楊小琴，郭鈴艷，許茗

上海市肺科醫(yī)院胸外科，上海 200433

目前，肺癌作為最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，已成為我國(guó)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤［1］。早期常無(wú)特異性的臨床癥狀，往往錯(cuò)過(guò)最佳治療期間。因此，早期預(yù)防和診斷是重要方法。其中，肺結(jié)節(jié)作為肺癌的重要危險(xiǎn)因素之一，已得到國(guó)內(nèi)外廣泛重視［2］。因此，定期篩查肺部結(jié)節(jié)及精準(zhǔn)地進(jìn)行良惡性質(zhì)的鑒別診斷，是肺癌防治亟需解決的重大問(wèn)題。

目前由于大部分老年患者對(duì)肺結(jié)節(jié)缺乏相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，肺結(jié)節(jié)檢出者往往無(wú)法正確理解檢查結(jié)果，甚至不能接受專(zhuān)科醫(yī)生的隨訪建議，往往間斷隨訪，甚至不配合隨訪，從而影響了對(duì)肺結(jié)節(jié)的及時(shí)干預(yù)［3］。因此，選取1 種適合肺結(jié)節(jié)的健康教育是亟待解決的問(wèn)題。針對(duì)上述問(wèn)題且結(jié)合目前研究進(jìn)展，課題組探索建立1種基于信息-動(dòng)機(jī)-行為技能（information-motivation-behavioral skills model，IMB）模型的健康教育對(duì)老年肺結(jié)節(jié)的健康管理。此管理方法在1992年由Fisher 等首先提出，在健康教育領(lǐng)域廣泛應(yīng)用［4］。其主旨在于采用堅(jiān)持IMB 模型通過(guò)相關(guān)信息、動(dòng)機(jī)（個(gè)人和社會(huì)）、行為技能以幫助患者認(rèn)識(shí)自己的依從性障礙或缺陷，可為患者自我提供更準(zhǔn)確的評(píng)估認(rèn)知，并為建立個(gè)性化和有效化的干預(yù)方法提供有效參考信息［5］。

因此，本研究通過(guò)低劑量螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（LDCT）篩查老年健康體檢者且確診為肺結(jié)節(jié)的老年患者，通過(guò)采用IMB 模型的健康教育對(duì)其影響，以期探討對(duì)肺結(jié)節(jié)的正確健康管理，防止惡性變化，預(yù)防肺癌的發(fā)生。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2019年1月1日—2020年1月1日在上海市肺科醫(yī)院健康管理中心體檢的通過(guò)低劑量螺旋胸部CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的老年患者130 例，按數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組（n=65）和對(duì)照組（n=65）。2 組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)為T(mén)YB201812033）。見(jiàn)表1。

表1 2 組患者一般資料比較

1．2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2018年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］； （2）采用胸部低劑量螺旋CT 檢查進(jìn)行篩查且直徑≤30 mm； （3）有明顯的邊界、局灶性、圓形、橢圓形或類(lèi)圓形的密度增高影；（4）符合單發(fā)性肺結(jié)節(jié)；（5）年齡≥60 歲；（6）患者表示知情，并簽署知情同意書(shū)。符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有肺部腫瘤史及其余腫瘤史；（2）排除肺結(jié)節(jié)部位和數(shù)量認(rèn)定不清者；（3）患有精神疾病病史等原因無(wú)法隨訪者。具備以上任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例即排除。

1．3 方法

對(duì)照組采取常規(guī)健康教育模式干預(yù)［7］：（1）由醫(yī)院健康管理中心定期組織患者參與舉行的肺小結(jié)節(jié)健康講座，利用新通訊媒介方式進(jìn)行講解，并通過(guò)微信和短信等方式定期發(fā)送相關(guān)科普信息。內(nèi)容主要包括不同肺結(jié)節(jié)的惡變概率、定期隨訪的重要性、主要診斷方法、治療方法及防止癌變發(fā)生發(fā)展的因素； （2）進(jìn)行隨訪前通過(guò)電話或短信提醒復(fù)查，同時(shí)記錄每次復(fù)查的結(jié)果，給予相關(guān)健康指導(dǎo)，并確定下一次的隨訪節(jié)點(diǎn)；對(duì)于肺結(jié)節(jié)變化不大，良性病變的可能性大，不愿繼續(xù)隨訪，對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)教育，解釋隨訪的必要性。

觀察組采取IMB 模型的健康教育模式干預(yù)［8-9］：（1）成立IMB 健康教育肺結(jié)節(jié)小組，由健管中心和呼吸內(nèi)科相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員團(tuán)隊(duì)組成。醫(yī)生負(fù)責(zé)監(jiān)督控制干預(yù)方案的制定、研究方法和質(zhì)量，護(hù)士負(fù)責(zé)制定肺結(jié)節(jié)IMB 健康教育干預(yù)方案，收集和整理臨床數(shù)據(jù)。（2）確診第一天評(píng)估患者對(duì)肺結(jié)節(jié)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的掌握程度，建立信息服務(wù)檔案。同時(shí)，每周定期由護(hù)士以團(tuán)體講座、互動(dòng)形式向患者及其照顧者進(jìn)行專(zhuān)題培訓(xùn)，包括肺結(jié)節(jié)病因、發(fā)病特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、定期檢查的必要性，預(yù)防措施及個(gè)案分析等。培訓(xùn)結(jié)束后以知識(shí)問(wèn)答的形式再次評(píng)估患者及家屬對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度，確?；颊呒凹覍僦匾暦谓Y(jié)節(jié)健康管理。（3）進(jìn)行信息干預(yù)：發(fā)放特制的肺結(jié)節(jié)認(rèn)知調(diào)查表，根據(jù)患者的認(rèn)知水平，為患者提供針對(duì)性、個(gè)性化的信息指導(dǎo)。同時(shí)向患者發(fā)放本院相關(guān)專(zhuān)家特殊設(shè)計(jì)的《肺結(jié)節(jié)患者注意事項(xiàng)》，內(nèi)容包括肺結(jié)節(jié)治療新進(jìn)展、基本特征、常見(jiàn)問(wèn)題、誘發(fā)及加重因素及肺結(jié)節(jié)健康管理等。從而讓患者更多地了解肺結(jié)節(jié)相關(guān)知識(shí)，提高疾病預(yù)防依從性。（4）進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談：通過(guò)特殊案例演示、制定相關(guān)目標(biāo)、肺結(jié)節(jié)病友座談會(huì)等方式進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談。同時(shí)，鼓勵(lì)照顧者參與肺結(jié)節(jié)干預(yù)過(guò)程，促進(jìn)醫(yī)護(hù)、患者、家屬三者之間的交流和溝通，提高社會(huì)支持，緩解負(fù)面情緒，減少患者對(duì)抗疾病的孤獨(dú)感。從而加強(qiáng)患者管理疾病的動(dòng)機(jī)。此外，每周進(jìn)行5 ～10 min 的電話隨訪，遵照動(dòng)機(jī)性訪談的內(nèi)容進(jìn)行溝通，了解患者具體情況，并解答其疑問(wèn)。（5）進(jìn)行行為技巧干預(yù)：根據(jù)患者信息和動(dòng)機(jī)發(fā)生改變，行為技巧也相應(yīng)調(diào)整。如按時(shí)服用相關(guān)藥物、正確生活習(xí)慣的建立、意識(shí)隨訪的必要性及定期復(fù)查的重要性等。此外，醫(yī)護(hù)人員在此行為過(guò)程中應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)糾正。

1．4 觀察指標(biāo)與方法

（1）健康知識(shí)評(píng)分和健康行為評(píng)分［10］：由相關(guān)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家多學(xué)科協(xié)助團(tuán)隊(duì)制定肺結(jié)節(jié)健康知識(shí)問(wèn)卷，其中包括病因、癥狀、使用藥物、隨訪方法等10 項(xiàng)內(nèi)容。設(shè)定2 個(gè)主題，即健康知識(shí)認(rèn)知評(píng)分和健康行為完成評(píng)分。每個(gè)主題包括20 個(gè)問(wèn)題，每題5 分，分?jǐn)?shù)越高代表健康行為越好，每個(gè)主題共100 分。（2）負(fù)性情緒評(píng)估：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）以評(píng)估2 組負(fù)性情緒［11］，其中SAS 界值為50分，正常＜50 分，輕度焦慮50～60 分，中度焦慮61～70分，重度焦慮＞70 分；SDS 界值為53 分，正常＜53 分，輕度抑郁53 ～62 分；中度抑郁63 ～72 分，重度抑郁＞72 分。分值越高表明負(fù)性情緒越嚴(yán)重。（3）定期隨訪完成度：體檢確診肺結(jié)節(jié)后在干預(yù)期間通過(guò)門(mén)診復(fù)診、電話、微信、QQ 等多渠道方式進(jìn)行隨訪，24 周共進(jìn)行4 次隨訪，每6 周進(jìn)行1 次。根據(jù)隨訪次數(shù)分為堅(jiān)持隨訪（接受隨訪4 次／24 周）、間接隨訪（接受隨訪1 ～3 次／24 周）和拒絕隨訪（接受隨訪0 次／24 周），干預(yù)24 周后對(duì)隨訪次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。上述評(píng)分量表均在干預(yù)前及干預(yù)24 周后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，本研究的計(jì)量資料呈正態(tài)分布且方差齊性，2 組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2 組患者干預(yù)前后健康知識(shí)評(píng)分和健康行為評(píng)分比較

2 組患者干預(yù)前后健康知識(shí)評(píng)分和健康行為評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)24 周后2 組患者健康知識(shí)評(píng)分、健康行為評(píng)分均明顯高于同組干預(yù)前（P＜0.05），且觀察組健康知識(shí)評(píng)分、健康行為評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組患者健康知識(shí)評(píng)分和健康行為評(píng)分比較（±s，分）

表2 2 組患者健康知識(shí)評(píng)分和健康行為評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，△P ＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)24 周后比較，▲P ＜0.05。

組別健康知識(shí)評(píng)分 健康行為評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)24 周后 干預(yù)前 干預(yù)24 周后觀察組（n=65） 43.158 ±13.158 71.256 ±14.320△▲ 51.059 ±11.458 73.149 ±13.201△▲對(duì)照組（n=65） 43.825 ±12.843 58.413 ±13.763△ 50.849 ±11.911 62.408 ±12.952△

2．2 2 組患者干預(yù)前后SAS 和SDS 評(píng)分比較

2 組患者干預(yù)前SAS 和SDS 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)24 周后2 組患者SAS、SDS 評(píng)分均明顯低于同組干預(yù)前（P＜0.05），且觀察組SAS、SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組患者SAS 和SDS 評(píng)分比較（±s，分）

表3 2 組患者SAS 和SDS 評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，△P ＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)24 周后比較，▲P ＜0.05。

組別SAS SDS干預(yù)前 干預(yù)24 周后 干預(yù)前 干預(yù)24 周后觀察組（n=65） 58.146 ±11.202 44.289 ±9.148△▲ 62.059 ±12.820 42.350 ±10.639△▲對(duì)照組（n=65） 57.965 ±11.816 51.640 ±8.869△ 61.859 ±12.571 53.511 ±9.856△

2．3 2 組患者隨訪情況比較

觀察組堅(jiān)持隨訪率64.6%，對(duì)照組堅(jiān)持隨訪率32.3%，且隨訪率更優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2 組患者患者隨訪完成度［例（%）］

3 討論

肺結(jié)節(jié)是局灶性、類(lèi)圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，臨床表現(xiàn)為在CT 檢查時(shí)肺內(nèi)部出現(xiàn)直徑小于等于30 mm，可單發(fā)或多發(fā)，呈類(lèi)圓形或不規(guī)則形、邊界清晰或模糊的病灶［12］。按結(jié)節(jié)密度分為磨玻璃、實(shí)性和亞實(shí)性。其中惡性概率最高的為亞實(shí)性結(jié)節(jié)，其次為磨玻璃結(jié)節(jié)及實(shí)性結(jié)節(jié)。

目前，早期肺結(jié)節(jié)患者多無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，多于體檢或其他疾病檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，可伴有輕微咳嗽、咯血現(xiàn)象，且存在惡性結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。因此應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)肺結(jié)節(jié)對(duì)預(yù)后具有重要意義。目前，在IMB 模型指導(dǎo)下的健康教育可以在治療與觀察之間起著協(xié)調(diào)作用，從而有效避免漏診或誤診［13］。另外，已形成公認(rèn)的1～2年的定期CT 隨訪復(fù)查管理策略，可在周期內(nèi)作為判斷結(jié)節(jié)良惡性的主要標(biāo)準(zhǔn)。

但部分患者往往忽略定期復(fù)查策略，老年患者依從性更差。因此，在老年人群肺結(jié)節(jié)檢出后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行長(zhǎng)期、有效的隨訪管理，是肺結(jié)節(jié)規(guī)范治療與降低肺癌死亡率的重要環(huán)節(jié)。據(jù)國(guó)外一項(xiàng)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，肺結(jié)節(jié)檢出患者隨訪脫落率高達(dá)30.2%；對(duì)于檢出后未進(jìn)行介入或外科手術(shù)的患者，脫落率則更高［14］。因此，應(yīng)構(gòu)建以患者為中心的健康教育體系，打造全方位、高效覆蓋肺結(jié)節(jié)階段的全程管理模式，為肺結(jié)節(jié)早診早治創(chuàng)新研究奠定基礎(chǔ)，為老年肺結(jié)節(jié)患者管理模式探索提出新方向［15］。目前，傳統(tǒng)健康教育主要通過(guò)發(fā)放健康手冊(cè)、醫(yī)護(hù)口頭宣教等方式教授患者注意事項(xiàng)，部分老年患者因理解能力有限，宣教效果甚不如意，同時(shí)往往難以形成系統(tǒng)化、規(guī)范化的健康教育，導(dǎo)致形成正確肺結(jié)節(jié)健康知識(shí)認(rèn)知。

其中，信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型是1992年由Fisher 等首先提出，在健康教育領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。其主旨強(qiáng)調(diào)了動(dòng)機(jī)和自我效能的重要性，概括了影響正確行為的可能因素，在促進(jìn)行為改變的研究中得到越來(lái)越多的重視［16］。因此，本課題小組查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床研究，總結(jié)出基于IMB 模型的健康教育對(duì)老年肺結(jié)節(jié)患者全程管理周期療效，以期提供針對(duì)老年肺結(jié)節(jié)新的健康教育方法。

通過(guò)本課題的研究顯示，采用IMB 模型可通過(guò)多途徑、多方法了解患者體檢后遇到的問(wèn)題，同時(shí)可利用多方位正確信息干預(yù)和動(dòng)機(jī)使老年患者得到正確的健康知識(shí)，從而利于正確健康行為的形成。其中在信息干預(yù)方面，可通過(guò)發(fā)放特制的肺結(jié)節(jié)認(rèn)知調(diào)查表和健康手冊(cè)相結(jié)合，為老年患者制定更科學(xué)的計(jì)劃，使患者更具有主動(dòng)性，可有效提高健康知識(shí)和健康行為評(píng)分。在動(dòng)機(jī)性訪談方面：可通過(guò)各類(lèi)型途徑的正確訪談方法，提高社會(huì)支持，利于減少負(fù)面情緒的形成，從而加強(qiáng)患者管理疾病的動(dòng)機(jī)。在行為技巧干預(yù)方面，通過(guò)更科學(xué)的正確生活習(xí)慣行為的建立和隨訪意識(shí)形成，可有效提高隨訪完成率，為肺結(jié)節(jié)早診早治提供參考。

綜上，在采取IMB 后健康教育可有效提高老年健康知識(shí)和健康行為，減少負(fù)性情緒的形成，利于提高隨訪率，從而可對(duì)老年肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行正確的健康管理方案。但限于經(jīng)費(fèi)和人力等問(wèn)題，僅對(duì)IMB 模型的健康教育運(yùn)用老年肺結(jié)節(jié)管理中進(jìn)行初探，因此下一步工作應(yīng)嘗試結(jié)合多種IMB 方法，以選擇更利于老年肺結(jié)節(jié)管理的IMB 健康教育。