王俊文 徐 鈺 劉勝文 趙 愷 牛洪泉

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科,武漢 430030)

臨床實(shí)踐教學(xué)又稱(chēng)為臨床實(shí)習(xí)、床邊教學(xué)等,是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生過(guò)渡的重要過(guò)程,是醫(yī)學(xué)理論知識(shí)結(jié)合臨床實(shí)踐的橋梁。臨床醫(yī)學(xué)長(zhǎng)學(xué)制是培養(yǎng)高層次臨床人才,是一種特殊類(lèi)型的博士,具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)人文知識(shí)、醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和一定的臨床操作能力,適合專(zhuān)科深造和培養(yǎng)[1]。隨著醫(yī)學(xué)教育研究和教學(xué)改革的深入,對(duì)于長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)提出了更高的臨床要求,尤其重視對(duì)于醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題能力的培養(yǎng)和提升。因此,在長(zhǎng)學(xué)制臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)中,教師如何做到“授人以漁”是目前臨床教學(xué)改革的終極目標(biāo)。神經(jīng)外科教學(xué)歷來(lái)都是醫(yī)學(xué)教育中的重點(diǎn)和難點(diǎn),理論知識(shí)多,概念晦澀難懂,涉及的解剖、影像、藥理、病理及生理學(xué)內(nèi)容極為復(fù)雜。近年來(lái),PBL教學(xué)法應(yīng)用于神經(jīng)外科臨床實(shí)踐教學(xué)中取得了一定的成效[2-6],但是涉及到神經(jīng)解剖和影像時(shí),學(xué)生往往畏難不前,教學(xué)效果難以保證。基于目前3D-slicer影像重建軟件在神經(jīng)外科的臨床應(yīng)用日益廣泛[7-11],我們將其引起臨床實(shí)踐教學(xué),將繁雜的神經(jīng)解剖和影像轉(zhuǎn)化為三維動(dòng)畫(huà),增加學(xué)生的感官認(rèn)知和學(xué)習(xí)興趣,獲得了顯著的效果。然而臨床實(shí)踐教學(xué)區(qū)別于理論教學(xué)的顯著特點(diǎn)就是學(xué)以致用,因而本研究對(duì)教學(xué)效果評(píng)估除了采用理論成績(jī)外,還引入Mini-CEX,此評(píng)價(jià)體系在眾多學(xué)科包括神經(jīng)外科的教學(xué)中都證實(shí)了其效果[12-14]。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)八年制教學(xué)采用系統(tǒng)教學(xué)法,如神經(jīng)系統(tǒng)教學(xué)將神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的診斷學(xué)、影像學(xué)、內(nèi)科和外科學(xué)的內(nèi)容融合講授,并采用上午臨床學(xué)習(xí),下午課堂授課的聯(lián)合模式進(jìn)行。選取2019年4月-2019年6月進(jìn)入神經(jīng)外科進(jìn)行臨床實(shí)踐教學(xué)的64名臨床醫(yī)學(xué)長(zhǎng)學(xué)制學(xué)生作為研究對(duì)象。學(xué)生隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組(各32人)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)臨床授課教學(xué)方法,試驗(yàn)組給予PBL教學(xué)法聯(lián)合3D-slicer影像重建的模式進(jìn)行教學(xué)。對(duì)照組男生15人,女生17人,上學(xué)期平均成績(jī)81.2±11.2分;試驗(yàn)組男生14人,女生18人,平均成績(jī)79.9±13.5分。兩組之間性別構(gòu)成(χ2=0.063,P=0.802)及平均成績(jī)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.419,P=0.677)。

1.2 教學(xué)模式

對(duì)照組采用傳統(tǒng)臨床授課教學(xué)方法。學(xué)生跟隨臨床帶教老師查房、筆記、完成簡(jiǎn)單的臨床操作或觀摩手術(shù);按照臨床實(shí)踐要求安排集中授課,有帶教老師準(zhǔn)備多媒體課件,以典型的神經(jīng)外科病例為切入點(diǎn),講述疾病相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)、臨床診療、影像學(xué)特點(diǎn)和手術(shù)治療過(guò)程。課后推薦相關(guān)延伸閱讀的文獻(xiàn)和書(shū)籍,安排答疑。試驗(yàn)組采用PBL教學(xué)法,PBL教學(xué)課程包括顱腦損傷、顱腦腫瘤、顱神經(jīng)疾病、癲癇外科、運(yùn)動(dòng)障礙性疾病、腦出血和腦血管病等,每堂課2學(xué)時(shí),共計(jì)14學(xué)時(shí)。每個(gè)PBL課程由帶教老師根據(jù)授課內(nèi)容,提前準(zhǔn)備PBL分場(chǎng)景教案發(fā)放給學(xué)生預(yù)習(xí)和準(zhǔn)備。教案以臨床典型病例為出發(fā)點(diǎn),逐步引入疾病相關(guān)的臨床診治流程,并將患者的影像學(xué)資料預(yù)先使用3D-slicer軟件進(jìn)行重建。課堂上以學(xué)生為主體,課堂上教師充分引導(dǎo)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和主動(dòng)性,師生之間進(jìn)行頭腦風(fēng)暴式的討論。結(jié)合3D-slicer軟件影像重建的圖像,講解病變的解剖位置,與周?chē)?、神?jīng)和腦結(jié)構(gòu)的關(guān)系,治療原則以及手術(shù)入路和手術(shù)視頻講解。例如常見(jiàn)的顱神經(jīng)疾病之一的面肌痙攣,其病因是后顱窩血管對(duì)面神經(jīng)出腦干部位的壓迫引起。而普通磁共振二維影像很難顯示血管神經(jīng)的壓迫,我們?cè)诮虒W(xué)中使用3D-slicer進(jìn)行影像重建,即可在三維視角下通過(guò)旋轉(zhuǎn)重建影像,從各個(gè)方向角度顯示血管與面神經(jīng)的關(guān)系以及血管壓迫面神經(jīng)的直接征象(圖1),將晦澀難懂的神經(jīng)外科疾病講清楚、講透徹。最后由教師進(jìn)行總結(jié),提出創(chuàng)新性問(wèn)題啟發(fā)思維,安排課后閱讀和答疑。

1.3 教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

教學(xué)效果評(píng)價(jià)包括:①神經(jīng)外科臨床實(shí)踐教學(xué)課程全部結(jié)束后,對(duì)兩組學(xué)生分別進(jìn)行臨床實(shí)踐考核和理論考核(均為百分制)。②Mini-CEX考核內(nèi)容包括7個(gè)方面:醫(yī)療問(wèn)診、體格檢查、溝通技巧、臨床診斷、人文關(guān)懷、組織效能和整體表現(xiàn)。評(píng)估表為9分制,分為3個(gè)等級(jí),1～3分不合格,4～6分合格,7～9分為優(yōu)秀?？己藭r(shí)選取當(dāng)天新入院患者,由被考核學(xué)生進(jìn)行問(wèn)診等操作,由不擔(dān)任教學(xué)任務(wù)的教師進(jìn)行全程陪同打分。③對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,完成對(duì)教學(xué)方法和教學(xué)效果的評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料(上學(xué)期平均成績(jī),臨床實(shí)踐考核成績(jī),理論考試成績(jī)以及Mini-CEX各項(xiàng)目成績(jī))使用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,并使用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料(問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果及性別比)采用例數(shù)(百分率)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),若存在理論頻數(shù)＜5的數(shù)值,采用Fisher精確檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)生出科考試成績(jī)比較

對(duì)比分析兩組學(xué)生考核成績(jī)發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組臨床實(shí)踐教學(xué)成績(jī)(P＜0.01)及理論考核成績(jī)(P＜0.05)均顯著高于對(duì)照組(表1),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組學(xué)生出科理論考核成績(jī)(±s,分)

表1 兩組學(xué)生出科理論考核成績(jī)(±s,分)

考核內(nèi)容 對(duì)照組(n=32)試驗(yàn)組(n=32) t值 p值臨床實(shí)踐教學(xué)考核成績(jī) 88.4±8.9 95.1±7.2 3.311 0.002理論考核成績(jī) 85.8±8.3 90.2±7.5 2.225 0.030

2.2 兩組學(xué)生的Mini-CEX考核成績(jī)比較

兩組同學(xué)進(jìn)行Mini-CEX評(píng)估發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組在醫(yī)療問(wèn)診、體格檢查、溝通技巧、臨床診斷、人文關(guān)懷、組織效能和整體表現(xiàn)等7個(gè)方面的成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組(均P＜0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組學(xué)生Mini-CEX成績(jī) (±s,分)

表2 兩組學(xué)生Mini-CEX成績(jī) (±s,分)

考核內(nèi)容 對(duì)照組(n=32)試驗(yàn)組(n=32) t值 p值醫(yī)療問(wèn)診 6.4±2.3 8.3±2.6 3.096 0.003體格檢查 7.6±2.1 8.7±1.8 2.250 0.028溝通技巧 6.7±1.6 8.8±2.4 4.118 ＜0.001臨床診斷 7.2±1.7 7.9±0.9 2.059 0.041人文關(guān)懷 8.1±0.5 8.9±0.4 7.068 ＜0.001組織效能 6.5±1.8 7.9±2.6 2.504 0.015整體表現(xiàn) 7.0±1.9 8.6±2.0 3.281 0.002

2.3 兩組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查比較

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),87.5%的學(xué)生認(rèn)為傳統(tǒng)教學(xué)方式即可掌握理論知識(shí),84.3%的學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)法聯(lián)合影像重建技術(shù)能幫助掌握理論知識(shí),兩組之間比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;然而,試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)新教學(xué)模式下的課堂氣氛、影像閱片效果、手術(shù)講解情況和教學(xué)效果滿意度高于對(duì)照組(均P＜0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 兩組學(xué)生滿意度問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果[n(%)]

3 討 論

PBL教學(xué)法最早由加拿大醫(yī)學(xué)院的神經(jīng)病學(xué)教授提出并逐步在全球范圍內(nèi)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)中。目前我國(guó)多數(shù)長(zhǎng)學(xué)制臨床醫(yī)學(xué)生的教學(xué)都采用了PBL教學(xué)模式,并取得了良好的效果[15]。PBL教學(xué)法與多種教學(xué)法或教學(xué)技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用顯著提高了醫(yī)學(xué)教育的整體效果[2,4-5]。神經(jīng)外科的教學(xué)內(nèi)容繁多,包括神經(jīng)解剖、神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)和神經(jīng)影像學(xué)等多學(xué)科的內(nèi)容。面對(duì)復(fù)雜的神經(jīng)外科臨床問(wèn)題,PBL教學(xué)法通過(guò)典型病例以問(wèn)題為導(dǎo)向引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí),激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和主動(dòng)性,提高了學(xué)生的自學(xué)能力,培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維,取得了一定的成效[3,6,16]。然而PBL教學(xué)法仍存在一定的問(wèn)題和不足,如對(duì)于課前學(xué)生自學(xué)的情況無(wú)法掌控;課堂內(nèi)有限時(shí)間內(nèi)無(wú)法對(duì)神經(jīng)外科所有知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行擴(kuò)展。筆者認(rèn)為:在臨床教學(xué)中,常常講到神經(jīng)解剖和影像時(shí),大部分學(xué)生表現(xiàn)出聽(tīng)不懂、沒(méi)興趣、難以理解的表情,課堂氣氛、學(xué)生參與度、積極性驟然降低。而對(duì)于以手術(shù)治療為主的神經(jīng)外科來(lái)說(shuō),神經(jīng)影像是理解神經(jīng)外科疾病的臨床表現(xiàn),規(guī)劃手術(shù)入路、制定手術(shù)策略的關(guān)鍵。為了突破這個(gè)授課難點(diǎn)和重點(diǎn),我們將已經(jīng)成熟使用于臨床的3D-slicer軟件應(yīng)用于臨床教學(xué),提前對(duì)患者的影像資料進(jìn)行虛擬三維重建[9-10]。3D-slicer是一款免費(fèi)軟件,獲取方便,其功能強(qiáng)大且操作簡(jiǎn)便,學(xué)生可自行使用其中的多種功能輔助影像診斷。在教學(xué)過(guò)程中,我們將普通磁共振影像與重建后的三維圖像進(jìn)行對(duì)比分析,將病變的位置、性質(zhì)、毗鄰關(guān)系進(jìn)行可視化的講述,一方面加深學(xué)生對(duì)于普通影像圖片的認(rèn)知和理解,另一方面讓學(xué)生對(duì)于神經(jīng)外科處理的病變有感性的認(rèn)知,方便結(jié)合手術(shù)視頻講解手術(shù)入路和手術(shù)策略,從而達(dá)到在臨床教學(xué)的過(guò)程中充分將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合的目的,調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性,提高學(xué)習(xí)效率,達(dá)到“授人以漁”的目標(biāo)。

Mini-CEX評(píng)價(jià)考核體系最早是1995年由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)提出并使用的,用于評(píng)估臨床醫(yī)師臨床技能的工具,亦可用于臨床工作環(huán)境下的醫(yī)學(xué)生教學(xué)和評(píng)估[14]。Mini-CEX評(píng)價(jià)考核體系分為7個(gè)部分,包括臨床問(wèn)診、體格檢查、輔助檢查等臨床資料的收集,之后進(jìn)行分析歸納得出臨床診斷,其貫穿臨床診療流程。在被考核者進(jìn)行臨床診療的過(guò)程中,考官或教師可以同步進(jìn)行7個(gè)方面的綜合考核和打分。同時(shí)Mini-CEX評(píng)價(jià)考核體系還包含人文關(guān)懷的內(nèi)容,強(qiáng)調(diào)醫(yī)師在臨床診療過(guò)程中醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和自我修養(yǎng)的融合,因此能夠綜合反映出醫(yī)師的綜合能力。我們將Mini-CEX評(píng)價(jià)用于神經(jīng)外科住院醫(yī)師培養(yǎng)的考核中,獲得了顯著效果[12],并顯示了該評(píng)價(jià)體系在神經(jīng)系統(tǒng)教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)。因而本研究在傳統(tǒng)教學(xué)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上,同時(shí)采用Mini-CEX評(píng)價(jià)體系評(píng)估,充分考核長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生通過(guò)理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐結(jié)合后能夠?qū)W以致用、舉一反三的能力。一方面通過(guò)教學(xué)和考核調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性,提高學(xué)習(xí)興趣;一方面鼓勵(lì)學(xué)生用于探索和創(chuàng)新,融會(huì)貫通,啟發(fā)新思維。Mini-CEX評(píng)估的結(jié)果告訴我們,通過(guò)PBL結(jié)合3D-slicer的教學(xué)方式對(duì)于長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)具有顯著的優(yōu)勢(shì),學(xué)生的醫(yī)患溝通能力、臨床操作能力、歸納總結(jié)能力、組織能力、總體判斷能力、人文關(guān)懷和專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)都顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)模式。

綜上所述,在臨床醫(yī)學(xué)長(zhǎng)學(xué)制學(xué)生的神經(jīng)外科臨床教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中,采用PBL教學(xué)法聯(lián)合3D-slicer影像重建技術(shù)的教學(xué)模式能極大程度地激發(fā)學(xué)生對(duì)于神經(jīng)外科的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)主動(dòng)性,培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)結(jié)協(xié)作、開(kāi)拓創(chuàng)新的能力,提高學(xué)習(xí)效率,改善教學(xué)效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明王俊文:撰寫(xiě)論文初稿,實(shí)施具體研究方案并收集資料、數(shù)據(jù);徐鈺、劉勝文:實(shí)施具體研究方案并收集資料、數(shù)據(jù);趙愷:設(shè)計(jì)并啟動(dòng)本項(xiàng)研究,分析數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;牛洪泉:分析數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析