阮思源 曹洪 趙林 胡勇

作者單位：1. 十堰市人民醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院）創(chuàng)傷骨科，湖北十堰442000；2. 武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，武漢430060

鎖骨雙極脫位是指同側(cè)鎖骨胸鎖關(guān)節(jié)及肩鎖關(guān)節(jié)同時(shí)脫位，鎖骨兩極穩(wěn)定性丟失，也被描述為“漂浮鎖骨”?！捌℃i骨”在臨床上少見，一是由于胸鎖關(guān)節(jié)較穩(wěn)定，胸鎖韌帶、肋鎖韌帶和關(guān)節(jié)盤為關(guān)節(jié)提供了堅(jiān)強(qiáng)的固定，使得胸鎖關(guān)節(jié)脫位僅占肩帶外傷的3%。二是因?yàn)榇祟悡p傷多由高能暴力導(dǎo)致，往往為復(fù)雜的聯(lián)合損傷，主要癥狀掩蓋了次要癥狀，體征不明顯，易導(dǎo)致漏診、誤診。十堰市人民醫(yī)院于2020年11月收治1例左胸鎖關(guān)節(jié)前脫位伴肩鎖關(guān)節(jié)后脫位病人，筆者結(jié)合文獻(xiàn)資料，分析并探討此類損傷的受傷機(jī)制及診治要點(diǎn)，供臨床借鑒。

臨 床 資 料

病人，男，61歲，因“車禍致左肩部、左胸部疼痛4 h余”入院。入院時(shí)病人訴左肩部、左胸部疼痛伴活動(dòng)受限，伴惡心、無嘔吐，無意識障礙、無四肢抽搐，無腹痛、腹脹、便血、無大小便失禁等情況。專科查體：左鎖骨近端可見凸起包塊，遠(yuǎn)端移位突起，鎖骨兩端關(guān)節(jié)壓痛，按壓有彈響，未觸及骨擦感（圖1 a）。左肩背部見大片挫傷，左肩胛區(qū)局部有深壓痛及叩擊痛。左胸部腋側(cè)約第2～5肋區(qū)壓痛。左上肢感覺、血運(yùn)可。X 線片示左肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬，喙鎖間距增大，鎖骨遠(yuǎn)端向上移位（圖1 b）；CT示左肩胛骨近肩峰端透亮線影清晰（圖1 c）；CT三維成像示左肩鎖關(guān)節(jié)向上移位，左胸鎖關(guān)節(jié)向前移位，關(guān)節(jié)間隙改變（圖1 d、e）；左側(cè)第2～4肋骨折。結(jié)合病史、查體及影像學(xué)資料，最終診斷為“左肩胛骨骨折、左胸鎖關(guān)節(jié)前脫位、左肩鎖關(guān)節(jié)脫位（Rockwood Ⅲ型）、左第2～4肋骨折”。左肩胛骨骨折明確，骨折對位尚可，考慮保守治療；肋骨骨折行保守治療；左肩鎖關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)脫位診斷明確，疼痛明顯，關(guān)節(jié)畸形、影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，考慮行手術(shù)治療。

完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證后，于2020年11月13日在臂叢-頸叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯下行“胸鎖關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+肩鎖關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”（圖1 f）。病人取沙灘椅位，神經(jīng)阻滯完成后，常規(guī)手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾。取左鎖骨內(nèi)側(cè)橫弧形切口長10 cm，切開皮膚、皮下及深筋膜，鈍性剝離顯露鎖骨近端及胸鎖關(guān)節(jié)，見左胸鎖關(guān)節(jié)呈脫位狀，鎖骨近端向前側(cè)翹起，關(guān)節(jié)盤損傷破裂。清除血腫及明顯碎裂的軟骨盤，按壓復(fù)位胸鎖關(guān)節(jié)，見能達(dá)到良好復(fù)位效果，用骨剝將胸骨上方的胸鎖乳突肌向兩邊鈍性剝離，將胸骨鉆模經(jīng)鎖骨上方插入胸骨后，拉緊鉆模使導(dǎo)向孔垂直于胸骨后壁，經(jīng)導(dǎo)向孔垂直鉆入鉆頭，測深器測量胸骨厚度。取出鉆模并在同一位置放置胸骨導(dǎo)引模，引入導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲頭端從胸骨前方經(jīng)鉆孔由胸骨后壁穿出，取出導(dǎo)引模并將導(dǎo)絲頭端與適宜胸鎖鉤鋼板鉤端連接固定，牽拉收緊導(dǎo)絲尾部，使之引導(dǎo)鋼板鉤端從胸骨體后方經(jīng)胸骨孔穿出。拉緊鎖骨近端并向下按壓，復(fù)位胸鎖關(guān)節(jié)，在鉤端螺紋處擰入墊片狀螺帽。將鋼板端置于鎖骨前方，鉆孔攻絲后擰入3 枚合適長度螺釘，見胸鎖關(guān)節(jié)有輕微活動(dòng)度，“C”型臂X線機(jī)正位透視，關(guān)節(jié)脫位達(dá)到解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置良好。在鎖骨肩峰端作橫弧形切口約8 cm，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，鈍性剝離肌肉找到肩鎖關(guān)節(jié)，見肩鎖關(guān)節(jié)呈脫位狀，鎖骨遠(yuǎn)端向后上翹起，肩鎖關(guān)節(jié)斷裂。按壓復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，鉆入2 枚克氏針臨時(shí)固定，將肩鎖鉤鋼板鉤端置于肩峰下，取規(guī)格適宜的螺釘旋入接骨板使其牢固固定在鎖骨上。“C”型臂X線機(jī)正位透視，見關(guān)節(jié)脫位達(dá)到解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置良好。生理鹽水沖洗兩切口，修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊及受損支持韌帶，放置引流管，分層縫合深筋膜、皮下及皮膚，術(shù)畢。術(shù)后X 線片示內(nèi)固定在位，胸鎖關(guān)節(jié)及肩鎖關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)正常，復(fù)位良好（圖1 g）。

術(shù)后左前臂吊帶固定4 周，術(shù)后3 周開始主被動(dòng)功能鍛煉。病人術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)位置可，關(guān)節(jié)間隙正常，內(nèi)固定在位（圖1 h）。左肩關(guān)節(jié)Constant評分為90分，病人對肩關(guān)節(jié)功能滿意。

圖1 病人影像資料 a：術(shù)前查體，病人左鎖骨近端可見凸起包塊，遠(yuǎn)端移位突起，鎖骨兩端關(guān)節(jié)壓痛，按壓有彈響；b：術(shù)前X線片示左肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬，喙鎖間距增大，鎖骨遠(yuǎn)端向上移位；c：術(shù)前CT示左肩胛骨近肩峰端透亮線影清晰；d：術(shù)前CT三維成像示左鎖骨呈“漂浮狀”；e：術(shù)前CT三維成像示左胸鎖關(guān)節(jié)向前脫位，左肩鎖關(guān)節(jié)向后上移位；f：在麻醉下行“胸鎖關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+肩鎖關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”；g：術(shù)后X線片示內(nèi)固定在位，胸鎖關(guān)節(jié)及肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好；h：術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線片示左鎖骨在位，內(nèi)固定在位

討 論

鎖骨雙極脫位是一種同側(cè)鎖骨兩端同時(shí)脫位的罕見損傷，其受傷機(jī)制尚未達(dá)成共識，目前學(xué)術(shù)上主要有兩種觀點(diǎn)。一是“彈性勢能理論”［1］，即創(chuàng)傷暴力作用于肩部后先轉(zhuǎn)化成鎖骨的彈性勢能，鎖骨壓縮變形，當(dāng)外部暴力消失后，骨骼恢復(fù)形變，彈性勢能向兩側(cè)傳導(dǎo)釋放，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊破裂及韌帶損傷，進(jìn)而胸鎖關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)脫位。二是Maruyama等［2］提出的“第一肋骨支點(diǎn)理論”，認(rèn)為第一肋骨在“漂浮鎖骨”的受傷機(jī)制中扮演著重要角色。來自肩部前外側(cè)的暴力作用于肩峰時(shí)，肩峰及肩胛骨猛然向下，撕脫關(guān)節(jié)囊及喙鎖韌帶，使肩鎖關(guān)節(jié)向后或向上脫位。暴力沿肩峰端向內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)將鎖骨推向第一肋骨，在杠桿作用下鎖骨近端向前脫出，由此導(dǎo)致胸鎖關(guān)節(jié)前脫位的雙極脫位。而胸鎖關(guān)節(jié)后脫位的雙極脫位則常由暴力直接作用于鎖骨近端，同時(shí)胸鎖關(guān)節(jié)后脫位比前脫位杠桿力距更短，并且在胸鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊強(qiáng)大的固定作用下，前者需要更大的暴力才能引起雙極脫位。分析本例病人受傷機(jī)制，筆者更傾向于“第一肋骨支點(diǎn)理論”，來自左前方的汽車撞擊暴力作用于病人左肩部，使得上臂過度外展，導(dǎo)致肩鎖韌帶、喙鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊撕裂，鎖骨遠(yuǎn)端向后上方脫出，當(dāng)暴力繼續(xù)向內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)，在第一肋骨的介導(dǎo)下，通過杠桿力作用于鎖骨近端，導(dǎo)致胸鎖關(guān)節(jié)向前脫出。

由于這種損傷的罕見性，“漂浮鎖骨”在臨床診治中容易漏診、誤診［3］。Zanca 位X 線檢查能有效避免肩胛岡與肩鎖關(guān)節(jié)重疊，可更好地顯露軟組織及關(guān)節(jié)，具有極高的敏感性和特異性。但因?yàn)榭v隔、肺野等組織遮擋，胸鎖關(guān)節(jié)在X 線片上的成像效果不佳，若醫(yī)師查體不仔細(xì)、認(rèn)識不到胸鎖關(guān)節(jié)脫位的可能時(shí)，極易漏診。本例病人胸鎖關(guān)節(jié)被肺野、胸椎等結(jié)構(gòu)阻擋，X線片上難以明確脫位程度，而CT三維重建在鎖骨兩端的可視化和確定其準(zhǔn)確的位置方面體現(xiàn)了優(yōu)勢，可直觀地看到重疊部分，評估關(guān)節(jié)脫位方向和程度，并對關(guān)節(jié)脫位作出準(zhǔn)確的分型。

關(guān)于鎖骨雙極脫位治療方法的循證文獻(xiàn)不多，現(xiàn)有的文獻(xiàn)建議對老年和運(yùn)動(dòng)功能需求較低的病人進(jìn)行保守治療。考慮到病人年齡及手術(shù)耐受能力，Eni-Olotu等［4］和Serra等［5］都選擇前臂吊帶保守治療，隨訪病人肩部活動(dòng)尚可。同時(shí)他們也指出，由于復(fù)位不穩(wěn)定和外固定的不可靠性，可能會(huì)出現(xiàn)殘余畸形，預(yù)后不盡人意。Gouse等［6］指出，即使是有高功能需求的年輕病人采用非手術(shù)方法治療鎖骨雙極脫位，完全恢復(fù)關(guān)節(jié)功能也是可能的。他報(bào)道了1 名年輕軍官因車禍致右鎖骨雙極脫位，病人強(qiáng)烈要求保守治療，遂使用鎖骨支具和前臂吊帶固定4 周。18 個(gè)月隨訪時(shí)，上肢功能障礙（DASH）評分0分，僅鎖骨外觀有輕微畸形，病人能完成軍隊(duì)要求的高體能訓(xùn)練。Okano等［7］發(fā)現(xiàn)部分保守治療病人遺留關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等癥狀，而手術(shù)治療產(chǎn)生了更好的結(jié)果。Echo等［8］僅對肩鎖關(guān)節(jié)行克氏針內(nèi)固定，胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行閉合復(fù)位，隨訪發(fā)現(xiàn)單側(cè)鎖骨內(nèi)固定導(dǎo)致鎖骨內(nèi)側(cè)輕度畸形。Scapinelli 等［9］認(rèn)為，為防止關(guān)節(jié)再脫位，有必要對鎖骨兩端都進(jìn)行切開復(fù)位和內(nèi)固定，最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖和功能。本例病人外傷后肩鎖關(guān)節(jié)支持韌帶斷裂，關(guān)節(jié)向后上脫位，X 線片示喙鎖間隙較健側(cè)增加89.3%（Rockwood Ⅲ型）。Rockwood Ⅲ型脫位是肩鎖關(guān)節(jié)脫位分型治療的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，是否需要手術(shù)干預(yù)存在較大爭議。病人既有胸鎖關(guān)節(jié)前脫位，保守治療肩鎖關(guān)節(jié)有再脫位風(fēng)險(xiǎn)，因此筆者主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。手術(shù)內(nèi)固定選擇是多樣的，可以剛性固定、彈性固定或剛性固定聯(lián)合彈性固定，重要的是顧及關(guān)節(jié)的微動(dòng)性和鎖骨結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。筆者選擇胸鎖鉤鋼板彈性固定胸鎖關(guān)節(jié)，肩鎖鉤鋼板復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)。胸鎖鉤鋼板能彌補(bǔ)跨關(guān)節(jié)剛性固定的缺陷，保留胸鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)，避免應(yīng)力集中導(dǎo)致接骨板疲勞斷裂，產(chǎn)生的穩(wěn)定壓力對胸鎖關(guān)節(jié)周圍韌帶、軟組織的愈合也有明顯幫助［10］。

與此同時(shí)，關(guān)節(jié)的復(fù)位順序也值得討論。在早期的治療中，吳紅軍等［11］選擇在肩鎖、胸鎖關(guān)節(jié)同時(shí)復(fù)位的情況下，同時(shí)將2 枚2 mm 克氏針從肩峰及鎖骨近端分別穿向?qū)?cè)固定，并修復(fù)關(guān)節(jié)囊及支持韌帶。也有術(shù)者先行鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)，再取2 枚2 mm 克氏針從鎖骨中段逆行交叉固定胸鎖關(guān)節(jié)［12］。張浩等［13］選擇優(yōu)先固定胸鎖關(guān)節(jié)再復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)、重建喙鎖韌帶，他認(rèn)為若優(yōu)先固定肩鎖端，可能造成測量誤差使得人造韌帶過長，導(dǎo)致術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)的復(fù)位丟失。筆者認(rèn)為胸骨位于縱隔前，其附近的重要組織較多，而肩鎖關(guān)節(jié)附近并無太多令人擔(dān)心的組織。此外，上肢外展是以鎖骨近端為中心，帶動(dòng)肩關(guān)節(jié)作弧形運(yùn)動(dòng)的，若優(yōu)先固定肩鎖關(guān)節(jié)，其近端將相對受限，影響軸心的解剖復(fù)位。相關(guān)文獻(xiàn)指出［14］，一旦胸鎖關(guān)節(jié)固定以后，肩鎖關(guān)節(jié)（RockwoodⅢ型）是可以被動(dòng)還原的，因此選擇優(yōu)先固定胸鎖關(guān)節(jié)維持穩(wěn)定后再復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)。

鎖骨雙極脫位往往合并其他損傷，診治時(shí)不僅要考慮骨與關(guān)節(jié)的修復(fù)，還應(yīng)考慮是否合并臂叢神經(jīng)、血管等損傷［15］。胸骨后方為頭臂靜脈及氣管等重要組織結(jié)構(gòu)，有研究建議在治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)應(yīng)避免使用金屬內(nèi)固定物以防止損傷縱隔，而肌腱移植可以安全地提供足夠的穩(wěn)定性［16］。張傳毅等［17］使用胸鎖鉤鋼板治療32 例胸鎖關(guān)節(jié)脫位病人，無1 例發(fā)生神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥，該鋼板符合胸鎖關(guān)節(jié)解剖形態(tài)，復(fù)位效果良好。筆者認(rèn)為，胸骨柄與縱隔之間有一定的操作空間，通過使用配套鉆模及阻擋片，鉆孔時(shí)快鉆慢進(jìn)，動(dòng)作輕柔即可有效避免損傷縱隔。在引入導(dǎo)絲、引導(dǎo)鋼板鉤端從胸骨背側(cè)穿出時(shí)緊貼胸骨后壁，可減小導(dǎo)絲對胸骨柄的剪切磨損。胸鎖關(guān)節(jié)作為微動(dòng)關(guān)節(jié)，約有40°的活動(dòng)范圍，其本身是不穩(wěn)定的，依靠關(guān)節(jié)囊和周圍支持韌帶提供強(qiáng)大的固定作用使得關(guān)節(jié)不易脫位，因此修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊、重建受損的支持韌帶十分重要。