任靜林 李紅娟

（1國(guó)家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心 北京 100191；2國(guó)家衛(wèi)生健康委流動(dòng)人口服務(wù)中心 北京 100191）

1 引言

醫(yī)療保障是社會(huì)保障體系的重要組成部分，其對(duì)化解疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)及促進(jìn)生命健康具有較為積極的作用，因而受到黨和國(guó)家的密切關(guān)注及高度重視，是民生之本及治國(guó)安邦的重大制度安排[1]。而國(guó)民基本醫(yī)療保障權(quán)益的實(shí)現(xiàn)則需要依靠合理且科學(xué)的制度安排及設(shè)計(jì)[2]。我國(guó)政府對(duì)醫(yī)療保障制度建設(shè)與發(fā)展在每年的國(guó)務(wù)院《政府工作報(bào)告》中均有論述，沒有缺席。

政府注意力意味著政府決策者的價(jià)值取向及對(duì)特定事務(wù)的關(guān)注程度[3]，反映了政府對(duì)一系列議題事項(xiàng)的優(yōu)先性排序。國(guó)務(wù)院《政府工作報(bào)告》是對(duì)政府工作的年度總結(jié)與下一年工作展望，具有全局、前瞻、綱領(lǐng)等特點(diǎn)，是政府注意力分配及變動(dòng)的直觀呈現(xiàn)[4]，能較為準(zhǔn)確地解釋政府對(duì)公共事務(wù)注意力的變化。政府對(duì)醫(yī)療保障議題注意力分配的多少、時(shí)間早晚和具體指向都會(huì)對(duì)醫(yī)療保障制度的發(fā)展產(chǎn)生直接的影響。因此，本研究基于2003年—2022年的國(guó)務(wù)院《政府工作報(bào)告》，利用Nvivo11 軟件對(duì)近20年中國(guó)政府對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的注意力分配進(jìn)行分析，能有效地展示出我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)的變遷過程，總結(jié)提煉出我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展走向和變化規(guī)律，以期為我國(guó)醫(yī)療保障制度的完善提供有價(jià)值的意見及建議。

2 資料來源與研究方法

本研究選取在中國(guó)政府網(wǎng)-中央人民政府門戶網(wǎng)站及相關(guān)部委（國(guó)家衛(wèi)生健康委、中華人民共和國(guó)人力資源和社會(huì)保障部等）官方網(wǎng)站收集國(guó)務(wù)院發(fā)布的《政府工作報(bào)告》，檢索時(shí)間為2003年至2022年，共獲得政府工作報(bào)告20 份作為分析的文本。利用Nvivo11軟件，采用定量與定性相結(jié)合的研究方法，從注意力分配的兩個(gè)維度即強(qiáng)度（關(guān)注整體）、指向（關(guān)注內(nèi)部差異）進(jìn)行具體分析。注意力強(qiáng)度通過絕對(duì)占比與相對(duì)占比來反映，通過《政府工作報(bào)告》中涉及醫(yī)療保障的文字?jǐn)?shù)量占該年工作報(bào)告總字?jǐn)?shù)的百分比來衡量絕對(duì)占比，通過涉及醫(yī)療保障的文字?jǐn)?shù)量占社會(huì)保障相關(guān)文段字?jǐn)?shù)的百分比來衡量相對(duì)占比。注意力的指向則通過高頻詞分析不同時(shí)期注意力導(dǎo)向的變化[5]。

3 政府注意力配置的變化

3.1 醫(yī)療保障注意力配置強(qiáng)度的變化

3.1.1 整體趨勢(shì)：逐步上升，比重不高。涉及醫(yī)療保障文字?jǐn)?shù)量占報(bào)告字?jǐn)?shù)的比例是表現(xiàn)政府注意力的一種直觀方式。2003年至2022年政府報(bào)告的平均字?jǐn)?shù)在18939字，涉及社保文字?jǐn)?shù)量平均值為1202 字，涉及醫(yī)保文字?jǐn)?shù)量平均值為262 字，絕對(duì)占比均值為1.38%，相對(duì)占比均值為21.8%?？傮w來看，中國(guó)政府對(duì)醫(yī)療保障的注意力逐步上升且占比不高（見圖1、圖2）。從絕對(duì)占比來看，政府對(duì)醫(yī)療保障的注意力強(qiáng)度保持在0.44%—2.78%區(qū)間。絕對(duì)占比最高的前三位是2004年（2.78%），2007年（2.50%）和2022年（2.25%），2003年的比例最低為0.44%。從相對(duì)占比來看，政府對(duì)醫(yī)療保障的注意力強(qiáng)度在13.35%-38.89%的水平。相對(duì)占比最高的前三位是2015年（38.89%），2004年（38.07%）和2022年（31.28%），2010年的比例最低為13.35%。

圖1 政府對(duì)醫(yī)療保障的注意力強(qiáng)度及絕對(duì)比重的變化

圖2 政府對(duì)醫(yī)療保障的注意力強(qiáng)度及相對(duì)比重的變化

3.1.2 階段特征：間斷波動(dòng)，高異變性?？傮w來看，政府對(duì)醫(yī)療保障的注意力強(qiáng)度處于上升趨勢(shì)，但具體聚焦在不同的時(shí)間段，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障的變動(dòng)趨勢(shì)并不一致（見圖1）。為直接展示歷年政府注意力對(duì)醫(yī)保的波動(dòng)變化，以醫(yī)保相關(guān)字段占總報(bào)告的絕對(duì)占比來進(jìn)行描述分析。在2003年至2009年間，政府醫(yī)療保障注意力的強(qiáng)度整體呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，期間2003年和2005年的絕對(duì)占比均在0.6%以下，是歷年最低；而2004年的絕對(duì)占比2.78%為歷年最高值，易變性強(qiáng)。2009年到2017年間，注意力保持穩(wěn)定但略有下降趨勢(shì)，注意力強(qiáng)度間斷波動(dòng)，期間2015年注意力最高為2.08%。2017年之后，注意力強(qiáng)度基本處于上升態(tài)勢(shì)，只是在2020年出現(xiàn)短暫回落（1.01%），到2022年上升到2.25%。

3.2 醫(yī)療保障注意力配置強(qiáng)度變化的原因分析

注意力配置強(qiáng)度變化的原因較為復(fù)雜，受到政府的統(tǒng)籌規(guī)劃、特殊事件、媒體大眾的關(guān)注度等諸多因素的影響[6]。因此，本研究嘗試基于以上幾個(gè)方面對(duì)政府醫(yī)療保障注意力變化及“波動(dòng)”原因進(jìn)行探析。

一是2003年非典型肺炎疫情蔓延，暴露出了我國(guó)公共衛(wèi)生體系建設(shè)及醫(yī)療救治體系不完善等方面的問題。我國(guó)政府把人民群眾身體健康和生命安全放在第一位，制定《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》，將非典列為法定傳染病管理。在2004年工作任務(wù)中明確要抓好三件事：加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)，做好重大傳染病的防治工作；做好新農(nóng)合制度試點(diǎn)工作；推動(dòng)城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革試點(diǎn)。因此，2004年政府對(duì)醫(yī)療保障的注意力快速上漲，出現(xiàn)歷史最高值。

二是針對(duì)當(dāng)時(shí)城鎮(zhèn)居民是醫(yī)保覆蓋的盲點(diǎn)，依據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，我國(guó)各地開始了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。在2007年《政府工作報(bào)告》中提到加快建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，做好四項(xiàng)工作：積極推行新農(nóng)合；加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)；做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)；做好重大傳染病防治工作。因此，政府注意力在2007年出現(xiàn)上升。

三是2020年年初新冠肺炎疫情暴發(fā)后，國(guó)家醫(yī)療保障局獨(dú)立或聯(lián)合相關(guān)部門發(fā)布了系列政策性文件，如“兩個(gè)確保”即確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治；及時(shí)調(diào)整納入醫(yī)保支付范圍的新冠治療用藥等，以便從醫(yī)療保障的角度積極應(yīng)對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，加強(qiáng)對(duì)傳染性疫情的聯(lián)防聯(lián)控。另一方面，2020年2月中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)療保障進(jìn)入全面深化改革階段?；谥卮笸话l(fā)公共衛(wèi)生事件以及醫(yī)療保障制度深化改革這一背景，2022年政府對(duì)醫(yī)療保障的注意力強(qiáng)度得以提升。

3.3 醫(yī)療保障注意力指向的變化

通過對(duì)政府注意力強(qiáng)度的發(fā)展能夠把握政府注意力的整體變化趨勢(shì)，卻難以厘清內(nèi)部注意力的分配及差異情況。通過注意力配置指向分析，借助不同年份編碼情況及醫(yī)療保障領(lǐng)域的新詞分析，可以了解醫(yī)療保障在內(nèi)容領(lǐng)域的注意力轉(zhuǎn)變。本研究通過對(duì)2003年—2022年《政府工作報(bào)告》中涉及到的醫(yī)療保障內(nèi)容進(jìn)行編碼，結(jié)合不同年份政府工作報(bào)告中涉及醫(yī)療保障的新詞，從醫(yī)保制度的四大機(jī)制角度即待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付和基金監(jiān)管在不同時(shí)間階段的改革特征來剖析政府注意力指向的發(fā)展變化情況[7]（見表1）。

表1 2003年-2022年《政府工作報(bào)告》醫(yī)療保障相關(guān)編碼

3.3.1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)落實(shí)階段（2003年—2009年）。從新詞來看，2003年出現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2007年出現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。結(jié)合編碼來看，政府注意力以待遇保障為主，著重?cái)U(kuò)大基本醫(yī)療保障制度的覆蓋人群以及完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。2003年—2009年， 新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)均有體現(xiàn)。2003年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》，正式提出建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”），2003年《政府工作報(bào)告》提出，搞好農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度試點(diǎn)工作。2007年《政府工作報(bào)告》中提出，啟動(dòng)以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。2007年7月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，提出試點(diǎn)覆蓋全體非從業(yè)居民的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)。同時(shí)，《政府工作報(bào)告》中還關(guān)注了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度建設(shè)，設(shè)置醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，利用財(cái)政收入進(jìn)行醫(yī)保補(bǔ)助。

3.3.2 全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展完善階段（2010年—2017年）。在這一時(shí)期，我國(guó)建立起重特大疾病保障和救助制度（2012年），整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（2013年）和探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度（2016年）。我國(guó)基本醫(yī)療保障制度逐步完善，建立了以基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助為主體的多層次醫(yī)療保障制度。結(jié)合編碼和新詞，這一階段政府注意力是待遇保障和醫(yī)保支付并重。2010年—2014年，政府注意力以待遇保障為主，主要關(guān)注農(nóng)村兒童白血病/先天性心臟病醫(yī)療保障、關(guān)閉/破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)保。2011年多點(diǎn)執(zhí)業(yè)首次出現(xiàn)，表明政府要加快發(fā)展健康業(yè)；2014年《政府工作報(bào)告》中提到建立分級(jí)診療制度；2015年之后，醫(yī)保支付方式改革成為政府關(guān)注重點(diǎn)。2015年醫(yī)保異地結(jié)算，提出基本實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)療費(fèi)用省內(nèi)直接結(jié)算，穩(wěn)步推行退休人員醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算。2016年開始涉及醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)及醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的聯(lián)動(dòng)改革等內(nèi)容。2017年，明確提出了實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)全覆蓋，符合規(guī)定的省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用可直接結(jié)算。同時(shí)，還提到推進(jìn)醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。

3.3.3 中國(guó)特色醫(yī)療保障體系建設(shè)階段（2018年至今）。以實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略為標(biāo)志，我國(guó)醫(yī)保制度改革進(jìn)入到以全民健康為中心的新發(fā)展階段。2018年至今，中央政府注意力更加多元，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)保支付、籌資運(yùn)行和基金監(jiān)管，同時(shí)兼顧待遇保障。醫(yī)保支付改革一直在縱深推進(jìn)，在原有改革基礎(chǔ)上，2019年提出優(yōu)化醫(yī)保支出結(jié)構(gòu)；2021年底，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》，提出到2025年底DRG/DIP 支付方式基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。在2022年的《政府工作報(bào)告》中，提到要繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。在籌資運(yùn)行方面，加強(qiáng)醫(yī)保基金收支管理，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，開展門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)（2020年），建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制（2021年），推動(dòng)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌（2022年）。在基金監(jiān)管方面，逐步探索將醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度化，保住人民群眾的“保命錢”。從2011年報(bào)告中提到醫(yī)?；鹬Ц杜c監(jiān)管，到2021年和2022年再度涉及，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管是重要的一部分內(nèi)容。待遇保障方面，政府從病種方面進(jìn)一步細(xì)化待遇保障，2019年提到（常見病、慢性?。╅T診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷、抗癌藥納入國(guó)家醫(yī)保及做好罕見病用藥保障，2022年提到將全國(guó)醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。

4 結(jié)論與討論

文章利用Nvivo11 軟件對(duì)近20年中國(guó)政府醫(yī)療保障事業(yè)的注意力分配強(qiáng)度與指向進(jìn)行了分析，得出如下結(jié)論。

一是總體來看，我國(guó)政府對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)關(guān)注的注意力強(qiáng)度呈上升趨勢(shì)，但呈現(xiàn)出間斷波動(dòng)、高異變性的特點(diǎn)。

二是受政府對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)統(tǒng)籌規(guī)劃以及重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件（非典、新冠肺炎）的影響，政府對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的注意力強(qiáng)度分別在2004年、2007年、2022年出現(xiàn)高值。

三是從我國(guó)政府對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的注意力指向來看，可分為2003年—2009年基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)落實(shí)、2010年—2017年全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展完善、2018年至今中國(guó)特色醫(yī)療保障體系建設(shè)三個(gè)階段。

統(tǒng)計(jì)分析政府對(duì)醫(yī)療保障制度的注意力分配變遷，不僅是理解醫(yī)療保障制度改革發(fā)展的一個(gè)理論思路，也為進(jìn)一步完善與優(yōu)化醫(yī)療保障制度提供了可能的路徑選擇。在我國(guó)積極應(yīng)對(duì)人口老齡化、健康中國(guó)戰(zhàn)略這一大背景下，我國(guó)醫(yī)療保障政策可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行完善。

一是政府應(yīng)該持續(xù)提高醫(yī)療保障制度注意力的配置強(qiáng)度，尤其應(yīng)關(guān)注醫(yī)療保障普惠公平方面的配置，促進(jìn)籌資責(zé)任合理分擔(dān)和待遇標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，以制度公平保障全民醫(yī)療權(quán)利公平。

二是把握不同人群醫(yī)療保障需求的差異，提供個(gè)性化的醫(yī)療保障與健康服務(wù)，構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系，助力全人群、全方位、全生命周期的健康服務(wù)。

三是推進(jìn)醫(yī)療保障制度從有到優(yōu)，關(guān)注多元化醫(yī)保支付方式、醫(yī)保信息化、醫(yī)保法制化建設(shè)以及醫(yī)?；鸪掷m(xù)與監(jiān)管，深化醫(yī)保改革，促進(jìn)醫(yī)療保障制度的高質(zhì)量發(fā)展[8]。