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        肌少癥在呼吸系統(tǒng)疾病中的研究進(jìn)展

        2022-11-25 02:33:34柴連景趙婷李向陽
        老年醫(yī)學(xué)與保健 2022年2期
        關(guān)鍵詞:肌少癥吸入性患病率

        柴連景,趙婷,李向陽

        復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,上海 200040

        1989年,Rosenberg 提出“肌少癥”的概念,用來描述隨年齡增長而出現(xiàn)的肌肉質(zhì)量和功能喪失[1]。歐洲老年肌少癥工作組(European Working Group on Sarcopenia in Older People,EWGSOP)、國際肌少癥工作組以及亞洲肌少癥工作組先后發(fā)布肌少癥共識。2010年,EWGSOP 發(fā)布的肌少癥共識(EWGSOP1)提出,肌少癥是一種以骨骼肌質(zhì)量/力量進(jìn)行性和全身性喪失為特征的綜合征,具有身體殘疾、生活質(zhì)量差和死亡等不良結(jié)局[2]。2016年10月,美國疾病控制和預(yù)防中心發(fā)布了肌少癥的ICD-10-CM 代碼[3]。隨著人口老齡化問題日趨顯著,肌少癥逐漸得到研究者的關(guān)注,相關(guān)研究不斷深入,指南與共識也不斷得到更新。2019年,EWGSOP2 更新了肌少癥的定義,將低肌肉力量作為肌少癥的關(guān)鍵特征,通過下降的肌肉數(shù)量和質(zhì)量來明確診斷,并將體力表現(xiàn)差作為嚴(yán)重肌少癥的指標(biāo)[4]。各種呼吸系統(tǒng)疾病患者受缺氧和癥狀發(fā)作的影響,易合并活動耐量下降、食欲減退和營養(yǎng)不良等情況,導(dǎo)致肌少癥患病率增高,本文就肌少癥對常見呼吸系統(tǒng)疾病的影響進(jìn)行綜述。

        1 肌少癥的診斷及分類

        1.1 肌少癥的診斷

        肌少癥的診斷取決于肌肉力量、肌肉質(zhì)量和活動能力3 方面的綜合結(jié)果。EWGSOP1 將肌少癥分為肌少癥前期、肌少癥和嚴(yán)重肌少癥3 個階段[2]。肌少癥前期是指肌肉質(zhì)量減少,但肌肉力量和活動能力處于正常范圍內(nèi);肌少癥是指除了客觀測量的肌肉質(zhì)量減少外,同時合并肌肉力量和/或活動能力低于界限值;當(dāng)肌肉質(zhì)量、肌肉力量和活動能力均顯著低于界限值時則被認(rèn)為是嚴(yán)重肌少癥[2]。

        根據(jù)EWGSOP2,在肌少癥的發(fā)生發(fā)展中,肌力較肌量占有更重要的地位,因此將肌力下降作為主要的診斷依據(jù),出現(xiàn)肌力下降可視為可疑肌少癥[4]。若肌力下降同時合并肌肉數(shù)量或肌肉質(zhì)量下降,則肌少癥診斷成立;若在肌少癥的基礎(chǔ)上又合并活動能力下降,可診斷為嚴(yán)重肌少癥。其中,肌肉質(zhì)量的常用測試方法包括雙能X 射線吸收法、生物電阻抗法、計算機斷層掃描和磁共振成像。肌肉力量可通過握力進(jìn)行評估,股四頭肌等下肢肌肉力量測量一定程度上彌補了上肢骨關(guān)節(jié)炎或神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致握力測試受限的不足?;顒幽芰Σ捎貌叫性囼灒? m、6 m 步行速度)對步速進(jìn)行判斷,或通過平衡試驗和座椅起立試驗等進(jìn)行測量[2]。EWGSOP 推薦肌肉質(zhì)量的界限值為健康青年人平均參考值的2 個標(biāo)準(zhǔn)差,具體參考值與人種有關(guān)[2],但目前基于我國人口數(shù)據(jù)的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然空缺,因此國內(nèi)學(xué)者呼吁應(yīng)盡快確立適用于我國國民的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

        1.2 肌少癥的分類

        EWGSOP2 將肌少癥分為原發(fā)性肌少癥和繼發(fā)性肌少癥。在沒有具體原因時,肌少癥是原發(fā)性的,其發(fā)生與年齡有關(guān)。當(dāng)衰老之外的其他原因明顯時,肌少癥被認(rèn)為是繼發(fā)性的[4]。繼發(fā)性肌少癥的發(fā)生和發(fā)展可能涉及營養(yǎng)狀況、運動、內(nèi)分泌因素、炎癥因子和神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)等多種因素[6]。根據(jù)持續(xù)時間長短,肌少癥也能分為急性肌少癥( <6 個月)和慢性肌少癥(≥6 個月)[4]。有學(xué)者將急性肌少癥定義為重大生理應(yīng)激事件(如急性疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷或燒傷)28 d 內(nèi)的肌肉質(zhì)量和肌肉功能變化[7]??傊?,短時間內(nèi)出現(xiàn)的肌少癥被認(rèn)為是急性肌少癥。

        2 肌少癥與慢性阻塞性肺疾病

        慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病,容易出現(xiàn)活動耐量下降、食欲減退或營養(yǎng)不良等情況,COPD 患者肌少癥患病率較健康老年人高。Meta 分析顯示,COPD 患者肌少癥的總患病率為21.6%,以普通人群為研究對象的COPD 患者肌少癥患病率為8.1%,以臨床患者為研究對象的COPD 患者肌少癥患病率為20.6%,以養(yǎng)老院患者為研究對象的COPD 患者肌少癥患病率為62.9%,不同人群肌少癥患病率的不同可能與患者的日?;顒印I養(yǎng)狀態(tài)或全身炎癥因子情況等有關(guān)[8]。原發(fā)性肌少癥與年齡相關(guān)[4],老年COPD 患者更易合并肌少癥[9-11]。COPD穩(wěn)定期患者(年齡≥40 歲)的橫斷面研究顯示,合并肌少癥的患者較不合并肌少癥的患者年齡更大[(73.1 ±8.0)vs(66.8 ±8.7),P=0.006][10]。

        肌少癥與COPD 患者的運動能力、生活質(zhì)量和預(yù)后相關(guān)。80 例穩(wěn)定期COPD 患者的橫斷面研究顯示,與非肌少癥患者比較,肌少癥患者的改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷評分更高,6 min 步行測試更差[10]。另有橫斷面研究以門診COPD 患者為研究對象,通過BODE 指數(shù)評估預(yù)后,結(jié)果發(fā)現(xiàn)肌少癥與不良預(yù)后有關(guān)[12]。Jones 等[9]納入622 例穩(wěn)定期COPD的門診患者,與非肌少癥患者相比,肌少癥患者的運動能力、功能表現(xiàn)和體力活動均有所下降,且肌少癥患者第1 秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,F(xiàn)EV1)大于非肌少癥患者(P=0.013)。但也有學(xué)者認(rèn)為,肌少癥與門診COPD 患者的肺功能(GOLD 分期或FEV1)無關(guān)[12]。總體而言,COPD 與肌少癥互為影響,COPD 患者更易合并肌少癥,且合并肌少癥的COPD 患者臨床結(jié)局更差。

        3 肌少癥與肺癌

        肺癌患者尤其是晚期肺癌患者,因進(jìn)食減少或疾病消耗增加等原因容易合并肌少癥。Meta 分析顯示,非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung carcinoma,NSCLC)患者和小細(xì)胞肺癌患者的肌少癥患病率分別為43%和52%[13]。與不合并肌少癥的肺癌患者相比,合并肌少癥的肺癌患者6 min 步行測試和運動手環(huán)評估的身體活動能力更差[14],同時肌少癥也與晚期癌癥患者較差的生活質(zhì)量和更嚴(yán)重的抑郁癥狀相關(guān)[15]。多項研究顯示,肌少癥是肺癌患者死亡風(fēng)險增加的獨立危險因素[13,16-17]。Buentzel 等[16]納入2 521例肺癌患者,Cox 回歸模型單變量分析顯示合并肌少癥的肺癌患者死亡風(fēng)險增加2 倍,多元Cox 回歸模型顯示合并肌少癥的肺癌患者死亡風(fēng)險增加3 倍,且肌少癥引起的高死亡風(fēng)險與腫瘤分期無關(guān)。6 項隊列研究的Meta 分析顯示,合并肌少癥的NSCLC 患者5年總生存期低于不合并肌少癥的NSCLC 患者(RR=1.63,95%CI:1.13~2.33,P=0.008),且這一現(xiàn)象在早期NSCLC 患者中更為明顯[18]。

        有回顧性研究選取173 例行肺葉切除術(shù)的NSCLC患者(年齡>75 歲)為研究對象,結(jié)果顯示合并肌少癥的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于無肌少癥患者(62.5%vs22.7%,P<0.001)[19]。但也有學(xué)者認(rèn)為,肌少癥可能并不會影響早期肺癌患者術(shù)后的短期預(yù)后。研究顯示,215 例病理分期為I 期的男性NSCLC 患者中,合并肌少癥患者的中位生存期短于不合并肌少癥的患者(32 個月vs112 個月,P<0.01),而患者術(shù)后并發(fā)癥的頻率、術(shù)后住院時間、胸腔引流期或死亡原因均與肌少癥無關(guān)[17]。且肌少癥降低了惡性腫瘤患者的化療依從性、對化療的反應(yīng)和生存率[20]。Srdic 等[21]認(rèn)為肌少癥并非NSCLC 患者化學(xué)毒性的預(yù)測因子,但肌少癥對肺癌患者的化療是否有影響尚不明確。

        4 肌少癥與肺炎

        4.1 吸入性肺炎

        肺炎也是常見的呼吸系統(tǒng)疾病,其在老年人中的死亡率較高[22],老年肺炎住院患者吸入性肺炎的發(fā)病率較高[23]。吸入性肺炎指意外吸入酸性物質(zhì)(如動物脂肪、食物、胃內(nèi)容物以及其他刺激性液體和揮發(fā)性碳?xì)浠衔铮┖笠鸬姆尾垦装Y,其主要原因是吞咽和咳嗽反射障礙[24]。2019年,由日本4 個專業(yè)組織共同發(fā)布的報告將全身肌肉減少和吞咽相關(guān)肌肉引起的吞咽困難定義為肌肉減少性吞咽困難[25]。吸入性肺炎是否與肌肉減少性吞咽困難有關(guān)目前尚不清楚[26]。Endo 等[27]對接受放化療的頭頸部鱗狀細(xì)胞癌患者進(jìn)行回顧性研究,多因素Logistic 回歸分析顯示,骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(skeletal muscle index,SMI)是吸入性肺炎唯一的獨立預(yù)測因子(P=0.002 6)。肌少癥還是吸入性肺炎預(yù)后不良的危險因素。前瞻性隊列研究顯示,SMI 是老年人吸入性肺炎90 d 死亡率的獨立預(yù)測因子[28]。因此,對老年人進(jìn)行肌肉功能評估在吸入性肺炎的防治中具有重要意義。

        4.2 社區(qū)獲得性肺炎

        研究顯示,肌少癥患者社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率增高。Altuna-Venegas 等[29]對1 598例老年人的病歷資料進(jìn)行回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn),肌少癥患者社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率高于非肌少癥患者(HR=3.88,95%CI:2.82~5.33),肌少癥患者罹患肺炎的風(fēng)險增加可能與免疫改變、呼吸肌力喪失和吞咽困難有關(guān)。早期識別有肌少癥患病風(fēng)險的患者,對預(yù)防肺炎的發(fā)生以及改善肺炎的預(yù)后有積極作用。

        4.3 2019 冠狀病毒病

        2019 冠狀病毒?。╟oronavirus disease 2019,COVID-19)疫情期間,老年人由于隔離導(dǎo)致日常活動減少,對肌少癥存在不同程度的影響。Piotrowicz 等[30]認(rèn)為COVID-19 是一種以嚴(yán)重炎癥和高度分解代謝狀態(tài)為特征的多器官感染性疾病,可影響機體結(jié)構(gòu),尤其是骨骼肌數(shù)量、結(jié)構(gòu)和功能,導(dǎo)致急性肌少癥。韓國的研究顯示,肌少癥與COVID-19 患者住院時間延長獨立相關(guān),肌少癥可能是COVID-19 的預(yù)后指標(biāo)[31]。因此,有學(xué)者建議對高齡、伴有慢性疾病、癌癥、缺乏活動和營養(yǎng)缺乏人群進(jìn)行肌少癥評估[32],肌少癥和COVID-19都需加強護(hù)理、積極治療,居家體育活動聯(lián)合蛋白質(zhì)補充有望逆轉(zhuǎn)肌少癥。

        5 小結(jié)

        隨著我國人口老齡化程度不斷加深,肌少癥逐漸得到國內(nèi)研究者的關(guān)注。盡管我國已在2016年發(fā)布了肌少癥共識[33],但目前有關(guān)于肌少癥的研究絕大部分源于國外,相關(guān)研究的主要數(shù)據(jù)多參考國外標(biāo)準(zhǔn),因此我國需要逐步積累中國人群肌少癥的研究數(shù)據(jù),進(jìn)一步確立適用于我國居民的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南。由于呼吸系統(tǒng)疾病患者易合并活動耐量下降、食欲減退和營養(yǎng)不良等情況,肌少癥的發(fā)病率可能增加。另一方面,肌少癥也不同程度影響了呼吸系統(tǒng)疾病的臨床結(jié)局,早期診斷和及時制定治療方案有助于提高患者的活動耐力和生活質(zhì)量,改善其不良預(yù)后。

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