王小欽

復旦大學附屬華山醫(yī)院健康管理中心，復旦大學循證醫(yī)學中心，上海 200040

自從1992年提出循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM）這個概念，迄今已有30年，在這30年間循證醫(yī)學獲得了長足的發(fā)展，現(xiàn)在已經(jīng)成為一門臨床醫(yī)學的基礎學科，每個臨床醫(yī)師在本科階段或研究生階段都經(jīng)過循證醫(yī)學的課程培訓，但是對循證醫(yī)學的一些認識還存在誤區(qū)，對將來的發(fā)展方向存在疑問，本文對這些問題進行簡要概述。

1 循證醫(yī)學的三大要素

循證醫(yī)學就是遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學，核心思想是任何醫(yī)療干預都應建立在最新的、最好的科學研究結(jié)果的基礎上，其目的是為了臨床醫(yī)療決策的科學化。它將醫(yī)師個人臨床實踐經(jīng)驗與科學的證據(jù)結(jié)合起來，兼顧資源多寡、患者需要和價值取向而進行臨床實踐和衛(wèi)生決策的科學和藝術(shù)，使患者得到最佳的診治。應用循證醫(yī)學進行臨床決策的三大基本要素是：最佳臨床研究證據(jù)、醫(yī)師的專業(yè)知識和個人經(jīng)驗、患者基本價值觀和意愿［1］。

1．1 證據(jù)

最佳證據(jù)是指經(jīng)過多個科學的臨床試驗驗證，結(jié)論真實可靠的證據(jù)，例如隨機對照試驗（RCT），但是如果沒有RCT，觀察性研究和個案報道，算是證據(jù)嗎？證據(jù)按照“推薦意見的確定、制定和評估分級”（the Grading of Recommendation Assessment，Development and Evaluation，GRADE）分為高（A）、中（B）、低（C）、極低（D）4 個等級，RCT 一般為A 級證據(jù)，觀察性研究一般為C 級證據(jù)，個案報道一般為D 級證據(jù)［2］，當然如果設計或?qū)嵤┐嬖谌毕莸腞CT 可以降級（降為B級或C 級），而非常高質(zhì)量的、效應值很大的觀察性研究可以升級（升為B 級或A 級），所以觀察性研究、個案報道都屬于證據(jù)，可以用于臨床決策，只是證據(jù)的級別不同，結(jié)論的真實性可靠性有差異。認為只有RCT 才是循證證據(jù)是錯誤的觀念。

1．2 臨床經(jīng)驗

每位臨床醫(yī)師日積月累的勞動所積累的臨床經(jīng)驗是非常寶貴的，認為循證醫(yī)學不重視個人臨床經(jīng)驗是對循證醫(yī)學的誤解。真正的循證醫(yī)學強調(diào)臨床經(jīng)驗，認為循證臨床決策不應該受證據(jù)、指南的約束，在常識、證據(jù)、指南的基礎之上，提倡和重視專家型判斷，即不能忽略直覺推理、不能機械服從規(guī)范和指南，有時要超越指南。在臨床實踐中，患者疾病并非是教科書中理想化的案例，特別是老年人，常常有多種合并癥、多種合并用藥，有時不同的指南有不同的推薦意見，甚至是矛盾的，這時非常需要醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和直覺判斷。臨床指南一般針對的一種疾病的診斷和治療，是診療原則，不是法律，當患者有多種合并癥和多種用藥時，臨床指南的推薦意見僅供參考。

1．3 患者意愿

循證醫(yī)學的最終目標是讓患者獲益，真正的循證醫(yī)學是以患者為中心，以個體化治療為首要任務，認為循證醫(yī)學不重視個體化治療的觀點是對循證醫(yī)學的誤解。臨床醫(yī)師面對患者時需要考慮的問題是：在現(xiàn)有的證據(jù)下，在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下，在患者目前的疾病狀態(tài)下，對該患者而言，最好的行動方案是什么？醫(yī)師與患者的共同決策是循證醫(yī)學的精髓之一。與患者溝通時，首先是理解患者的經(jīng)歷與期望，了解患者的擔憂以及想要了解的問題，其文化水平及經(jīng)濟狀況；其次要與患者建立互相信任的關(guān)系；第三，向患者提供證據(jù)（包括目前尚不確切的證據(jù)）以及治療手段對其所患疾病起的作用和不良反應；第四，向患者提出推薦意見；最后，確定患者是否理解和同意。在循證醫(yī)學三大要素中，患者的意愿和價值觀決定了最后的決策意見，是最重要的，再好的證據(jù)，患者不愿意使用，也是一句空話。

2 走出循證醫(yī)學的誤區(qū)

循證醫(yī)學對促進醫(yī)學的發(fā)展，對提高診療水平起到了很重要的作用，已經(jīng)得到公認。但是在推廣和應用中還受到一些質(zhì)疑，存在認識上的誤區(qū)，需要進一步澄清。

2．1 不能認為系統(tǒng)綜述和Meta 分析就是循證醫(yī)學

Meta 分析是進行系統(tǒng)綜述，合成證據(jù)的一種統(tǒng)計學方法，是提供證據(jù)的重要途徑。不能認為做了Meta分析就是實踐了循證醫(yī)學。實踐循證醫(yī)學需要5 個步驟：評估患者（assess）、提出臨床問題（ask）、收集最佳證據(jù)（acquire）、評價證據(jù)（appraise）和應用于患者（apply）的5A 步驟［2］，收集證據(jù)進行Meta 分析只是其中的一個步驟。也不能認為Meta 分析的證據(jù)就是最高等級的證據(jù)?；诟哔|(zhì)量的原始研究進行合成的Meta 分析是高質(zhì)量的證據(jù)，但是現(xiàn)在一些Meta 分析質(zhì)量很差，結(jié)論并不可靠。

2．2 不能認為RCT 的證據(jù)就一定是高質(zhì)量證據(jù)

RCT 是療效評價的金標準，隨機、對照、盲法、可重復性是設計時的4 個原則，設計良好、實施嚴格的RCT 是高質(zhì)量的證據(jù)，但是現(xiàn)在一些RCT 樣本量不足、隨機是隨意分組、隨機分配方案沒有隱藏、實施時質(zhì)量控制不嚴等，都會導致結(jié)論的真實性存在問題，根據(jù)GRADE 分級標準，可以降級為中或低級證據(jù)。

2．3 不能否定循證指南的積極作用

制定指南的目的是規(guī)范診療，提高診療水平，減少不同地區(qū)之間治療的差異，同時也控制醫(yī)療費用，讓患者獲益。認為指南是教條，限定了臨床醫(yī)師的診療思維，這是錯誤的觀點，是對指南的應用原則不夠理解。指南不是法律，并非強制執(zhí)行，但是在符合應用條件時，盡量應該按照指南的推薦意見來，因為循證指南是在一組專業(yè)專家和方法學專家的共同努力下，通過規(guī)范的制定方法，收集全面的證據(jù)，多次共識會議后達成的最佳推薦意見。但是如果患者存在并發(fā)癥或不符合應用條件，可以不采納指南意見，個體化決策是循證醫(yī)學的基礎。

2．4 不能認為循證醫(yī)學被醫(yī)藥公司利用、被商業(yè)利益綁架

有一些醫(yī)藥公司的研究，因為多中心研究，樣本量比較大，雖然絕對效應值很小，但是有統(tǒng)計學差異，P值很小，就認為很有臨床意義，進行大肆宣傳，所以就有人認為循證醫(yī)學在幫助他們進行宣傳。事實上，這是對循證醫(yī)學的曲解，循證醫(yī)學其實一直在宣傳如何正確解讀證據(jù)，一直認為統(tǒng)計學意義和臨床意義是不能等同的。例如，某昂貴的靶向藥物治療某惡性腫瘤，延長了0.5 個月生存期（P＜0.001），是否真的有臨床意義，需要結(jié)合臨床實際情況進行判斷，是否應用于患者，需要結(jié)合患者的意愿進行臨床決策。

2．5 不能認為循證醫(yī)學已經(jīng)過時了，精準醫(yī)學已經(jīng)代替了循證醫(yī)學

對于臨床醫(yī)師而已，如何實踐循證醫(yī)學就是如何進行臨床決策的過程，尋找證據(jù)和應用證據(jù)是基本的技能，永遠不會過時。精準醫(yī)學的目標是更好地評估疾病對患者個體的風險，預測疾病的最佳臨床干預手段和治療方法，這和循證醫(yī)學的目標是一致的。精準醫(yī)學相對于循證醫(yī)學，更側(cè)重理解疾病的發(fā)病機制，這是對循證醫(yī)學的進一步升華與應用。精確醫(yī)學離不開通過循證醫(yī)學來獲得臨床證據(jù)，精準醫(yī)學的結(jié)果能否被用于臨床，仍需要在人群中開展臨床研究來加以證實。精準醫(yī)學所獲得的證據(jù)仍然是循證醫(yī)學證據(jù)的一部分。

3 循證醫(yī)學的發(fā)展方向

循證醫(yī)學也是在不斷發(fā)展、進步的，第一階段循證醫(yī)學概念剛提出時，也就是二十世紀90年代，重視證據(jù)的合成，如進行Meta 分析，過分強調(diào)證據(jù)在臨床決策中的作用。第二階段，也就是二十一世紀初到現(xiàn)在，強調(diào)重視證據(jù)的同時，也要重視醫(yī)師經(jīng)驗和患者意愿，提倡醫(yī)患共同決策（shared decision making，SDM）［4］。循證醫(yī)學還在不停地發(fā)展，現(xiàn)階段我們要重視下面一些發(fā)展方向。

3．1 更加注重原始臨床研究的質(zhì)量

循證醫(yī)學重要的證據(jù)來源是系統(tǒng)綜述和指南，都屬于二次研究，是基于原始研究進行的證據(jù)綜合，原始研究的質(zhì)量決定了系統(tǒng)綜述和指南的質(zhì)量，所以要更加重視臨床研究的質(zhì)量。國內(nèi)臨床研究的質(zhì)量亟待提高，需要大力開展RCT 等高證據(jù)級別的研究，而不是重復進行低質(zhì)量的臨床研究?，F(xiàn)在對臨床醫(yī)師更高的要求是成為一名證據(jù)的提供者，而不是僅僅是使用者，也就是說應該進行臨床研究提供證據(jù)給其他醫(yī)師使用。

3．2 重視師資力量的培養(yǎng)

目前多數(shù)醫(yī)學院校都開設了循證醫(yī)學課程，很多課程的主要老師來自公共衛(wèi)生學院，循證醫(yī)學是一門交叉學科，方法學原理來自流行病學和醫(yī)學統(tǒng)計學，我們需要公共衛(wèi)生學院的老師，但是循證醫(yī)學最終是要應用于臨床實踐，進行臨床決策，所以我們也需要有更多的臨床醫(yī)師參與到教學，建立多學科的師資力量，需要學院統(tǒng)籌安排，有條件的學?？梢越⒀C醫(yī)學系。

3．3 制定更多的高質(zhì)量的循證臨床實踐指南

國內(nèi)專家共識很多，指南也很多，但是多數(shù)指南不能稱為循證指南?，F(xiàn)在對指南的定義已經(jīng)有更新，強調(diào)采用系統(tǒng)綜述方法進行證據(jù)的合成，用GRADE等證據(jù)分級方法，把推薦意見的強弱也要進行分級。制定循證指南有一套規(guī)范的流程，需要多學科的參與。現(xiàn)在系統(tǒng)綜述的方法比較規(guī)范，但是制定指南的方法還不規(guī)范，需要進一步培訓和重視。

3．4 正確解讀真實世界研究、大數(shù)據(jù)研究來源的證據(jù)

真實世界的研究證據(jù)、大數(shù)據(jù)來源的證據(jù)是重要的循證醫(yī)學證據(jù)，但是要關(guān)注研究方法、數(shù)據(jù)質(zhì)量、研究質(zhì)量，要正確判斷其證據(jù)的質(zhì)量高低，并非真實世界研究和大數(shù)據(jù)研究就是高質(zhì)量的證據(jù)。相反，多數(shù)研究屬于觀察性研究，偏倚比較多，因果關(guān)系的判斷很難，許多結(jié)論還需要RCT 研究進行驗證。

3．5 更加重視醫(yī)患共同決策

SDM 已經(jīng)提出很多年，也在臨床應用，但是還不夠，往往憑醫(yī)師自己的經(jīng)驗和想法與患者溝通，其實現(xiàn)在已經(jīng)有很多的決策工具，可以幫助進行SDM，但是沒有在臨床廣泛應用，主要原因是醫(yī)師不知道有這個工具、不方便獲得、沒有時間、太復雜不夠簡潔等。所以開發(fā)更簡便的決策輔助工具，推廣應用，是一個研究方向。

總之，循證醫(yī)學成功地把研究證據(jù)應用于臨床實踐，重視患者個人的價值觀和意愿偏好，也重視醫(yī)師的專業(yè)知識和經(jīng)驗，提倡共同決策，目標是提高診療水平。雖然現(xiàn)在還存在一些認識上的問題，但是循證醫(yī)學必將繼續(xù)對臨床醫(yī)學做出貢獻。