賀 彥 張汀洲 馮 昱

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院小兒心臟中心ICU,北京 100029)

醫(yī)學(xué)生通過(guò)學(xué)習(xí)兒科學(xué),能夠掌握兒童多種常見(jiàn)、復(fù)雜疾病的基礎(chǔ)知識(shí)和基礎(chǔ)理論,理解和熟練運(yùn)用基本技能,為以后從事兒科臨床工作奠定良好基礎(chǔ)。兒童重癥監(jiān)護(hù)室是培養(yǎng)兒科重癥醫(yī)師、學(xué)習(xí)兒科重癥理論知識(shí)和訓(xùn)練臨床搶救技能的重要場(chǎng)所。兒童重癥醫(yī)學(xué)是多學(xué)科交叉醫(yī)學(xué),專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、情況復(fù)雜,患兒不善表達(dá),其父母對(duì)搶救治療的期望值更高于成人患者家屬。如何提高學(xué)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)興趣,使其盡快提高臨床診治能力,對(duì)兒科重癥事業(yè)產(chǎn)生熱情,是兒科重癥醫(yī)學(xué)教育面臨的迫切問(wèn)題。但一直以來(lái)我們的醫(yī)學(xué)教育大都采用傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué),以老師講課為主,學(xué)生被動(dòng)聽(tīng)課,最后把教師課堂內(nèi)容作為重點(diǎn),復(fù)習(xí)考試[1]。這種方法雖然重視理論,但對(duì)于學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)明顯不足,難以調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)性,忽視了學(xué)生創(chuàng)造力的發(fā)展。畢竟,學(xué)生并沒(méi)有完全理解他們所習(xí)得的內(nèi)容,也無(wú)法在未來(lái)的臨床工作中靈活應(yīng)用。當(dāng)真正面臨危急重癥患兒時(shí),難以迅速進(jìn)入醫(yī)者狀態(tài),因此積極尋找更好的兒科重癥教學(xué)方式勢(shì)在必行。參與式教學(xué)法是師生共同參與的教學(xué)模式,是目前國(guó)際上流行的一種教學(xué)方法。

參與式教學(xué)法能讓學(xué)生在民主、寬松的課堂環(huán)境中,用科學(xué)的方法,積極并創(chuàng)造性地介入學(xué)習(xí)的方方面面,接受教育、獲取知識(shí)和發(fā)展能力,并且在此過(guò)程中也促使學(xué)生明確自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)[2]。實(shí)際上參與式教學(xué),是一個(gè)比較寬泛的概念, 只要是以“學(xué)生為教學(xué)的主體” ,以調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為目標(biāo), 促使學(xué)生積極思考、實(shí)踐和總結(jié)的教學(xué)方法,全都可以歸類(lèi)為參與式教學(xué)[3]。聯(lián)合國(guó)教育、科學(xué)及文化組織(UNESCO)總結(jié)其方法如下:課堂討論、頭腦風(fēng)暴、引導(dǎo)演示和練習(xí)、角色扮演、小組會(huì)議、游戲和模擬培訓(xùn)、案例研究、講故事、辯論等。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái),參與式教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛,諸多研究已經(jīng)證實(shí),參與式教學(xué)在預(yù)防醫(yī)學(xué)、口腔衛(wèi)生課程、中醫(yī)、護(hù)理學(xué)、婦產(chǎn)科、兒科的教學(xué)實(shí)踐中是十分有效的[4-10]。

兒童重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)內(nèi)容專(zhuān)業(yè)性強(qiáng),交叉學(xué)科知識(shí)繁復(fù),專(zhuān)業(yè)知識(shí)難度較大,學(xué)生理解起來(lái)本就十分困難。在傳統(tǒng)的教學(xué)方式中,常常是學(xué)生沿著老師的思路走,有時(shí)候?qū)W生稍微一走神兒,老師已經(jīng)講解到下一個(gè)知識(shí)點(diǎn),自覺(jué)性稍差的學(xué)生就會(huì)跟不上節(jié)奏,時(shí)間長(zhǎng)了就對(duì)老師的講課內(nèi)容不知所云,這樣會(huì)造成學(xué)生喪失學(xué)習(xí)的興趣和動(dòng)力。甚至學(xué)生常常不知道老師的思路和方向,學(xué)生沒(méi)有目的和方向,也就難以進(jìn)行深入、自發(fā)的思考,對(duì)問(wèn)題的理解只知其然,不知其所以然,導(dǎo)致很多學(xué)生認(rèn)為兒科重癥專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)壓力大、難度大,難以進(jìn)入良好的學(xué)習(xí)狀態(tài)。另外,紙上所得終覺(jué)淺,應(yīng)理論聯(lián)系實(shí)際,培養(yǎng)學(xué)生的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力是重癥教學(xué)中非常重要的環(huán)節(jié)。參與式教學(xué)十分注重學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng),醫(yī)學(xué)本就是從實(shí)踐中來(lái)、到實(shí)踐中去的一門(mén)學(xué)科,兒科重癥醫(yī)學(xué)更是如此,而參與式教學(xué)恰恰能達(dá)到對(duì)學(xué)生專(zhuān)業(yè)技能的鍛煉培養(yǎng)之教學(xué)目的。參與式教學(xué)的運(yùn)用,以學(xué)生為教育的中心,發(fā)揮學(xué)生的主體功能,可充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性;同時(shí)還能讓老師和學(xué)生建立更順暢的溝通,有利于師生互相了解,老師更能因材施教,學(xué)生更易接受老師;最后學(xué)生在實(shí)踐和參與中學(xué)習(xí),可以提高他們處理危急重癥情況的意識(shí),因此參與式教學(xué)法非常適合在兒科重癥教學(xué)中使用。下面介紹參與式教學(xué)在兒童重癥教學(xué)中的應(yīng)用。

1 參與式教學(xué)在兒科重癥教學(xué)中的表現(xiàn)方式

1.1 教師與學(xué)生地位與角色的轉(zhuǎn)變

在中國(guó)的傳統(tǒng)教育理念里,“一日為師,終生為父”,老師的話(huà)就是絕對(duì)權(quán)威,學(xué)生只有被動(dòng)服從。在這樣的師生角色定位的基礎(chǔ)上,教學(xué)過(guò)程只能是填鴨式的灌輸,教師講授,學(xué)生被動(dòng)地聽(tīng)課,考前背誦,考后忘光,知識(shí)只能是在學(xué)生這邊一過(guò)即丟。而參與式教學(xué)過(guò)程中,學(xué)生更容易暢所欲言,更有機(jī)會(huì)主動(dòng)表達(dá)自己;同時(shí)教師也更容易理解學(xué)生的想法,發(fā)現(xiàn)學(xué)生的問(wèn)題。這種教學(xué)方法提供的是民主、和諧的環(huán)境,學(xué)生們更有歸屬感和主人翁意識(shí),小組學(xué)習(xí)使得每個(gè)學(xué)生除了要為自己習(xí)得知識(shí)以外,還需要參與小組的合作學(xué)習(xí),能加深同學(xué)們彼此之間的合作意識(shí)。醫(yī)療工作,特別是重癥醫(yī)療,本就是一個(gè)需要多方合作的過(guò)程,參與式教學(xué)使學(xué)生在學(xué)習(xí)知識(shí)的過(guò)程中,進(jìn)一步加深對(duì)分工協(xié)作重要性的理解,為將來(lái)進(jìn)入臨床工作打下基礎(chǔ)。該教學(xué)方式,除了學(xué)生能夠獲益,對(duì)教師也提出了新的要求。要求教師在教學(xué)工作中,能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,根據(jù)學(xué)生的反饋及時(shí)調(diào)整自己的教學(xué)思路,而且要有控場(chǎng)能力,即學(xué)生過(guò)度活躍時(shí),要適當(dāng)降溫;學(xué)生冷場(chǎng)時(shí),要能夠活躍氣氛,創(chuàng)造條件激發(fā)學(xué)生的興趣,而不僅僅是像傳統(tǒng)教育一樣照本宣科。面對(duì)這樣的要求,習(xí)慣了傳統(tǒng)教學(xué)模式的老師肯定一時(shí)難以適應(yīng),所以教師為了能夠與時(shí)俱進(jìn),也需要不停地學(xué)習(xí),提高自身,不僅是專(zhuān)業(yè)知識(shí),還包括組織能力、溝通能力,甚至廣泛的知識(shí)面涉獵都對(duì)參與式教學(xué)有所幫助[11-13]。

1.2 課前準(zhǔn)備

兒童重癥醫(yī)學(xué)由于專(zhuān)業(yè)性、實(shí)操性較強(qiáng),上課之前學(xué)生們很難完整獨(dú)立自學(xué),因此,教師應(yīng)考慮到這一點(diǎn),并為課程做好準(zhǔn)備。首先,課程內(nèi)容要提前分配給學(xué)生,讓學(xué)生有充足的課前準(zhǔn)備時(shí)間。同時(shí),老師為學(xué)生設(shè)定初步任務(wù),提綱挈領(lǐng)地表明本次課程要解決的問(wèn)題,并將教學(xué)過(guò)程中重點(diǎn)、難點(diǎn)融于課堂討論,以學(xué)生上臺(tái)講演、討論和互動(dòng)為教學(xué)方式,探討病變過(guò)程中涉及的知識(shí)點(diǎn)。以“新生兒胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome, MAS)”為例,MAS是一種威脅新生兒生命的呼吸系統(tǒng)疾病,老師布置的預(yù)習(xí)及討論內(nèi)容可以包括:①胎糞污染羊水的發(fā)生時(shí)間及機(jī)制;②高危產(chǎn)婦的產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)處理;③MAS的臨床分型;④MAS的病理生理基礎(chǔ);⑤MAS的診斷標(biāo)準(zhǔn);⑥MAS患兒的藥物及呼吸支持治療;⑦M(jìn)AS的預(yù)后預(yù)測(cè)因子及最新進(jìn)展[14]?？梢宰寣W(xué)生分成幾個(gè)小組,每個(gè)小組認(rèn)領(lǐng)一個(gè)或幾個(gè)部分的內(nèi)容,確保每部分內(nèi)容都有至少兩個(gè)小組認(rèn)領(lǐng)。課前學(xué)生按照認(rèn)領(lǐng)的學(xué)習(xí)內(nèi)容,以小組為單位拓展學(xué)習(xí),準(zhǔn)備幻燈課件。必要時(shí)也可以讓學(xué)生利用休息時(shí)間到醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室訪(fǎng)問(wèn)臨床醫(yī)師或者患兒家長(zhǎng),切身感受,比如MAS患兒圍產(chǎn)期事件與發(fā)病的關(guān)系、癥狀及進(jìn)展、經(jīng)積極治療后的轉(zhuǎn)歸,以及與家屬溝通的技巧等。

1.3 課上實(shí)施

課堂上,要充分發(fā)揮學(xué)生的積極性,可以讓每個(gè)小組選派代表上臺(tái)講述自己準(zhǔn)備的幻燈片內(nèi)容,同學(xué)之間可以互相提問(wèn)并進(jìn)行討論。通過(guò)這種同學(xué)之間分享講課、互相提問(wèn)的方式,在輕松愉快的氛圍下,完成對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、理解和掌握。然后老師針對(duì)同學(xué)們所講的內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評(píng),用幻燈片展示該疾病的主要臨床表現(xiàn)和治療方法,并適當(dāng)拓展介紹重癥監(jiān)護(hù)室里一些特殊的治療方法,例如高頻呼吸機(jī)的使用,一氧化氮吸入及體外膜肺氧合的應(yīng)用,讓學(xué)生更全面地了解該病。另外學(xué)生和學(xué)生、老師和學(xué)生可扮演醫(yī)患,模擬疾病診治流程也是參與式教學(xué)的一種形式?？梢赃x擇一些學(xué)生扮演不同的角色,比如就醫(yī)的患兒家長(zhǎng)、醫(yī)生等,讓學(xué)生盡量自主發(fā)揮。讓扮演家長(zhǎng)的學(xué)生敘述患兒的圍產(chǎn)期情況、發(fā)病過(guò)程及臨床表現(xiàn)。根據(jù)自己平時(shí)掌握的理論知識(shí),扮演醫(yī)生的學(xué)生仔細(xì)詢(xún)問(wèn)疾病的病史,然后對(duì)疾病進(jìn)行診斷分析和鑒別診斷,并制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。比如MAS患兒是否需要抗感染治療,是否需要氧療,無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用指征,以及影響預(yù)后的因素等。有條件的單位還可以模擬氣管插管和呼吸機(jī)的使用。教師要發(fā)揮指導(dǎo)作用,可安排學(xué)生干部記錄交流過(guò)程中對(duì)疾病的錯(cuò)誤和不完善的認(rèn)識(shí)。最后教師還要?dú)w納總結(jié)此次課程的重點(diǎn),因?yàn)檫@種學(xué)習(xí)方式會(huì)使教學(xué)內(nèi)容略顯零散,需要老師最后提綱挈領(lǐng)地強(qiáng)調(diào)必須要掌握的內(nèi)容,以及臨床中經(jīng)常出現(xiàn)的情況及處理方法,比如MAS的發(fā)生機(jī)制、臨床分型與病理生理基礎(chǔ)、治療方法、預(yù)后,以及該領(lǐng)域的最新研究進(jìn)展[15]。

1.4 課后考試

考試是評(píng)價(jià)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的手段之一,寫(xiě)簡(jiǎn)單的論文也是參與式教學(xué)的一種考試模式。要較好地完成論文,不僅要自主預(yù)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí),還要自行查閱許多沒(méi)有學(xué)過(guò)的相關(guān)知識(shí)和補(bǔ)充內(nèi)容。寫(xiě)論文提高他們學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和自學(xué)能力,在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)及臨床知識(shí)的同時(shí),培養(yǎng)和訓(xùn)練學(xué)生的科研思路,建立他們對(duì)臨床和科研的自信心。比如可以圍繞MAS讓學(xué)生從發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀體征、治療、預(yù)后等不同角度,自己擬定論文題目,老師也可以幫助學(xué)生準(zhǔn)備一些題目讓學(xué)生自愿選擇。除了寫(xiě)論文外,考試的方式還包括組織學(xué)生自己出題、互相考試、互相判卷等形式。總之就是想辦法調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性,讓他們更多地參與到主動(dòng)學(xué)習(xí)當(dāng)中,強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心的理念。

2 參與式教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

2.1 激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性,提高他們的動(dòng)手操作能力

首先,將傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方式用參與式教學(xué)代替,使學(xué)生主動(dòng)參加到教學(xué)中來(lái),通過(guò)互相授課、互相考試的方式,使學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和理解更深入、更充分。其次,在參與式教學(xué)中讓學(xué)生扮演醫(yī)生和患兒家長(zhǎng)的角色給大家以真實(shí)感,在輕松愉快的氛圍中,充分發(fā)揮學(xué)生的想象力,喚醒學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情,提高學(xué)生的實(shí)踐技能,同時(shí),學(xué)生在模擬演練的過(guò)程中也更容易發(fā)現(xiàn)自己的問(wèn)題, 等到真正面對(duì)患者和家長(zhǎng)的時(shí)候,能做到手上有數(shù)、心里不慌,教學(xué)才真正做到了為臨床工作打基礎(chǔ)的目的。最后,醫(yī)學(xué)課程因?yàn)槠洹皺?quán)威和嚴(yán)謹(jǐn)”的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn),容易讓人產(chǎn)生因循守舊的慣性,而參與式教學(xué)課程內(nèi)容相對(duì)開(kāi)放,在教學(xué)過(guò)程中有機(jī)會(huì)讓學(xué)生接觸本專(zhuān)業(yè)一些前沿領(lǐng)域的問(wèn)題,不僅讓學(xué)生對(duì)本專(zhuān)業(yè)有高山仰止之感,也有利于讓學(xué)生學(xué)會(huì)從思辨的角度看待臨床上的傳統(tǒng)問(wèn)題。

2.2 提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、表達(dá)能力和自信心

在參與式教學(xué)中學(xué)生需要自己查閱資料獲取信息,產(chǎn)生自己的想法,課堂上跟大家交流。在這個(gè)過(guò)程中,學(xué)生慢慢會(huì)找到一種適合自己的方式,形成自己獨(dú)特的學(xué)習(xí)風(fēng)格。俗話(huà)說(shuō)“授人以魚(yú)不如授人以漁”,參與式教學(xué)就是一種授人以漁的方式。學(xué)生在掌握知識(shí)基礎(chǔ)上, 才能學(xué)會(huì)更有效的學(xué)習(xí)方法, 具備自學(xué)能力, 這是傳統(tǒng)教學(xué)模式所不具備的。

2.3 促進(jìn)教師能力的提高,增強(qiáng)師生間的情感和交流

參與式教學(xué)鼓勵(lì)學(xué)生提問(wèn),鼓勵(lì)他們深入思考所學(xué)的內(nèi)容從而加深印象,而學(xué)生提出的問(wèn)題也會(huì)促使老師更深入思考。參與式教學(xué)需要師生相互學(xué)習(xí),促進(jìn)共同成長(zhǎng)。信息化時(shí)代,知識(shí)更新日新月異,教師需要不斷充實(shí)豐富自己的知識(shí)儲(chǔ)備,才能提高教學(xué)能力和對(duì)課堂的把控能力,才能更好地完成教學(xué)目的和培養(yǎng)目標(biāo)。另外,通過(guò)與學(xué)生的互動(dòng)交流,可以增進(jìn)師生之間的感情,更容易贏得學(xué)生的信任,在學(xué)生心中獲得威望。

3 參與式教學(xué)實(shí)施中應(yīng)注意的問(wèn)題

首先,參與式教學(xué)更適用于小班授課,學(xué)生人數(shù)較少的時(shí)候優(yōu)勢(shì)突出。但目前國(guó)內(nèi)高校學(xué)生人數(shù)較多,師資力量相對(duì)欠缺,很多時(shí)候需大班上課,這種情況下參與式教學(xué)課堂控制難度較大, 可能會(huì)影響教學(xué)質(zhì)量。其次,除了師資外,這種方法還需要大量的圖書(shū)和大量的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)資源。這些都限制了參與式教學(xué)法在我國(guó)高校的廣泛應(yīng)用。而且,傳統(tǒng)教學(xué)方法有很強(qiáng)的系統(tǒng)性,而參與式教學(xué)把系統(tǒng)理論的講授化整為零,不易體現(xiàn)知識(shí)的完整性,削弱學(xué)生對(duì)學(xué)科體系的總體認(rèn)識(shí)和理解,使自律性差的學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量下降。所以多數(shù)情況下,這種教學(xué)方式還需要與傳統(tǒng)教學(xué)模式或其他多種教學(xué)模式相結(jié)合。最后,在參與式教學(xué)過(guò)程中學(xué)生因?yàn)樾愿窈湍芰Σ煌?可能有些同學(xué)在課堂上非?；钴S,而另外一些同學(xué)完全沒(méi)有存在感,出現(xiàn)兩極分化的現(xiàn)象。因此在實(shí)施的過(guò)程中需要老師控制每個(gè)學(xué)生的參與時(shí)間,爭(zhēng)取讓每個(gè)同學(xué)都有參與交流的機(jī)會(huì)。兒科重癥醫(yī)學(xué)由于專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、實(shí)操性?xún)?nèi)容多,學(xué)習(xí)人員不會(huì)太多,參與式教學(xué)容易發(fā)揮出優(yōu)勢(shì),取得滿(mǎn)意的教學(xué)效果。另外,臨床模擬教學(xué)在兒科重癥醫(yī)學(xué)教育中也有非常大的優(yōu)勢(shì),也是參與式教學(xué)的一種,但是需要相應(yīng)的設(shè)備支持,有條件的單位可以積極開(kāi)展。

總之,參與式教學(xué)是教師充分調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性和創(chuàng)造性的一種雙向交流的教學(xué)方式。這種教學(xué)模式不僅可以加強(qiáng)學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)的理解和掌握,還能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極主動(dòng)性,提高學(xué)生的實(shí)操能力,同時(shí)還能達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng),增進(jìn)師生情誼的目的,十分適合兒科重癥醫(yī)學(xué)教育中使用。在使用的過(guò)程中還要因地制宜,根據(jù)具體情況結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)模式,以求達(dá)到最好的教學(xué)效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明賀彥:提出研究命題,設(shè)計(jì)文章思路,撰寫(xiě)論文;張汀洲:實(shí)施研究過(guò)程,校對(duì)文章;馮昱:撰寫(xiě)和修改論文