雷杰 李揚 張志文 何承建

作者單位：1. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，武漢430061；2. 湖北省中醫(yī)院骨傷科，武漢430061

距骨骨樣骨瘤是臨床上罕見的良性骨樣骨瘤，約占所有骨樣骨瘤的2%～10%［1-2］。97%的距骨骨樣骨瘤發(fā)生于距骨頸，而發(fā)生于距骨負重面的病例較少［3-4］。鑒于距骨骨樣骨瘤病例比較罕見，影像學(xué)表現(xiàn)不典型，漏診率較高，本文報道1例關(guān)節(jié)鏡下治療距骨骨樣骨瘤病例，以期為臨床診治距骨骨樣骨瘤提供參考，提高臨床醫(yī)師對距骨骨樣骨瘤的認識，現(xiàn)報告如下。

臨 床 資 料

病人，女，41歲，2016年無明顯誘因出現(xiàn)右踝疼痛、反復(fù)扭傷，2018年在外院診斷為距腓前韌帶損傷并行右踝關(guān)節(jié)鏡下距腓前韌帶止點重建術(shù)。術(shù)后疼痛未見明顯緩解，隨后來我院就診，?？茩z查：右側(cè)內(nèi)踝明顯腫脹（圖1 a），皮膚色素沉著，內(nèi)踝前方壓痛（+），疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）為8分，踝關(guān)節(jié)背伸9°、跖屈23°，美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足功能評分系統(tǒng)為58分。右踝X線片、CT、MRI提示：右距骨頸可見低信號影，考慮距骨頸骨樣骨瘤（圖1 b～d）。入院診斷為右距骨頸骨樣骨瘤并行右踝關(guān)節(jié)鏡檢+距骨病灶清除術(shù)。

圖1 病人，女，41歲，右踝關(guān)節(jié)疼痛伴反復(fù)扭傷5年余 a：右踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)可見明顯腫脹；b：術(shù)前X線側(cè)位片可見距骨不同程度的骨質(zhì)硬化；c：術(shù)前CT矢狀位片可見距骨瘤巢；d：術(shù)前MRI檢查可見骨質(zhì)破壞；e：術(shù)中鏡下觀可見骨質(zhì)明顯破損；f：術(shù)中鏡下觀可見病灶清除干凈；g、h：術(shù)后X線正側(cè)位片未見異常；i：術(shù)后CT矢狀位片可見病灶清除干凈；j：病理結(jié)果診斷為骨樣骨瘤

病人取仰臥位，患側(cè)大腿根部安置氣囊止血帶，硬膜外麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾。建立前內(nèi)、前外側(cè)入路，采用5 mm磨頭沿距骨頸內(nèi)側(cè)骨面打磨，顯露囊腔及囊壁，刮匙清理瘤巢，取病理組織活檢（圖1 e、f）。打磨光整后，生理鹽水灌注沖洗，關(guān)閉傷口，彈力繃帶加壓包扎。

術(shù)后病理檢查結(jié)果符合骨樣骨瘤診斷（圖1 j）。術(shù)后1年隨訪復(fù)查病人右踝關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，屈伸活動情況良好，VAS 評分為2 分，踝關(guān)節(jié)背伸14°、跖屈28°，AOFAS 評分為86 分，X 線片和CT 示關(guān)節(jié)面平整，未見復(fù)發(fā)征象，詳見圖1 g～i。

討 論

骨樣骨瘤是一種良性骨瘤，在1935年被首次報道，約占良性骨瘤的13.5%［5］。骨樣骨瘤的病理特征為其直徑＜1.5 cm，由中央病灶組成，周圍是硬化的致密骨。骨樣骨瘤常發(fā)生于長骨的骨干端和骨骺端，特別好發(fā)于股骨和脛骨［6-7］。由于距骨骨樣骨瘤與創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)滑膜炎等疾病的臨床表現(xiàn)相似，所以臨床經(jīng)驗不足的醫(yī)生容易發(fā)生漏診或誤診，特別是當病人既往有踝關(guān)節(jié)外傷史，距骨骨樣骨瘤的診斷常常被忽略。綜合本病例情況，距骨骨樣骨瘤容易發(fā)生誤診的原因如下：距骨骨樣骨瘤一般有夜間靜息痛的典型癥狀，而臨床醫(yī)生往往會忽視病人的典型疼痛特征而導(dǎo)致疾病的誤診；早期距骨骨樣骨瘤的X 線片表現(xiàn)可能無異常，并且MRI 顯示出的關(guān)節(jié)積液或骨髓水腫會影響瘤巢的暴露，而CT 檢查被認為是診斷距骨骨樣骨瘤的金標準，可以精準地識別病灶部位。既往研究已表明，CT 檢查在診斷距骨骨樣骨瘤的應(yīng)用價值上優(yōu)于MRI［8］。因此，CT檢查對于距骨骨樣骨瘤早期病變的診斷具有重要的意義。

以“骨樣骨瘤”、“距骨”、“osteoid osteoma”、“talus”為關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Embase等數(shù)據(jù)庫進行檢索，一共獲取77篇文獻，其中與距骨骨樣骨瘤相關(guān)的文獻有25篇，中文文獻3篇，發(fā)表時間為1946～2021年，男性病人居多。病人的早期癥狀主要是以踝關(guān)節(jié)疼痛為主，伴隨屈伸活動受限，典型的疼痛特征為夜間靜息痛，嚴重者還可出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)和肌肉萎縮。病人的治療方式包括水楊酸類藥物治療、CT引導(dǎo)下的射頻消融術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下病灶清除術(shù)等。目前主要應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療距骨骨樣骨瘤，因為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可避免大范圍破壞正常組織，對病人造成的二次創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)時間短，發(fā)生傷口感染的風險也大大降低。在經(jīng)過手術(shù)治療后，病人疼痛癥狀明顯緩解，關(guān)節(jié)活動度逐漸改善。然而，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也存在一定的缺陷，主要包括病灶清除不徹底和神經(jīng)損傷風險。

綜上所述，距骨骨樣骨瘤容易發(fā)生誤診、漏診，特別是病變早期，雖然癥狀典型，但是并不具有特異性。有創(chuàng)傷病史并出現(xiàn)慢性疼痛的病人應(yīng)該考慮距骨骨樣骨瘤的發(fā)生，并建議定期進行復(fù)查。外傷史和體征不典型，排除距腓前韌帶損傷的病人，應(yīng)行CT 常規(guī)檢查，以發(fā)現(xiàn)早期病變，必要時可進行CT 薄層掃描，可顯著降低距骨骨樣骨瘤的誤診和漏診概率。