孟楠蘭，龐 園，湯海麗（通信作者）

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)房 江蘇 南京 210000）

產(chǎn)婦在分娩過程中極易發(fā)生產(chǎn)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)生死亡的主要因素。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，我國孕產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的發(fā)病率達(dá)1.6%～6.4%。導(dǎo)致產(chǎn)后出血主要因素則是宮縮乏力，對于順產(chǎn)產(chǎn)婦而言，由于子宮的順應(yīng)能力和擴(kuò)張能力較差，為此很容易發(fā)生產(chǎn)后出血問題。研究表明，順產(chǎn)過程中可給予孕產(chǎn)婦采用子宮填塞球囊的方式來預(yù)防產(chǎn)后出血。文選取90例順產(chǎn)產(chǎn)婦，依據(jù)產(chǎn)后出血的護(hù)理方式不同將其分組觀察，探討子宮填塞球囊在產(chǎn)后出血護(hù)理中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2020年1月—2021年6月南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院進(jìn)行順產(chǎn)的90例產(chǎn)婦，隨機(jī)將其分成對照組與實(shí)驗(yàn)組各45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有產(chǎn)婦均在做完所有常規(guī)產(chǎn)前檢查后符合順產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)；②所有產(chǎn)婦均無意識(shí)障礙和語言障礙，且能清晰的表述自己的感受。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高危產(chǎn)婦；②存在嚴(yán)重臟器功能不全產(chǎn)婦；③存在凝血障礙患者；④依從性差產(chǎn)婦。對照組孕產(chǎn)婦的年齡22～45歲，平均年齡為（34.14±3.85）歲；懷孕周期為37～41周，平均孕周為（37.52±1.64）周。實(shí)驗(yàn)組孕產(chǎn)婦的年齡22～43歲，平均年齡為（32.24±4.11）歲；懷孕周期為37～41周，平均孕周為（38.25±1.55）周。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦在辦理入院手續(xù)后，開展常規(guī)治療和護(hù)理措施。對照組在胎兒娩出后使用縮宮素10 U靜脈滴注，并在宮內(nèi)注射縮宮素20 U，之后把250 μg卡前列素氨丁三醇注射于宮壁內(nèi)，若注射15 min后仍大量出血?jiǎng)t再次進(jìn)行注射，卡前列素氨丁三醇總藥量應(yīng)＜2 mg。實(shí)驗(yàn)組運(yùn)用子宮填塞球囊方式。在順利完成生產(chǎn)后，讓患者保持截石體為體位對會(huì)陰位置做消毒處理，之后將球囊經(jīng)陰道口放置到宮腔內(nèi)，且需要球囊整體穿過子宮頸內(nèi)口，并在球囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液。與此同時(shí)，需要觀察止血效果和引流量情況，其0.9%氯化鈉溶液的注入劑量不得大于500 mL，而球囊放置宮腔內(nèi)的時(shí)間不得超過24 h，最后選擇紗布在陰道后穹窿位置做填塞處置。放置球囊的方式均通過引流管和引流袋進(jìn)行連接，便于今后子宮腔內(nèi)出血時(shí)的觀察和治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組止血成功率、臨床治療相關(guān)指標(biāo)（產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后24 h出血量、止血操作時(shí)間、治療24 h后的血紅蛋白）、預(yù)后質(zhì)量（子宮切除、子宮動(dòng)脈結(jié)扎）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組止血成功率對比

護(hù)理后，對照組34名患者止血成功，止血成功率為75.56%，實(shí)驗(yàn)組43名患者止血成功，止血成功率為95.65%，實(shí)驗(yàn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組生順產(chǎn)產(chǎn)婦止血成功率對比

2.2 兩組臨床護(hù)理后相關(guān)指標(biāo)對比

護(hù)理后，在產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后24 h出血量、止血操作時(shí)間等方面，實(shí)驗(yàn)組少于對照組，而治療24 h后的血紅蛋白，實(shí)驗(yàn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組順產(chǎn)產(chǎn)婦不良事件發(fā)生率對比[n（%）]

表2 兩組臨床護(hù)理后相關(guān)指標(biāo)對比（± s）

2.3 兩組產(chǎn)婦不良事件發(fā)生率對比

護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)子宮切除及子宮動(dòng)脈結(jié)扎的概率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

3.討論

球囊填塞子宮治療產(chǎn)后出血原理和效果。當(dāng)球囊填塞至宮腔內(nèi)時(shí)對子宮肌層起到反射效果達(dá)到收縮子宮的功效，進(jìn)而達(dá)到止血效果；球囊進(jìn)入宮腔后，可產(chǎn)生一個(gè)向?qū)m腔外的靜水壓，而靜水壓的壓力超過子宮的動(dòng)脈壓，其壓力可壓迫動(dòng)靜脈的出血；球囊填塞壓迫子宮內(nèi)膜表面，進(jìn)而可降低滲血；由于胎盤剝離面滲血量較大，而將球囊填塞宮腔內(nèi)可暫時(shí)達(dá)到止血效果，待機(jī)體發(fā)揮自身凝血功能后可形成血栓后達(dá)到止血效果。在使用子宮填塞球囊治療產(chǎn)后出血前，首先按摩子宮，常用促宮縮藥物包括縮宮素、麥角新堿、欣母沛等，若效果不顯著的情況下，再采用球囊填塞治療宮縮乏力。若產(chǎn)婦屬于頑固性收縮乏力患者，且短時(shí)間內(nèi)無法控制出血，會(huì)造成產(chǎn)后出血并發(fā)癥。本文結(jié)果顯示，對照組止血成功率（75.56%），低于實(shí)驗(yàn)組止血成功率（95.65%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。在產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后24 h出血量、止血操作時(shí)間等方面，實(shí)驗(yàn)組少于對照組，而治療24 h后的血紅蛋白，實(shí)驗(yàn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)子宮切除及子宮動(dòng)脈結(jié)扎的概率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。通過球囊填塞術(shù)治療產(chǎn)后出血的一次成功止血率較高，同時(shí)可降低產(chǎn)婦不良事件的發(fā)生率。

術(shù)后護(hù)理。（1）重癥監(jiān)護(hù)：所有進(jìn)行子宮填塞球囊的產(chǎn)婦在術(shù)后均由重癥監(jiān)護(hù)室統(tǒng)一觀察，且選取專業(yè)人員護(hù)理，密切監(jiān)測患者的血壓、脈搏、體溫、呼吸、血氧等體征變化。開通多個(gè)靜脈通道，且確保多個(gè)靜脈通道均保持順暢。導(dǎo)致產(chǎn)后出血的因素主要為子宮收縮乏力，為此加強(qiáng)宮縮治療是極有必要的。密切觀察產(chǎn)婦的引流管是否存在異常，觀察24 h的出入量，并定期監(jiān)測每小時(shí)的排尿量。產(chǎn)婦在大量輸血輸液期間，應(yīng)做好防護(hù)措施，如預(yù)防感染、無菌操作、保暖等，并及時(shí)向患者及家屬如實(shí)報(bào)告病情。（2）正確評估產(chǎn)后出血量：記錄陰道出血量和宮腔引流出血量，通常判斷出血量的方式主要以稱重法和容積法作為判斷依據(jù)，其準(zhǔn)確性較高，定期檢查子宮底的高度，觀察子宮是否存在升高的趨勢，定期通過B超結(jié)果查看宮腔是否存在異常行為，進(jìn)而才能在早期發(fā)現(xiàn)宮腔出血問題及隱性出血等問題，做好協(xié)助處理。（3）嚴(yán)格觀察放置球囊的專項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)并做好護(hù)理記錄，包括：顯效時(shí)間，陰道注水后的流血量減少時(shí)間，球囊放置子宮后的30 min、1 h、2 h其陰道流血量以及引流袋中的出血量；觀察宮底高度，球囊填塞后，在宮底處標(biāo)記處宮底的位置，每隔30 min觀察并測量一次宮底高度有無發(fā)生變化；密切觀察引流管的引流液情況，30 min負(fù)壓疏通引流管，確保無血塊栓塞。

一次放置球囊失敗原因分析及護(hù)理。所有需要重新放置球囊的患者均伴有間斷性陰道出血，其子宮底不斷升高，由于宮腔引流液較少，在放置球囊后經(jīng)B超監(jiān)測其宮腔內(nèi)存在大量積血。其中有1例患者的宮腔積血量相比較多，受壓力影響將球囊排擠至宮頸口。待球囊被取出后，其引流管均因血塊過多而發(fā)生堵塞，進(jìn)而造成宮腔因不停出血而無法將球囊順利排出，最終導(dǎo)致子宮收縮受阻，提高產(chǎn)后的出血量。（1）通過對患者進(jìn)行相關(guān)治療，如輸血和加強(qiáng)宮縮等，在護(hù)理期間可順勢將宮腔內(nèi)的積血塊取出，將球囊再次放置進(jìn)去后出血停止，再次放置球囊的總有效率為97.8%。說明通過在宮腔內(nèi)放置球囊護(hù)理產(chǎn)后出血，除對患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測以外，同時(shí)要對時(shí)刻關(guān)注患者的陰道出血量和宮底高度是否變化等情況，還要定期采用B超監(jiān)測，主要檢查患者的宮腔內(nèi)是否存在積血現(xiàn)象以及球囊放置的位置是否合理等。（2）若患者的引流液變少，可采取疏通的方式避免引流管發(fā)生堵塞問題。另外，需要進(jìn)行子宮切除的2例患者中均為胎盤前置和胎盤植入，并在手術(shù)期間放置球囊。術(shù)后發(fā)生陰道流血和宮腔引流液的原因主要因?yàn)樘ケP植入，導(dǎo)致一些胎盤無法順利排出，伴有開放血竇；另外前置胎盤剝離面處于子宮的下段，進(jìn)而造成大量血竇不能正常關(guān)閉；產(chǎn)后出血還會(huì)引起彌漫性血管內(nèi)凝血，還會(huì)造成產(chǎn)后出血嚴(yán)重。球囊注水量若有欠缺的話會(huì)導(dǎo)致靜水壓低于子宮動(dòng)脈壓。為此，對于胎盤置入患者可首先將球囊液體量增加，并提高輸血量、同時(shí)補(bǔ)充凝血因子，避免發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血。

術(shù)后護(hù)理。（1）重癥監(jiān)護(hù)：對已經(jīng)置入球囊的患者都需要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室，需專業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理，并嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，如患者的血壓變化、脈搏、體溫、血氧飽和度等，建立多條靜脈通道，并確保靜脈通道的順暢。其中產(chǎn)后出血產(chǎn)婦最常見的原因則是子宮收縮乏力，為此患者的收縮情況應(yīng)極為關(guān)注。觀察產(chǎn)婦的引流管情況，并記錄24 h出入量，在監(jiān)測初期每個(gè)小時(shí)都要做好記錄尿量。預(yù)防感染，做好保暖措施，尤其在大量輸血輸液時(shí)，注意無菌性，做好人文關(guān)懷，及時(shí)向產(chǎn)婦家屬告知病情。（2）正確評估產(chǎn)后出血量：采用容積法或稱重法觀察產(chǎn)婦的陰道和宮腔引流的出血量，提高結(jié)果的準(zhǔn)確性。并檢查產(chǎn)婦的子宮底的高度有無發(fā)生變化，若出現(xiàn)升高趨勢，需每小時(shí)采用B超監(jiān)測了解宮腔異常情況，若在早期出現(xiàn)宮腔積血或隱性出血現(xiàn)象，則應(yīng)及時(shí)處理。（3）嚴(yán)格觀察放置球囊的專項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)并做好護(hù)理記錄：記錄對產(chǎn)婦進(jìn)行注水操作后的陰道流血減少時(shí)間；球囊在放置后的30 min、1 h、2 h觀察產(chǎn)婦的陰道出血量是否減少，并觀察引流瓶中的血量有無變化；觀察宮底高度，在對宮腔進(jìn)行填塞處理后，在宮底位置用標(biāo)記出宮底的最低處，每隔30 min觀察宮底是否升高；并在填塞后1 h再次做B超檢查，主要查看宮腔內(nèi)出血是否停止；嚴(yán)密監(jiān)測患者在負(fù)壓引流管情況下引流液的情況，并做30 min的負(fù)壓疏通引流管，保證宮腔內(nèi)無出血現(xiàn)象發(fā)生，且無血塊栓塞。

綜上所述，臨床中對于產(chǎn)后出血問題治療效果較為顯著且安全性較高的一項(xiàng)治療措施為子宮填塞球囊的方式，該方式主要針對子宮下段收縮乏力而造成的出血問題。球囊放置后的護(hù)理方式對產(chǎn)婦的恢復(fù)具有重要意義，為避免術(shù)后出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，通過合理的護(hù)理方式及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。