解琪，辛運超，李棟，劉亞超，尚小領(lǐng)

河北北方學院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北張家口 075000

甲狀腺癌是好發(fā)于女性的1 種常見內(nèi)分泌惡性腫瘤，其中乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）約占患癌總體的85%～90%。甲狀腺癌惡性度低，經(jīng)積極治療后預后相對較好，據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，甲狀腺癌患者5年生存率可達98.3%［1］。盡管分化良好的PTC可能保持惰性，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復發(fā)率仍高達50%和20%［2］。對于老年患者來講，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅會增加局部復發(fā)風險而影響到患者的無病生存率，額外的手術(shù)或放射性碘治療也會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。如果能在術(shù)前對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進行準確評估并制定合理的手術(shù)方案，會有助于提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。因此，探索PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素有利于確定個體化初始治療和隨訪方案。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧性分析2016年2月—2020年8月于河北北方學院附屬第一醫(yī)院診治的151 例老年P(guān)TC 患者的臨床資料。患者中男性37 例，女性114 例；年齡60 ～81 歲，平均年齡（70.7 ±8.2）歲。根據(jù)術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分為對照組（無轉(zhuǎn)移組，n=69）、中央轉(zhuǎn)移組（單純中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移，n=48）和頸側(cè)轉(zhuǎn)移組（頸側(cè)轉(zhuǎn)移，n=34）。納入標準：（1）腫瘤經(jīng)病理證實為原發(fā)性乳頭狀癌；（2）接受甲狀腺全切除術(shù)＋至少單側(cè)外側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)；（3）年齡≥60 歲，且無傳染性疾病。符合上述所有標準的病例納入本研究。排除標準：（1）≥2 次甲狀腺切除術(shù)；（2）其他類型的甲狀腺癌；（3）合并其他頭頸癌病史或頭頸部放射治療史。具備上述任意1 項標準的病例不納入本研究。

1．2 方法

（1）人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)收集：包括居住地、性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）；（2）臨床病理學數(shù)據(jù)收集：腫瘤大小、腫瘤位置、是否單側(cè)多發(fā)灶（甲狀腺一側(cè)的多個病灶，只有雙側(cè)甲狀腺的一處病變不計為多發(fā)灶性甲狀腺癌，以最大直徑記錄為腫瘤大?。㈦p側(cè)性灶、是否合并橋本甲狀腺炎；（3）超聲檢測數(shù)據(jù)收集：腫瘤形態(tài)、腫瘤縱橫比、腫瘤邊緣形態(tài)、鈣化情況、回聲情況、腫瘤結(jié)構(gòu)、包膜接觸范圍；（4）術(shù)前TSH 水平數(shù)據(jù)收集。

1．3 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）描述，單因素分析采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率描述，采用χ2檢驗；采用多元回歸模型進行多因素回歸分析。P＜0.05 為差異具統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 老年P(guān)TC 患者中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移單因素分析

單因素分析顯示，性別、腫瘤大小、多發(fā)灶、合并橋本、腫瘤縱橫比、鈣化情況、回聲情況和包膜侵犯情況在3 組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 老年P(guān)TC 患者中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移單因素分析

2．2 老年P(guān)TC 患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量，以性別、腫瘤大小、多發(fā)灶、合并橋本、腫瘤縱橫比、鈣化情況、回聲情況、包膜侵犯情況為自變量進行賦值。多因素分析顯示，腫瘤大小、鈣化情況及包膜侵犯在對照組與中央轉(zhuǎn)移組間比較差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 老年P(guān)TC 患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素分析

2．3 老年P(guān)TC 患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量，以性別、腫瘤大小、多發(fā)灶、合并橋本、腫瘤縱橫比、鈣化情況、回聲情況、包膜侵犯情況為自變量進行賦值。多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤大小及包膜侵犯在對照組與頸側(cè)轉(zhuǎn)移組間比較差異顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 老年P(guān)TC 患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素分析

表1（續(xù)）

3 討論

多項研究證實，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量和比例都可能對PTC 患者的局部復發(fā)有影響［3-4］。鑒于甲狀腺癌的自然病程良好，手術(shù)范圍目前尚存在爭議：一些研究人員主張預防性頸中央淋巴結(jié)清掃術(shù)，而另一些研究人員則很少推薦淋巴結(jié)清掃術(shù)［5-6］。進行預防性淋巴結(jié)清掃有可能減少復發(fā)率并提高PTC 患者存活率，但同時也可能導致嚴重的術(shù)后并發(fā)癥。分析原發(fā)腫瘤特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的關(guān)聯(lián)不僅有利于完善個體化治療決策，還能避免不必要的預防性淋巴結(jié)清掃引起的不良影響。

在此項研究中，151 例老年P(guān)TC 患者整體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為54.30%（82 例），僅存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有31.79%（48 例），存在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有22.52%（34 例）。在34 例頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)均存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有67.65% （23例），僅存在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有32.35%（即為跳躍性轉(zhuǎn)移，11 例），總體轉(zhuǎn)移情況與之前報道相似［7］。PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見于中央?yún)^(qū)，在本次研究中，多元回歸模型顯示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小、鈣化情況及包膜侵犯有關(guān)。PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第二常見部位為外側(cè)頸部，本次研究發(fā)現(xiàn)，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率隨腫瘤大小增加而增加，且包膜侵犯是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。傅迎霞等［8］研究指出腫瘤直徑＞1 cm、甲狀腺包膜侵犯及腫瘤位于甲狀腺上極更容易發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Liu 等［9］研究發(fā)現(xiàn)合并中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立預測因子；也有研究指出癌灶直徑≥2.0 cm 時應高度懷疑頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并建議行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃［10］。目前甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素尚在研究中，迄今未有指南推薦進行預防性淋巴結(jié)清掃，其適應癥仍存在一定爭議。

腫瘤大小常被認為是PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要預測因素，但截斷值不同。魏玉心［11］認為腫瘤大小超過1 cm 是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，而葉磊等［12］認為腫瘤大小超過0.25 cm 會增加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險；此外有研究報道頸側(cè)區(qū)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險與原發(fā)腫瘤大小呈正相關(guān)，隨著腫瘤大小逐漸增加，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也增加［13］。本次研究將腫瘤大小分為4 組，發(fā)現(xiàn)腫瘤大小與中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率或成正相關(guān)，且腫瘤大小超過1.0 cm是中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。另外，研究還發(fā)現(xiàn)，腫瘤鈣化是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，組織鈣化是由于血管和纖維增生導致的鈣鹽沉積，在一定程度上反映了癌細胞生長情況，因此如發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)發(fā)生鈣化，則應更仔細地評估中央?yún)^(qū)域的淋巴結(jié)狀態(tài)，謹慎選擇手術(shù)方式。以往研究將多灶性、雙側(cè)腫瘤和包膜侵犯作為臨床病理特征納入，發(fā)現(xiàn)多灶性、雙側(cè)腫瘤和包膜侵犯是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素［14］，但本項研究未發(fā)現(xiàn)多灶性、雙側(cè)腫瘤與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，可能與研究模型及所納入樣本差異性有關(guān)，多元回歸結(jié)果顯示包膜侵犯是中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，其機制可能與PTC 是嗜淋巴腫瘤有關(guān)，甲狀腺具有豐富的淋巴網(wǎng)絡(luò)，一旦腫瘤突破包膜，很容易沿著包膜周圍豐富的淋巴組織轉(zhuǎn)移到周圍的淋巴結(jié)。

在上述風險因素中，一些指標（如腫瘤大小、包膜侵犯情況等）均能通過術(shù)前超聲檢測到，但通過超聲觀察甲狀腺前囊包膜侵犯情況可能會受到偽影影響，觀察甲狀腺外側(cè)及后囊侵犯情況則可能會受到血管及氣管影響，因此存在一定誤差，有關(guān)資料曾報道超聲檢查對于腫瘤包膜侵犯診斷靈敏度約為78.5%～80.1%［15］。鑒于此，臨床上可通過超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）觀察結(jié)節(jié)與甲狀腺包膜的關(guān)系，結(jié)果更加可靠。對于超聲檢測提示有包膜侵犯這一危險因素的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，應結(jié)合術(shù)中情況（術(shù)中也可以檢測到是否存在包膜侵犯）謹慎進行預防性淋巴結(jié)清掃。當然，本次研究仍存在一定局限性，資料僅從一個醫(yī)療中心收集，不可避免產(chǎn)生非隨機化的分布特征，亦無法排除一些未測量的混雜變量對結(jié)果產(chǎn)生干擾，后續(xù)研究可在本次研究基礎(chǔ)上與其他醫(yī)療中心合作，并多收集患者的潛在暴露信息對結(jié)論進行完善。另外，由于研究為回顧性研究，存在數(shù)據(jù)缺失問題，無法保證患者的所有資料均收集齊全，后續(xù)研究會在考慮樣本量基礎(chǔ)上盡可能多獲取更為全面的數(shù)據(jù)資料，以得出更嚴謹?shù)难芯拷Y(jié)論。

綜上所述，腫瘤大小、鈣化情況及包膜侵犯是老年P(guān)TC 患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移重要預測因素，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小及包膜侵犯情況有關(guān)。在決定甲狀腺癌患者的初始治療和隨訪方案時，應考慮這些危險因素，對于術(shù)前有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素的患者，術(shù)前需對中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)進行精確評估，最大限度地減少過度治療對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低風險患者的潛在危害。另外，推薦對高?；颊哌M行預防性淋巴結(jié)清掃的同時，建議對該類型患者進行密切隨訪。