李 輝 王曉華

（威海市醫(yī)療保障局 威海 264200）

2021年以來，面臨醫(yī)?；鸨O(jiān)管新形勢新任務，威海市著力構建嚴密有力的基金監(jiān)管體制機制，創(chuàng)新工作思路，狠抓系統(tǒng)治理，推動實現(xiàn)監(jiān)管效能提升、參保群眾受益、醫(yī)院良性發(fā)展的良好局面。

1 部門協(xié)同，上下聯(lián)動，著力構建醫(yī)保基金綜合監(jiān)管體制機制

以加強制度建設為著力點，不斷夯實基金監(jiān)管工作基礎，初步形成了黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信和主體自治相結合“橫到邊、縱到底”的綜合監(jiān)管體制機制。

1.1 健全部門聯(lián)動工作機制

市委、市政府高度重視醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作，將醫(yī)?；鸨O(jiān)管納入政府工作報告和年度深化改革重點任務，統(tǒng)籌謀劃，一體推進，定期聽取匯報，調度工作進展。市醫(yī)保局建立了違法違規(guī)線索向紀檢監(jiān)察機關移交機制，并充分發(fā)揮威海市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議和打擊欺詐騙保聯(lián)席會議的聯(lián)動機制作用，在黨委政府領導，醫(yī)保、發(fā)改、公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等多部門聯(lián)動協(xié)作下，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管和藥械集中采購監(jiān)管等工作。2021年共召開聯(lián)席會議5 次，移交成員單位問題線索6個，移交率和辦結率均實現(xiàn)了新的突破。建設數(shù)據(jù)交互中心，實現(xiàn)與發(fā)改、民政、衛(wèi)生健康等多部門數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通和即時共享，累計共享數(shù)據(jù)400 多萬條，追回違規(guī)使用基金400 多萬元。

1.2 壓緊壓實屬地管理責任

在人員力量有限的情況下，為充分調動基層醫(yī)保部門的積極性和創(chuàng)造性，在全省率先開展了醫(yī)保基金監(jiān)管創(chuàng)新示范點建設，設計實施綜合監(jiān)管、信用監(jiān)管等8 個重點項目，市級負責統(tǒng)籌做好業(yè)務指導，各區(qū)市結合自身優(yōu)勢選取1—2 個項目集中精力突破，力求以點帶面、互學互鑒，促進全市基金監(jiān)管工作整體提升。經過近一年的建設，各區(qū)市監(jiān)管能力實現(xiàn)了大幅提升，示范點建設特色鮮明、亮點突出。環(huán)翠區(qū)、文登區(qū)在網格化監(jiān)管、社會化綜合監(jiān)管模式領域大膽探索，有力維護了基金安全。榮成市創(chuàng)新推廣“信用+醫(yī)?！蹦Ｊ剑涷炞龇ㄖ档媒梃b。乳山市成立專門的基金稽核中心，探索開展“互聯(lián)網＋”醫(yī)保處方流轉監(jiān)管，提升了屬地監(jiān)管效能。

1.3 完善信用評價管理制度

將參保人、醫(yī)保醫(yī)（藥、護）師、兩定機構等各類管理服務群體全部納入醫(yī)保信用評價監(jiān)管平臺，2021年新增信用數(shù)據(jù)4000 多條，并將信用評價系統(tǒng)與智能審核、基金稽核、兩定機構管理等系統(tǒng)對接，實現(xiàn)信用評價結果與醫(yī)?；鹂傤~預算、稽查審核、定點協(xié)議管理等相關聯(lián)。推進醫(yī)療保障信用信息披露和數(shù)據(jù)共享，及時將400 余份信用承諾書上傳市級信用平臺進行公示，擴大醫(yī)保信用信息應用場景，分別對醫(yī)保領域141 人、19 人實行威海政府的信用管理體系的“海貝分”加分、扣分，信用約談29 人次，信用修復10 家。

1.4 積極發(fā)揮社會監(jiān)督作用

一是充分發(fā)揮社會監(jiān)督員的“參政議政”作用，建立了涵蓋醫(yī)學、法學、審計、信息化等專業(yè)30余人的社會監(jiān)督員信息庫，并進行動態(tài)調整。邀請監(jiān)督員深度參與醫(yī)保政策調研論證、普法宣傳、執(zhí)法檢查監(jiān)督等工作，當好政策法規(guī)“宣傳員”、基金管理“督查員”和信息反饋“調研員”。二是修訂完善了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則，暢通投訴舉報渠道，2021年受理問題線索2 個，發(fā)放獎勵金額1586 元。三是在全省率先建立了醫(yī)療保障信息披露制度，醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)療機構定期公布基金運行相關信息，有效提升了醫(yī)療保障信息透明度。四是打通“微信公眾號、支付寶小程序、PC 端網頁版、二維碼銅牌”四碼融合的社會監(jiān)督評價渠道，群眾通過手機“點一點”“掃一掃”即可獲取醫(yī)藥機構信息，實時進行評價和投訴，累計收到公眾評價2.83 萬條。

1.5 推動行業(yè)自律體系建設

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）及兩定機構管理暫行辦法中定點醫(yī)藥機構職責與義務等有關內容，聯(lián)合市醫(yī)藥流通行業(yè)協(xié)會印發(fā)了《致全市醫(yī)藥流通企業(yè)的倡議書》，從落實主體責任、依法依規(guī)誠信經營等角度倡導定點醫(yī)藥機構加強行業(yè)自我規(guī)范和自我約束，規(guī)范醫(yī)藥服務行為。同時，建立了通報表揚制度，對在日常工作中表現(xiàn)突出的25 個醫(yī)保管理科室及125 名醫(yī)保管理人員、醫(yī)務工作者予以通報表揚，并與衛(wèi)健部門聯(lián)合向省醫(yī)保局和衛(wèi)健委推薦了6 個先進醫(yī)?？剖摇?8 名醫(yī)保先進個人，在全市定點醫(yī)藥機構中營造了比學趕超、爭先創(chuàng)優(yōu)的良好氛圍。

2 關口前移，管服并重，織密扎緊維護醫(yī)?；鸢踩木W絡

在強化部門協(xié)同監(jiān)管和屬地責任落實的同時，威海市創(chuàng)新工作思路，將基金監(jiān)管關口前移到兩定機構一線，突出發(fā)揮管理服務對象的主體自治作用，激發(fā)自主管控的內生動力，從源頭上規(guī)范診療行為，有效避免違規(guī)行為的發(fā)生。

2.1 高質量完成智能監(jiān)控示范點建設

自2019年5月威海被納入國家醫(yī)保智能監(jiān)控示范點以來，立足高效實用原則，積極適應新形勢、新業(yè)態(tài)，大力引入人工智能、大數(shù)據(jù)分析等新技術，建成了以數(shù)據(jù)資源管理中心為基礎，以智能監(jiān)管平臺、視頻監(jiān)控平臺為兩翼的“1+2+N”一體化智能審核監(jiān)管系統(tǒng)，將監(jiān)管鏈條延伸至事前、事中，實現(xiàn)了就醫(yī)診療費用結算全過程監(jiān)管。2021年全市智能審核監(jiān)管系統(tǒng)事前、事中共攔截違規(guī)費用1028.29 萬元，事后落實違規(guī)費用106.48 萬元。智能監(jiān)控示范點終期評估被國家醫(yī)保局評為“優(yōu)秀”等次，相關經驗做法被國家局和省局推廣。

2.2 指導定點醫(yī)藥機構規(guī)范診療行為

多次召開全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作現(xiàn)場推進會議，通過現(xiàn)場觀摩、經驗交流等形式，促進定點醫(yī)藥機構主動查找問題，共同提升。鼓勵有條件的醫(yī)療機構開展智能審核系統(tǒng)建設，在HIS 系統(tǒng)中嵌入監(jiān)控規(guī)則和臨床醫(yī)學知識庫，對識別的疑似違規(guī)問題及時預警，促使加強內部管理，從源頭上規(guī)范診療行為。截至目前，醫(yī)院內部智能審核累計避免發(fā)生違規(guī)費用1065.44 萬元。將醫(yī)療機構自查自糾制度建設納入協(xié)議管理，并與年度考核掛鉤，先后派出60 余人次，深入30 家醫(yī)療機構指導開展自查自糾，幫助醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)并主動退回違規(guī)使用基金120 余萬元。針對意外傷害騙保案件多發(fā)問題，與商保公司合作設立駐院醫(yī)?；斯ぷ髡?，2021年共對14963 起意外傷害案件進行稽核，發(fā)現(xiàn)不符合醫(yī)保報銷案件553 起，減少醫(yī)療費用支出1302.42 萬元。

2.3 健全基金監(jiān)管運行分析報告制度

以業(yè)務流、基金流為導向，依托大數(shù)據(jù)資源中心，每月對醫(yī)保基金各環(huán)節(jié)使用運行情況進行梳理分析，重點監(jiān)測定點醫(yī)療機構住院總費用中藥品、耗材、檢查、治療四項費用占比以及與全市、全省平均值的對比情況，2021年，對發(fā)現(xiàn)的210 余個問題線索，及時提醒相關醫(yī)療機構予以自查糾正。建立重點監(jiān)控藥品目錄動態(tài)調整機制，在開展大數(shù)據(jù)分析和專家論證的基礎上，剔除25 種，新增14 種藥品。各定點醫(yī)療機構臨床用藥行為得到進一步規(guī)范，重點監(jiān)控藥品發(fā)生醫(yī)保費用同比降低81.04%，節(jié)省醫(yī)?；鹬С?172.01 萬元。

2.4 強化政策培訓，提升醫(yī)保服務能力

深入開展“醫(yī)保助企”專項行動，2021年以來先后組織召開培訓會議5 次，邀請行內專家和業(yè)務骨干現(xiàn)場開展法律法規(guī)、醫(yī)藥價格政策、違規(guī)案例分析解讀，累計培訓800 余人次，有力提升了醫(yī)保醫(yī)務人員法治意識和政策業(yè)務水平。暢通與定點醫(yī)藥機構的溝通渠道，在充分調研論證和廣泛征求意見的基礎上，在政策允許范圍內適度放寬定點醫(yī)藥機構產品擺放要求，擴大職工醫(yī)保個人賬戶支付范圍，有力緩解了新冠肺炎疫情對定點醫(yī)藥機構帶來的經營壓力，優(yōu)化營商環(huán)境，在全市醫(yī)藥流通行業(yè)引起積極反響。

3 堅持問題導向，突出重點，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢

3.1 全面推行“雙隨機、一公開”執(zhí)法監(jiān)管

將“雙隨機、一公開”作為最基本的檢查方式，切實提升執(zhí)法監(jiān)管效能。全力配合省級醫(yī)保部門開展“雙隨機、一公開”抽查檢查工作，2021年先后兩輪對62 家定點醫(yī)藥機構進行檢查，共發(fā)現(xiàn)2 家醫(yī)院、8家藥店存在違規(guī)問題，共追回違規(guī)使用醫(yī)?；?.5 萬元，行政處罰0.31 萬元，并按協(xié)議對8 家藥店進行處理。組織開展市級“雙隨機、一公開”抽查檢查，對發(fā)現(xiàn)的超標準收費、超醫(yī)保限制用藥、不合理收費等問題線索及時按規(guī)定予以處理，共追回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?12.73 萬元，行政處罰28.09 萬元。

3.2 多渠道開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)使用專項治理行動

聚焦“三假”等領域欺詐騙保問題，2021年在全市范圍先后開展定點醫(yī)療機構專項治理“回頭看”、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)?；鹗褂霉芾韱栴}排查整治等7 個專項行動，實現(xiàn)全市定點醫(yī)藥機構檢查全覆蓋。截至目前，共處理違法違規(guī)醫(yī)藥機構530 家、參保人員446 人，暫停醫(yī)保結算123 家，解除醫(yī)保協(xié)議1 家，行政處罰9 家，移交紀檢監(jiān)察機關2 家，追回基金3075.11萬元，行政罰款85.52 萬元，曝光違法違規(guī)案例88 起，欺詐騙保勢頭得到明顯遏制。

3.3 持續(xù)加強內控制度體系建設

出臺《威海市醫(yī)保經辦機構風險防控體系工作方案》，在全省創(chuàng)新實行醫(yī)保經辦業(yè)務ABC 分類法，按照經辦管理環(huán)節(jié)中廉政風險發(fā)生的難易程度對444 項經辦業(yè)務劃分為ABC 三類（其中A 是廉政高危，C 是廉政低危），實施分類管控，對ABC 崗位實時動態(tài)調整，實現(xiàn)對業(yè)務活動和管理活動的自動控制，減少或消除人為操作因素，進一步完善風險防范機制，形成對各項醫(yī)保業(yè)務事前有防范、事中有控制、事后有監(jiān)督的全鏈條閉環(huán)管理體系。深入開展內部經辦風險排查整改，將醫(yī)保經辦機構納入“雙隨機、一公開”抽檢檢查范圍，對發(fā)現(xiàn)的組織機構、業(yè)務運行、基金財務、信息系統(tǒng)、監(jiān)督檢查等5 方面問題及時建立臺賬，目前均已整改到位。

3.4 大力營造維護基金安全的良好氛圍

2021年4月，在全市范圍內開展以“宣傳貫徹《條例》加強基金監(jiān)管”為主題的集中宣傳月活動。全市各級醫(yī)保部門共投入宣傳經費17.7 萬元，出動宣傳人員786 人次，開展宣傳活動專場79 場次，懸掛橫幅標語1209 幅，發(fā)放宣傳資料78600 余份，組織社會各界人士參加知識競答17000 余人次，通過廣播電視、公交移動電視、街口大屏等播放動漫短片371 次，曝光違法違規(guī)典型案例65 起，為打擊欺詐騙保、維護基金安全營造了“人人知法、人人懂法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境和濃厚輿論氛圍。

4 存在的問題

4.1 違規(guī)問題易發(fā)多發(fā)，監(jiān)管形勢依然嚴峻

醫(yī)保基金使用領域問題點多面廣，近段時間以來，各級政府及新聞媒體陸續(xù)通報曝光了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、血液透析、基因檢測等領域存在的違規(guī)問題，充分暴露出基金監(jiān)管工作還存在不少盲區(qū)和短板。從全市執(zhí)法檢查情況看，2021年存在違法違規(guī)問題的醫(yī)藥機構達530 家，占總數(shù)的近1/4，尤其是醫(yī)療機構普遍存在超標準收費、超醫(yī)保限制用藥、不合理收費、串換項目等問題，充分反映出醫(yī)療機構在政策理解和執(zhí)行上還不到位，內部管理還存在薄弱環(huán)節(jié)。此外，隨著醫(yī)療保障制度改革進入深水區(qū)，DRG/DIP 付費、門診共濟、醫(yī)養(yǎng)結合、異地就醫(yī)等新形勢、新業(yè)態(tài)的出現(xiàn)，都給基金監(jiān)管帶來新的挑戰(zhàn)，需要及早研究謀劃，創(chuàng)新監(jiān)管手段和方式。比如DRG/DIP 付費雖然可以控制不合規(guī)費用，促進規(guī)范診療，提高醫(yī)保基金使用效率，但在推進過程中也可能會出現(xiàn)編碼高套、分解住院、醫(yī)療服務不足等問題。山東省全面簡化異地就醫(yī)政策正式落地后，異地就醫(yī)人群很有可能出現(xiàn)大幅增長，與之相適應的異地就醫(yī)基金監(jiān)管制度改革迫在眉睫。

4.2 綜合監(jiān)管效能有待進一步提升

一是部門聯(lián)動機制有待進一步健全。基金監(jiān)管聯(lián)席會議等制度雖已建立，但與紀委監(jiān)委、公安、衛(wèi)生健康等部門的協(xié)作聯(lián)動還處于起步階段，線索通報、案件移送、研判會商、聯(lián)動執(zhí)法等工作機制還需要理順，部門配合銜接程度有待加強。二是智能監(jiān)管效能有待進一步發(fā)掘?，F(xiàn)有智能監(jiān)控系統(tǒng)關聯(lián)度不高，碎片化現(xiàn)象較為突出，尤其是人工智能、區(qū)塊鏈、精算分析等新技術的應用場景還不夠全面，難以適應新形勢新業(yè)態(tài)下監(jiān)管需要。三是信用評價結果運用渠道有限。受國家政策等諸多因素限制，信用評價結果運用場景較少，尤其是在部門聯(lián)合獎懲方面還處于起步階段，激勵約束作用發(fā)揮不夠。

4.3 自身能力建設有待進一步加強

各級醫(yī)保部門執(zhí)法能力和水平較成立之初有了大幅提升，但受執(zhí)法力量配備、經驗不足等因素所限，執(zhí)法的科學性和規(guī)范性不夠。此外，由于監(jiān)管責任壓力傳導不到位，各地存在工作不平衡的問題，有的區(qū)市執(zhí)法檢查能力有待提升，有的區(qū)市工作創(chuàng)新性不足，有的區(qū)市行政處罰和協(xié)議處理偏于“寬松軟”，思想認識還不到位。

5 對策和建議

5.1 持續(xù)開展專項治理，不斷鞏固打擊欺詐騙保成果

一是聚焦“三假”欺詐騙保問題，以及基層定點醫(yī)療機構、醫(yī)養(yǎng)結合機構內設定點醫(yī)療機構、篡改腫瘤患者基因檢測結果、血液透析騙取醫(yī)?；鹦袨榈戎攸c領域，深入開展打擊欺詐騙保專項整治工作。二是聚焦日常檢查、投訴舉報、轉辦交辦、媒體曝光、智能監(jiān)控等渠道收集的問題線索，認真梳理、建立臺賬、閉環(huán)管理，做到發(fā)現(xiàn)一個、整改一個、銷號一個，確保同類問題查處整改落實落地。三是強化各項懲戒措施的剛性約束，綜合運用司法、協(xié)議、行政處罰等方式，以零容忍的態(tài)度，持續(xù)構筑“不敢騙、不能騙、不想騙”的打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。

5.2 強化醫(yī)院自我管理，從源頭上規(guī)范醫(yī)保基金使用

深化監(jiān)管方式創(chuàng)新，指導定點醫(yī)療機構通過建設院端審核系統(tǒng)、自查自糾等方式，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題和工作短板，加強內部控制，堵塞運行漏洞，從源頭上規(guī)避違規(guī)行為的發(fā)生。同時，結合開展“醫(yī)保助企”專項行動，常態(tài)化組織開展廉政警示教育、違法違規(guī)典型案例解析、醫(yī)藥價格政策解讀等政策宣講和業(yè)務培訓，實現(xiàn)加強基金監(jiān)管和服務醫(yī)院發(fā)展互促互進、良性共振。

5.3 創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，不斷提升醫(yī)療保障綜合監(jiān)管效能

一是大力推進“智能+監(jiān)管”。主動適應新形勢、新業(yè)態(tài)，緊扣DRG/DIP、個人賬戶、藥械招采等重點領域改革，引入人工智能、區(qū)塊鏈等技術，進一步整合政府部門、定點醫(yī)藥機構、第三方協(xié)作單位、社會公眾等多方力量，實現(xiàn)跨部門、跨業(yè)務、跨地區(qū)、跨層級的多跨應用場景，提升綜合監(jiān)管效能，形成可復制、可推廣的綜合監(jiān)管經驗模式。二是健全跨部門協(xié)同監(jiān)管機制。充分發(fā)揮聯(lián)席會議的綜合協(xié)調、組織推動、督導落實等職能作用，完善醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康等部門間的線索通報、案件移送、研判會商、聯(lián)合行動等機制，構建“醫(yī)、患、管”三個環(huán)節(jié)同頻共振的綜合監(jiān)管體制，實現(xiàn)與省級醫(yī)保部門及公安、市場監(jiān)管等部門的信息共享、聯(lián)動執(zhí)法和聯(lián)合懲戒。三是加快推進醫(yī)保信用體系建設。拓寬信用評價應用場景，探索“先診療后付費”信用支付服務模式，進一步營造誠實守信的社會氛圍。

5.4 加強自身能力建設，打造忠誠干凈擔當?shù)膱?zhí)法隊伍

繼續(xù)將學習貫徹落實《條例》作為醫(yī)保基金監(jiān)管的重點工作，大力開展法律法規(guī)政策培訓，從執(zhí)法的源頭、過程、結果全流程規(guī)范執(zhí)法檢查行為，提高科學執(zhí)法和依法行政的能力水平。牢固樹立基金監(jiān)管“上下一條心”“全市一盤棋”思想，壓實監(jiān)管主體責任，積極組織基層醫(yī)保部門開展學習交流，提高監(jiān)管能力和水平。嚴格落實黨風廉政建設責任制，教育執(zhí)法人員知敬畏、存戒懼、守底線，確保公正用權、依法用權、廉潔用權，用嚴明的紀律打造過硬的基金監(jiān)管隊伍。