受居家醫(yī)療服務(wù)[12]。Barthel指數(shù)計(jì)分法根據(jù)分?jǐn)?shù)高低將患者分為輕度失能、中度失能、重度失能。美國(guó)在其頒布的《老年和殘疾健康保險(xiǎn)法》中規(guī)定要想獲得居家診療服務(wù),患者不具備外出活動(dòng)能力,必須基本上被限制在其住所[13]。日本則是對(duì)上門醫(yī)療服務(wù)的患者類型做了羅列,包括留置醫(yī)療器械使用者、家庭呼吸機(jī)裝置使用者、行動(dòng)不便不能就醫(yī)者[14]。

綜上所述,建議將出診條件規(guī)定為:第一,原則上限制出診對(duì)象年齡為70周歲以上,但是對(duì)于60～69歲的低齡老年人,在經(jīng)過家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)評(píng)估過后確實(shí)需要出診服務(wù)時(shí)可以適當(dāng)放寬年齡限制。同時(shí)可以對(duì)部分特殊群體作例外規(guī)定,如孕產(chǎn)婦、嬰幼兒、殘疾人等群體,確有出診需求的服務(wù)對(duì)象可不必受年齡條件的限制。第二,不得限制病種,重點(diǎn)照顧確有出診服務(wù)需求的慢性病患者。第三,采用Barthel指數(shù)計(jì)分法科學(xué)評(píng)定患者的失能程度,優(yōu)先滿足重度以上失能患者的出診服務(wù)需求。

3.2 根據(jù)診療目錄明確出診醫(yī)務(wù)人員配置

根據(jù)前期訪談分析發(fā)現(xiàn),對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的配置方式大致有以下幾種:家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、一名醫(yī)生與一名護(hù)士、單獨(dú)醫(yī)生、單獨(dú)護(hù)士、兩名護(hù)士。調(diào)查問卷結(jié)果也表明,有65.14%的團(tuán)隊(duì)成員贊同在為患者提供出診服務(wù)時(shí)要有一名醫(yī)生與一名護(hù)士共同前往。如北京市某區(qū)在推行上門醫(yī)療服務(wù)試點(diǎn)時(shí)規(guī)定每次服務(wù)至少有一名醫(yī)生與一名護(hù)士共同上門。究其原因:一是醫(yī)生和護(hù)士對(duì)于患者各項(xiàng)情況的見解不一樣,在遇到某些緊急情況時(shí),醫(yī)生可及時(shí)采取急救措施或開處方,護(hù)士可采取必要的護(hù)理措施配合醫(yī)生,這樣搭配更加有利于為患者提供高質(zhì)量且安全的居家醫(yī)療服務(wù);二是出于安全考慮,無論是在往返路途中還是在患者家中提供診療時(shí),兩個(gè)人可以互相結(jié)伴,互相照顧。雖然一醫(yī)一護(hù)的模式是較為不錯(cuò)的出診人員配置方式,但是社區(qū)醫(yī)院普遍存在的人員不足問題使得該模式的推廣遭遇困阻。也有地區(qū)是派遣全科醫(yī)生或護(hù)士單獨(dú)出診,雖然一定程度上緩解了人員不足問題,但是此種做法也可能出現(xiàn)問題,如無法確保醫(yī)務(wù)人員的人身安全、無法確保居家診療質(zhì)量,如果發(fā)生醫(yī)療糾紛,也無法證明相關(guān)問題。

天津市制定《天津市居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目指南》供各醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以結(jié)合自身服務(wù)能力,綜合考慮開展需求量大、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)低、適宜居家操作實(shí)施的技術(shù)和服務(wù)項(xiàng)目。日本則針對(duì)不同患者的疾病嚴(yán)重程度來配置出診醫(yī)務(wù)人員:對(duì)于需要居家護(hù)理的患者,其終末惡性腫瘤、頑固性疾病急性加重時(shí),必須由主治醫(yī)師提供上門醫(yī)療服務(wù),而對(duì)于剛出院的老年人則是由護(hù)士提供護(hù)理服務(wù)[15]。荷蘭家庭護(hù)理已有近百年的歷史,他們根據(jù)具體職責(zé)將家庭護(hù)理人員分為1～5級(jí),分別是家庭幫助者、家庭照顧者、輔助社區(qū)護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、護(hù)理專家[16],各級(jí)護(hù)理人員分工嚴(yán)格,下一級(jí)不能做上一級(jí)的工作,但是各級(jí)的工作之間也有部分重合,同時(shí)規(guī)定不允許兩名護(hù)理人員共同護(hù)理一位患者,避免造成人員的浪費(fèi)。上述做法對(duì)我們完善出診人員配置方式提供了思路。

綜上所述,建議由相關(guān)部門制定詳細(xì)、準(zhǔn)確的上門診療項(xiàng)目目錄,家庭醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員等根據(jù)各自的特點(diǎn)承擔(dān)相應(yīng)的診療項(xiàng)目。當(dāng)患者提出申請(qǐng)時(shí),家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可根據(jù)診療項(xiàng)目分配相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員出診。同時(shí),可以將診療項(xiàng)目進(jìn)行分類,一是只能由專業(yè)人員提供的項(xiàng)目,如診療、護(hù)理、用藥等服務(wù),這類項(xiàng)目必須由醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員提供;二是可以由非專業(yè)人員提供的項(xiàng)目,例如送藥上門、健康知識(shí)宣講等,可以由社區(qū)醫(yī)院的家庭醫(yī)生助理或其他人員來提供。另外,為更好地應(yīng)對(duì)北京市日益增加的居家護(hù)理服務(wù)需求[17],建議擴(kuò)大護(hù)士隊(duì)伍,重視專業(yè)型護(hù)理人才的培養(yǎng),同時(shí)逐步建立符合北京市實(shí)際情況的護(hù)士分級(jí)制度,各級(jí)護(hù)士根據(jù)診療目錄承擔(dān)相應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目。

3.3 規(guī)范、簡(jiǎn)化出診決定程序

目前社區(qū)醫(yī)院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)出診程序大致分5種,第一種是團(tuán)隊(duì)主動(dòng)出診;第二種是患者申請(qǐng)即出診;第三種是患者申請(qǐng)、家庭醫(yī)生審核評(píng)估后出診;第四種是患者申請(qǐng)、家庭醫(yī)生審核評(píng)估、社區(qū)醫(yī)院備案后出診;第五種是患者申請(qǐng)、家庭醫(yī)生審核評(píng)估、社區(qū)醫(yī)院批準(zhǔn)后出診。調(diào)查問卷結(jié)果表明,有43.12%的團(tuán)隊(duì)成員更加贊同“患者申請(qǐng)、家庭醫(yī)生審核評(píng)估、社區(qū)醫(yī)院批準(zhǔn)后出診”的程序。前期調(diào)研發(fā)現(xiàn),家庭醫(yī)生審核評(píng)估是規(guī)范出診程序至關(guān)重要的一步。北京市實(shí)行家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)制度,由家庭醫(yī)生(全科醫(yī)生)對(duì)患者作出審核評(píng)估,決定其能否申請(qǐng)出診服務(wù)。此外,也有社區(qū)醫(yī)院對(duì)此進(jìn)行創(chuàng)新,規(guī)定患者要和所在街道辦公室申請(qǐng),街道負(fù)責(zé)人和家庭醫(yī)生(全科醫(yī)生)一起評(píng)估其是否符合出診服務(wù)的條件,這樣先經(jīng)過街道辦公室,可以篩選一些非必須的患者,為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)減輕工作壓力。

雖然由家庭醫(yī)生(全科醫(yī)生)對(duì)患者進(jìn)行審核評(píng)估被普遍認(rèn)可,但是北京市尚未對(duì)審核評(píng)估的具體內(nèi)容作細(xì)致規(guī)定。對(duì)此,可以借鑒國(guó)內(nèi)其他省市地區(qū)的做法。如深圳市《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭病床管理辦法》規(guī)定對(duì)申請(qǐng)建床患者的就診病歷、住院小結(jié)、相關(guān)輔助檢查及影像報(bào)告、用藥清單及記錄等進(jìn)行評(píng)估;上海市《家庭病床服務(wù)辦法》規(guī)定對(duì)患者的身體狀況、居家環(huán)境、陪護(hù)人員等進(jìn)行評(píng)估;中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的小區(qū)式長(zhǎng)期照顧服務(wù)模式很好地解決了社區(qū)慢性病患者的居家醫(yī)療需求,患者要想獲得相關(guān)的服務(wù)項(xiàng)目就必須接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其年齡、收入、居住地、失能程度和健康狀況的評(píng)估[18]。與這些地方不同的是,香港地區(qū)獨(dú)具特色的4C(全面性comprehensiveness、協(xié)調(diào)性coordination、延續(xù)性continuity、協(xié)作性collaboration)延續(xù)護(hù)理模型,除了對(duì)患者的健康狀況、護(hù)理需求等方面進(jìn)行評(píng)估,還特別重視患者心理社交方面的評(píng)估[19-21]。該模式不僅減少了慢性病患者反復(fù)入院及急診就診率,還提高了社區(qū)居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。評(píng)估審核不僅能夠充分了解患者的真實(shí)情況,更加有利于醫(yī)務(wù)人員開展后續(xù)的出診服務(wù)。

綜上所述,建議明確出診決定程序,將評(píng)估審核機(jī)制納入其中,社區(qū)醫(yī)院組織全科醫(yī)生或聯(lián)合社區(qū)街道辦負(fù)責(zé)人,結(jié)合社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)能力,對(duì)患者的年齡、收入、疾病情況、醫(yī)療需求、家居環(huán)境、失能程度以及陪護(hù)人員等方面進(jìn)行全面評(píng)估,條件允許也可對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行評(píng)估,審核通過后社區(qū)醫(yī)院為患者建立個(gè)人檔案,當(dāng)患者提出申請(qǐng)時(shí),由社區(qū)醫(yī)院批準(zhǔn)后再分配相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員提供出診服務(wù)。

4 結(jié) 語

社區(qū)醫(yī)院作為基本醫(yī)療的重要載體,能夠切實(shí)緩解基層群眾“看病難、看病貴”的問題。目前,家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)出診服務(wù)作為社區(qū)醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)的新形式,要想真正地貫徹落實(shí)還存在很多困難。因此,除了本文所探討的對(duì)于出診條件、人員、程序等方面的完善,還需要我們?nèi)ソ鉀Q諸多問題,如社區(qū)醫(yī)院人員不足、出診交通工具配置、出診服務(wù)培訓(xùn)機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制等,不斷完善家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)出診服務(wù)制度,為健康中國(guó)戰(zhàn)略貢獻(xiàn)力量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明田東東:提出文章設(shè)計(jì)思路,實(shí)施研究過程,檢索、整理文獻(xiàn),收集、整理、分析數(shù)據(jù),撰寫、修訂論文,質(zhì)量控制及審校;馬輝:修訂論文,質(zhì)量控制及審校,總體把關(guān),監(jiān)督管理