李 甜，林美蓮

（茂名市中醫(yī)院腎病科 廣東 茂名 525000）

急性腎功能衰竭（acute renal failure, ARF）是患者腎小球?yàn)V過(guò)率持續(xù)性或突發(fā)性降低導(dǎo)致體內(nèi)嚴(yán)重潴留氮質(zhì)廢物，酸堿與水電解質(zhì)平衡性被打破，引起機(jī)體系統(tǒng)并發(fā)癥的一種臨床疾病。急性腎小管壞死是ARF主要臨床表現(xiàn)。ARF患者中重癥占比大概在20%左右，重癥ARF的致死率為10%～15%，連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy, CRRT）能有效提升ARF患者的生存質(zhì)量，但重癥ARF患者需長(zhǎng)期臥床，影響下肢靜脈血流速度，在治療中容易出現(xiàn)低血壓、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，不利于整體預(yù)后恢復(fù)。本文旨在分析重癥ARF患者行CRRT治療中采取針對(duì)性護(hù)理的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月—2021年3月在茂名市中醫(yī)院收治的100例重癥ARF行CRRT患者，根據(jù)護(hù)理方式不同將其分為實(shí)驗(yàn)組和參照組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ARF臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②生命體征平穩(wěn)者；③病例資料完善者；④知情并簽署調(diào)查同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺肝等功能?chē)?yán)重異常者；②精神意識(shí)與交流嚴(yán)重障礙者；③合并惡性腫瘤者；④存在免疫系統(tǒng)疾病者。實(shí)驗(yàn)組男29例，女21例；年齡35～80歲，平均年齡（62.98±5.85）歲。參照組男30例，女20例；年齡37～81歲，平均年齡（63.74±6.74）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

參照組接受常規(guī)護(hù)理。護(hù)理內(nèi)容包括用藥指導(dǎo)、病情監(jiān)測(cè)、健康指導(dǎo)等。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施針對(duì)性護(hù)理。主要包括以下7方面：（1）血管通路的針對(duì)性護(hù)理CRRT血管通路一般會(huì)選擇深靜脈置管，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施靜脈插管，避免插管時(shí)出現(xiàn)感染，如果患者在插管后出現(xiàn)皮下滲血，護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑做好抗感染措施，定期測(cè)量和監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓、凝血功能、腎臟功能、心率，做好換液與沖管工作，防止細(xì)菌過(guò)多導(dǎo)致患者出現(xiàn)致菌血癥。此外，護(hù)理人員每天都要對(duì)置管消毒換藥，倘若置管處出現(xiàn)血痂，需采取雙氧水清洗，局部保持干燥清潔，特別是潮濕或是夏季，消毒傷口后應(yīng)用3塊左右無(wú)菌方紗覆蓋，提升傷口的透氣性，降低感染發(fā)生概率，盡可能不要重復(fù)在血路管采血，避免反復(fù)采血引起采血口漏氣，進(jìn)而導(dǎo)致空氣栓塞。護(hù)理人員在實(shí)施CRRT治療前應(yīng)采取5 000～10 000 U/L肝素濃度的肝素0.9%氯化鈉溶液清洗血濾器以及血濾機(jī)管路，在治療結(jié)束后需使用肝素封管處理患者血液凈化導(dǎo)管，倘若患者存在血液不通暢問(wèn)題，應(yīng)遵醫(yī)囑采取尿激酶展開(kāi)溶栓處理。（2）出入量針對(duì)性護(hù)理。為了實(shí)現(xiàn)出入量平衡，需遵循量出為入原則，如果超濾量較高，短時(shí)間內(nèi)血容量降低，患者可能會(huì)發(fā)生低血壓休克；如果輸入量較高，患者可能出現(xiàn)心衰肺水腫，所以應(yīng)盡量保證每日置換總量的均衡性，做好血液脈搏監(jiān)測(cè)，患者全部液體出入量詳細(xì)記錄，每小時(shí)小結(jié)1次。通常置換液輸入量每小時(shí)維持在2～3 L，超濾量每小時(shí)維持在300～400 mL，超濾每次平均保持在2.5 L左右。（3）輸液針對(duì)性護(hù)理。CRRT具有較高的累計(jì)清除率，會(huì)大量清除中、小分子量物質(zhì)，所以應(yīng)盡可能減少抗生素等治療性藥物的使用，避免中小分子物質(zhì)的流失，例如營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)氨基酸。盡量在CRRT之后輸入小分子抗生素，在CRRT期間輸入大分子物質(zhì)，比如新鮮血、白蛋白、脂肪乳、葡萄糖等，避免患者營(yíng)養(yǎng)不足引起血壓降低，同時(shí)可保證藥物療效。（4）出血和抗凝的針對(duì)性護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)重視出血護(hù)理，倘若患者存在穿刺孔出血，需要局部加壓止血，必要時(shí)可再次穿刺，患者還可能發(fā)生眼結(jié)膜、鼻、口出血，甚至消化道出血，所以應(yīng)觀察患者的出現(xiàn)情況，保證肝素用量的合理性。同時(shí)，護(hù)理人員需做好抗凝處理，凝血一般容易出現(xiàn)在濾器，如果跨膜壓或是靜脈壓增高，或者血液顏色從紅變成黑色，或者濾器產(chǎn)生花紋狀，應(yīng)考慮濾器可能發(fā)生凝血阻塞，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)輸入200 mL置換液對(duì)濾器進(jìn)行沖洗。如果患者屬于高凝血或是沒(méi)有出血，可使用肝素濃度2 500 U/L的肝素濃度對(duì)靜脈壺進(jìn)行沖洗，保障濾器的通暢性。（5）心理針對(duì)性護(hù)理。重癥ARF患者治療周期長(zhǎng)，預(yù)后效果不理想，患者面臨較大生命威脅，部分患者由于病痛折磨，直接放棄治療與護(hù)理，患者入院后，護(hù)理人員應(yīng)盡快拉近護(hù)患關(guān)系，讓患者熟悉醫(yī)院環(huán)境，降低患者對(duì)醫(yī)院以及護(hù)理人員的抵觸，多和患者溝通交流，了解患者對(duì)疾病、治療方案、護(hù)理方案的疑惑點(diǎn)，并進(jìn)行耐心解答，向患者講解治療成功案例，緩解患者由于疾病造成的焦慮感、緊張感，促使其更有信心面對(duì)治療與護(hù)理。病室保持適宜的濕度與溫度，每日紫外線照射2次，治療時(shí)患者家屬嚴(yán)禁隨意進(jìn)出。一些患者需要配合使用呼吸機(jī)，限制了患者的行動(dòng)與語(yǔ)言，護(hù)理人員可以用書(shū)寫(xiě)或是形體語(yǔ)言了解患者的需求，為患者提供貼心服務(wù)。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)做好患者及其家屬ARF疾病以及CRRT治療方法相關(guān)知識(shí)的健康宣講，促使患者從思想上重視、行為上配合護(hù)理方案。（6）飲食針對(duì)性護(hù)理?；颊吣I功能障礙后，對(duì)鹽、鉀的吸收功能隨之減弱，鹽或鉀過(guò)量容易發(fā)生水腫，增加腎臟負(fù)荷。護(hù)理人員應(yīng)結(jié)合患者病情制定針對(duì)性食譜，根據(jù)患者的尿量、水腫情況確定其液體攝入量，避免發(fā)生水腫或是脫水，同時(shí)多食用低鉀、低蛋白、低鹽類食品，做好水解質(zhì)的補(bǔ)充，防止發(fā)生水解質(zhì)紊亂。護(hù)理人員每隔4 h對(duì)患者展開(kāi)1次血?dú)夥治?，通過(guò)監(jiān)測(cè)患者水電解質(zhì)平衡與出入量，了解患者的電解質(zhì)和腎功能，做好鈣劑補(bǔ)充。（7）并發(fā)癥針對(duì)性護(hù)理。患者長(zhǎng)期臥床容易發(fā)生壓瘡、下肢腫脹與下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，護(hù)理人員應(yīng)做好患者的皮膚護(hù)理，每隔2～4 h幫助患者翻身拍背1次，對(duì)受壓位置皮膚進(jìn)行按摩，同時(shí)在受壓部位涂抹凡士林，防止壓瘡發(fā)生。如果患者存在引流管、胃管、氣管插管等，翻身時(shí)需要3人左右協(xié)助，防止患者插管脫落或是曲折。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）抽取兩組護(hù)理前后空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5 mL，離心處理后，采用西門(mén)子ADVIA 1800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)兩組血肌酐（serum creatinine, Scr）、尿氮素（blood urea nitrogen, BUN）。（2）自制護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)兩組護(hù)理后的護(hù)理滿意情況進(jìn)行調(diào)查。護(hù)理滿意度=（滿意+基本滿意）例數(shù)/50×100%。（3）觀察記錄兩組護(hù)理中發(fā)生壓瘡、低體溫、下肢腫脹、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組腎功能指標(biāo)對(duì)比

護(hù)理前兩組BUN與Scr水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；護(hù)理后，兩組BUN與Scr水平均低于護(hù)理前，且實(shí)驗(yàn)組護(hù)理后的BUN與Scr水平低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組重癥急性腎衰患者腎功能指標(biāo)對(duì)比（± s）

2.2 兩組護(hù)理滿意度的比較

護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理總滿意度為94.00%，高于參照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組重癥急性腎衰患者護(hù)理滿意度對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.00%，低于參照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組重癥急性腎衰患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3.討論

CRRT是一種緩慢且持續(xù)對(duì)集體溶質(zhì)與水分進(jìn)行清除的治療方案，和人體生理狀態(tài)更為相符，20世紀(jì)70年代末CRRT開(kāi)始被應(yīng)用在ARF患者的臨床治療中。CRRT的超濾具有等滲性特點(diǎn)，能夠促使患者血漿再充盈，有利于穩(wěn)定患者細(xì)胞外液滲透壓與腎素—血管緊張素系統(tǒng)，且機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本不會(huì)發(fā)生變化，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)具有較強(qiáng)穩(wěn)定作用，同時(shí)對(duì)血液毒素的清除效果較好，能為患者提供胃腸內(nèi)外的應(yīng)用支持，具有較好消炎作用，補(bǔ)液操作簡(jiǎn)潔，總量受限制較小，能直接在床邊展開(kāi)治療，較大程度上提升患者生存率。此外，CRRT治療時(shí)應(yīng)用具有較高生物相容性與通透性的合成膜，血和膜之間的反應(yīng)較小，能高效清除大、中分子，屬于一種高效率、高耐受性的安全治療方式。

ARF患者大部分病情較為危急，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，腎臟以及其他臟器功能?chē)?yán)重受損等情況，患者每日需要大量補(bǔ)液維持機(jī)體運(yùn)行，CRRT作為一種連續(xù)性療法，可滿足患者的這一需求，能有效清除患者血液中的有害代謝物質(zhì)以及炎癥介質(zhì)，可替代腎功能發(fā)揮作用，改善患者病情。雖然CRRT能減少對(duì)機(jī)體微循環(huán)的影響，可治療時(shí)倘若不能給予針對(duì)性的合理護(hù)理干預(yù)，患者也可能發(fā)生出血、凝血、血管通路感染、致菌血癥、低血壓休克、心衰肺水腫、焦慮與抑郁、體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂、壓瘡等不良狀況，延遲患者康復(fù)，威脅患者生命安全。因此，患者接受CRRT治療的同時(shí)，護(hù)理人員還應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者實(shí)際病情變化，能發(fā)現(xiàn)治療中存在的異常情況，并及時(shí)采取必要的解決措施，降低并發(fā)癥發(fā)生概率，保證治療的安全性以及療效。

常規(guī)護(hù)理通常難以滿足患者需求，更為注重患者身體的護(hù)理，對(duì)患者負(fù)面情緒較為忽略。本研究應(yīng)用的針對(duì)性護(hù)理體現(xiàn)以患者為中心的原則，基于患者的實(shí)際需求以及治療中可能發(fā)生的各種不良反應(yīng)，制定護(hù)理方案，減少治療中負(fù)面事件發(fā)生的可能性，最大程度上保障患者生命安全。本結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理后的BUN與Scr水平、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于參照組，護(hù)理總滿意度高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。說(shuō)明相對(duì)于常規(guī)護(hù)理，針對(duì)性護(hù)理效果更佳。原因在于針對(duì)性護(hù)理屬于一種個(gè)性化護(hù)理方案，護(hù)理人員應(yīng)用專業(yè)護(hù)理操作贏得患者信任和配合，通過(guò)心理疏導(dǎo)緩解患者治療中的不良情緒，制定針對(duì)性飲食方案加快患者康復(fù)，注重并發(fā)癥的針對(duì)性護(hù)理，患者對(duì)整個(gè)護(hù)理過(guò)程更為滿意，和諧的護(hù)患關(guān)系對(duì)患者預(yù)后、護(hù)理人員發(fā)展以及醫(yī)院綜合實(shí)力提升皆具有積極作用。重癥ARF患者病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，護(hù)理人員的全程參與是患者血液凈化安全性與持續(xù)性的關(guān)鍵影響因素。因此，護(hù)理人員需具備較高的專業(yè)操作技能與突發(fā)狀況應(yīng)變能力，用較強(qiáng)的責(zé)任觀念實(shí)施各種護(hù)理措施，提升患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平以及依從性，實(shí)現(xiàn)患者的良好預(yù)后。

綜上所述，重癥ARF患者行CRRT過(guò)程中實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，可提升治療效果與患者生存質(zhì)量，有助于改善患者腎功能狀況以及整體預(yù)后，患者的護(hù)理體驗(yàn)滿意度更高，在臨床具有應(yīng)用價(jià)值。