黃 曉 朱麗云 梁力中,3 曾志嶸,4

（1廣東醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 湛江 524001；2廣東醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療保障研究院 湛江 524001；3廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 湛江 524001；4廣東醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與健康研究院 東莞 523808）

中醫(yī)藥是中華民族的傳統(tǒng)瑰寶，國家一直重視中醫(yī)藥的傳承與發(fā)展，如國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019 重點工作任務(wù)》指出，要“完善中醫(yī)藥服務(wù)體系和符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付政策”。近幾年，醫(yī)保支付政策在促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展方面發(fā)揮了積極作用。但是，中醫(yī)藥自身和醫(yī)保支付兩方面仍有需要深入研究的問題。本文從按價值付費促進中醫(yī)藥發(fā)展的思路出發(fā)，探討按價值付費的醫(yī)保支付體系對中醫(yī)藥發(fā)展的促進作用。

1 符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式不斷完善

醫(yī)保支付方式是醫(yī)療保險制度不可分割的重要組成部分，與醫(yī)療保險制度相伴而生、如影隨形。

為支持我國中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，2019年，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》（中發(fā)〔2019〕43 號），要求“健全符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。完善與國際疾病分類相銜接的中醫(yī)病證分類等編碼體系。分批遴選中醫(yī)優(yōu)勢明顯、治療路徑清晰、費用明確的病種實施按病種付費，合理確定付費標(biāo)準(zhǔn)”。

2021年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展的若干政策措施》（國辦發(fā)〔2021〕3 號），提出“探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，發(fā)布中醫(yī)優(yōu)勢病種，鼓勵實行中西醫(yī)同病同效同價。一般中醫(yī)藥診療項目繼續(xù)按項目付費”。同年，國家醫(yī)保局頒布《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48 號），提出到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP 付費方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP 支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

在全面深化醫(yī)保支付方式改革、支持中醫(yī)藥發(fā)展的大背景下，2021年12月14日，國家醫(yī)療保障局聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局在《關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》（下稱《指導(dǎo)意見》）中明確提出，“一般中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目可繼續(xù)按項目付費。探索實施中醫(yī)病種按病種分值付費，遴選中醫(yī)病種，合理確定分值，實施動態(tài)調(diào)整。優(yōu)先將國家發(fā)布的中醫(yī)優(yōu)勢病種納入按病種付費范圍。中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)可暫不實行按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費，對已經(jīng)實行DRG和按病種分值付費的地區(qū)，適當(dāng)提高中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)、中醫(yī)病種的系數(shù)和分值，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)特點和優(yōu)勢。對康復(fù)醫(yī)療、安寧療護等需長期住院治療的中醫(yī)優(yōu)勢病種，可按床日付費。探索對治療周期長、風(fēng)險可控、需持續(xù)治療的中醫(yī)病種，開展日間中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，實施按病種付費，合理確定付費標(biāo)準(zhǔn)，國家統(tǒng)一制定日間病房的病種目錄”。

上述規(guī)定，既是醫(yī)保對中醫(yī)藥發(fā)展的政策支持，更凸顯出漸次加強、適度保護的趨勢。其中，《指導(dǎo)意見》積極回應(yīng)了廣大人民群眾對中醫(yī)藥健康服務(wù)的需求，開啟了醫(yī)?！皟r值支付”惠及全體的探索征程，也為推動中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展和醫(yī)療保障制度改革發(fā)展指明方向。

2 以價值為導(dǎo)向的醫(yī)保支付

2.1 按價值付費的概念

2006年，美國哈佛大學(xué)邁克爾·波特教授正式提出了價值醫(yī)療（Value-Based Health Care，VBHC）這一概念。價值導(dǎo)向型醫(yī)療以相同費用獲得最優(yōu)醫(yī)療價值為目標(biāo)，觀察特定患者的醫(yī)療效果，分析在臨床路徑中達到這一效果所需的資源和成本，然后對治療方案持續(xù)改進，其追求的理念包括以下三點：為患者創(chuàng)造價值、綜合醫(yī)療狀況和醫(yī)療全流程的醫(yī)療實踐、測量醫(yī)療效果和費用。

價值支付是實現(xiàn)價值醫(yī)療的四大要素之一，以價值為導(dǎo)向的醫(yī)保支 付（Value-based Payment，VBP）是一種以醫(yī)保費用為經(jīng)濟杠桿的支付策略，即通過質(zhì)量評價和獎懲機制來激勵醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量、改善患者體驗、減少不必要的醫(yī)療費用。因為“價值”本身關(guān)注的是療效和成本，所以“價值醫(yī)療”更重視病患的整體健康結(jié)果，致力于提供整合的、連續(xù)的診療服務(wù)，以規(guī)避不必要的診療服務(wù)，保持和促進合理醫(yī)療行為，其追求的最終目標(biāo)是購買具有成本效益的、基于科學(xué)的、結(jié)合患者價值的醫(yī)療保健服務(wù)。由此說來，按價值付費無疑是一種更為理想的管理醫(yī)療費用和提升醫(yī)療質(zhì)量的支付方式，是實現(xiàn)價值醫(yī)療的有效手段。

醫(yī)?；鹨殉蔀獒t(yī)療機構(gòu)的主要資金來源，作為購買醫(yī)療服務(wù)的第三方，醫(yī)保分別承擔(dān)著籌資者和購買者的雙重角色。因此，“以價值為導(dǎo)向”的支付方式更能體現(xiàn)醫(yī)保在激勵、約束醫(yī)療行為和管理醫(yī)療費用等方面的功能作用，輔助醫(yī)保履行好籌資者和購買者的雙重身份。按價值付費重視醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中的整體效果，重視患者就診體驗及滿意度，能夠充分尊重醫(yī)生的勞動價值，它強調(diào)購買的是具有“高性價比”的醫(yī)療服務(wù)，將健康的改善狀況也納入了評價標(biāo)準(zhǔn)，以體現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療價值，更適合健康與醫(yī)療行業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。

2.2 按價值付費的起源與發(fā)展

按項目付費是基于成本的醫(yī)保支付方式，以醫(yī)療服務(wù)消耗的價格和數(shù)量為支付計量標(biāo)尺，但實踐證明，這樣的計量方式易造成醫(yī)療機構(gòu)關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量而忽視質(zhì)量，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)行為變質(zhì)。美國在1983年引入DRG 付費模式，最為典型的嘗試是按績效付費與向可問責(zé)醫(yī)療組織打包付費，使醫(yī)療機構(gòu)開始轉(zhuǎn)向關(guān)注醫(yī)療服務(wù)績效與質(zhì)量，醫(yī)保支付方式開始由按項目付費向按質(zhì)量付費轉(zhuǎn)變。

為保證醫(yī)療質(zhì)量的同時降低醫(yī)療費用成本，美國在商業(yè)保險的助推下，又開始探索新的醫(yī)保支付方式，發(fā)展出基于價值的補償機制，即按價值付費。2010年，美國成立了負(fù)責(zé)評估和衡量創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式和價值付費方案效果的醫(yī)療保險和醫(yī)療救助創(chuàng)新中心（CMMI），并跟進監(jiān)督支付模式的創(chuàng)新和試行，根據(jù)不同參保人群、不同地區(qū)發(fā)展出7 類按價值支付的模式。其中，按績效支付、捆綁支付、共享結(jié)余和風(fēng)險共擔(dān)這些基于價值補償?shù)闹Ц赌Ｊ斤@示出了較好的效果。CMMI 對每家醫(yī)院采用以價值為本的醫(yī)療服務(wù)購買項目，從價值醫(yī)療的視角出發(fā)設(shè)置不同維度的評價指標(biāo)，依據(jù)各個醫(yī)院的評價得分確定最終的醫(yī)保支付額度。在基于價值補償機制的付費模式下，改革支付方式，將醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變?yōu)楹侠硎褂冕t(yī)?；鸬闹鲗?dǎo)者，使之能夠主動采取確保醫(yī)療質(zhì)量、節(jié)省成本的診療方式，減少浪費。

3 按價值付費有利于中醫(yī)藥發(fā)展

醫(yī)保支付轉(zhuǎn)向按價值付費可促進中醫(yī)藥傳承發(fā)展，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。按價值付費關(guān)注患者的當(dāng)下治療和長期療效，與中醫(yī)的理論及特點相符合。

首先，中醫(yī)藥具有“簡、便、廉、驗”的特點，很符合按價值付費的目標(biāo)，能夠打破原有按成本或工作量進行付費而形成的桎梏，真正實現(xiàn)“價有所值”。其次，實施按價值付費，可體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治診療方法的價值。中醫(yī)治療以整體觀為主、以辨證論治為方法，即將人作為一個有機整體，根據(jù)患者個體情況的差異性采取不同的診療方法。與按項目付費以成本、數(shù)量來支付不同，按價值付費更注重治療的價值，它獎勵醫(yī)療質(zhì)量好、成本低的診療方式。最后，按價值付費能充分發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的優(yōu)勢。按價值付費不僅關(guān)注疾病的治療結(jié)果，同時也關(guān)注人群的健康管理，以提高人群健康狀況為最終導(dǎo)向。中醫(yī)具有“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的優(yōu)勢，可用于預(yù)防和控制疾病的發(fā)展演變、防止愈后復(fù)發(fā)、減少后遺癥等。按價值付費方式能體現(xiàn)出中醫(yī)在健康管理方面的作用，使個體形成健康一體化管理，降低參保人患病率，提高疾病可控程度。

完善中醫(yī)藥診療的標(biāo)準(zhǔn)化程度，可更好地適應(yīng)目前的醫(yī)療服務(wù)項目價格體系。為保障醫(yī)?；鸢踩?，醫(yī)保購買的醫(yī)療服務(wù)必須是明確的、標(biāo)準(zhǔn)化的和可評價的醫(yī)療服務(wù)或產(chǎn)品，而根植于中華傳統(tǒng)文化的中醫(yī)藥具有整體性、辨證施治和個體化的特點，這些特點體現(xiàn)在對疾病的診斷、治療以及對健康的認(rèn)知上。在疾病的診斷上中醫(yī)采取辨證施治的方式，以“病+癥”的方式進行診斷；在治療路徑上多采用中草藥、針灸；在疾病的療效判斷上以癥狀和體征的改變、病機的轉(zhuǎn)化為判定標(biāo)準(zhǔn)。相比于西醫(yī)，這些獨特的診療方式標(biāo)準(zhǔn)化程度相對較低，影響著中醫(yī)藥在醫(yī)保支付中的利益訴求，增加了中醫(yī)藥的合理支付難度。因此，中醫(yī)藥行業(yè)自身也需加快標(biāo)準(zhǔn)化進程，適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)的支付體系和評價標(biāo)準(zhǔn)。

為使中醫(yī)藥與醫(yī)保高度適配，既需要醫(yī)保支付以價值為導(dǎo)向?qū)χ嗅t(yī)藥服務(wù)進行支付，也要求中醫(yī)藥在自身特點的基礎(chǔ)上加快標(biāo)準(zhǔn)化進程。醫(yī)保對中醫(yī)藥實行按價值支付能發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢特點，促進中醫(yī)藥的傳承與創(chuàng)新，同時也能提高醫(yī)?；鹗褂眯?，實現(xiàn)共贏。

4 構(gòu)建按價值付費醫(yī)保支付體系的措施

4.1 建立等價支付的付費體系

結(jié)合中醫(yī)藥對慢性病治療及康復(fù)治療的優(yōu)勢與特點，構(gòu)建“同病不同療法、同質(zhì)同付費”的按價值支付體系，即同一個診斷疾病無論是使用中醫(yī)治療方法還是西醫(yī)治療方法，只要能達到相同的治療效果，能使參保人獲得相同的醫(yī)療服務(wù)價值，醫(yī)保就需要按照相同的價格支付。按價值付費的醫(yī)保支付方式，不局限于中醫(yī)治療過程中的收費項目及其價格。如糖尿病在中醫(yī)診斷中名為“消渴癥”，醫(yī)保政策有相同的治療標(biāo)準(zhǔn)、相同的付費標(biāo)準(zhǔn)，無論是使用西醫(yī)還是中醫(yī)藥治療，都要按照相同的價格支付給定點醫(yī)療機構(gòu)，不再計算治療過程中藥品與收費項目的多少，以此建立以價值等價支付的付費體系。

4.2 建立人頭包干新機制

以購買服務(wù)的方式，將特殊門診服務(wù)以按人頭包干的方式委托給參保人選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)，按照“超支分擔(dān)、結(jié)余留用”的原則、協(xié)同激勵相容的方式支持醫(yī)務(wù)人員開展質(zhì)優(yōu)價廉的中醫(yī)服務(wù)，使醫(yī)務(wù)人員在參保人獲得健康價值的同時也能獲益。按人頭包干的預(yù)付制方式可使醫(yī)療機構(gòu)形成以“成本”為中心的經(jīng)營管理模式，醫(yī)護人員會更加關(guān)注如何提高診治技術(shù)與療效。因此，醫(yī)療機構(gòu)在預(yù)付費方式的引導(dǎo)下，要形成防治并舉的管理理念，按人頭包干新機制可實現(xiàn)價值醫(yī)療目的，還可提升醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和回報率。

4.3 開展總額下的多元復(fù)合支付方式

針對不同診療情況，多元復(fù)合式支付方式能有效提高醫(yī)?；鹗褂眯?。宏觀層面上，采用總額預(yù)算付費管理方式；微觀層面上，采用總額預(yù)算付費管理下的多元支付方式?？傤~管理具有控制醫(yī)療費用不合理增長、保障醫(yī)?；鸢踩⒖刹僮餍詮姷奶攸c，在支付中不僅需要醫(yī)療機構(gòu)考慮控制服務(wù)成本，更能夠促進醫(yī)療服務(wù)單位“以患者為中心”做好健康管理和預(yù)防保健，追求單位成本效用的最大化。結(jié)合中醫(yī)藥服務(wù)的價值導(dǎo)向與醫(yī)保總額預(yù)算付費管理，構(gòu)建在總額預(yù)算付費管理下的中醫(yī)藥醫(yī)保價值付費方式，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的重要作用。微觀層面，基層中醫(yī)院和特殊門診按人頭預(yù)付，中醫(yī)住院優(yōu)勢病種按病種付費。

4.4 建立相關(guān)配套措施

為規(guī)范中醫(yī)藥發(fā)展、規(guī)避“大病小治”等問題，應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量、療效與西醫(yī)藥相當(dāng)?shù)脑u價體系，構(gòu)建同病種、不同治療方式、同付費標(biāo)準(zhǔn)的價值醫(yī)療體系。建立西醫(yī)與中醫(yī)綜合療效評價、參保人滿意度評價、醫(yī)療過程規(guī)范與質(zhì)量的評價體系；為門特慢病參保人以及簽訂家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的參保人建立有效的、貫穿全生命周期的健康檔案，實時監(jiān)測中醫(yī)藥治療的過程和效果，為按中醫(yī)藥療效付費提供依據(jù)。

5 展望

按價值付費使醫(yī)療服務(wù)提供者與支付方利益一致，即均以參保人健康為整體目標(biāo)，有望成為未來醫(yī)保付費最為理想的支付方式?？稍谠懈顿M方式的基礎(chǔ)上，逐步開展按價值付費方式改革，在不斷嘗試中找到有益于中醫(yī)藥發(fā)展的醫(yī)保付費道路。推動按價值付費醫(yī)保支付方式的開展，仍需要各種配套政策措施提供支撐，如加快提高中醫(yī)藥診療的標(biāo)準(zhǔn)化程度、完善醫(yī)?；饘χ嗅t(yī)藥的監(jiān)管體系、建立療效評價規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等系列配套措施。同時，還應(yīng)考慮到中醫(yī)藥自身的特點和規(guī)律，防止中醫(yī)藥為適配醫(yī)保支付而過度規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化；建立適合中醫(yī)藥的醫(yī)保監(jiān)管體系，以保障醫(yī)?；鸬陌踩\行。