鄭云，王小青，孫雪松

(大同市第三人民醫(yī)院，山西 大同 037008)

胎兒生長受限(FGR)是指母體、胎兒、胎盤等受病理因素影響，胎兒生長未達(dá)到其應(yīng)有的遺傳潛能，胎兒出生體質(zhì)量低于同齡平均體質(zhì)量的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，或低于同齡正常體質(zhì)量的第10百分位[1]。FGR病因是多方面的，孕24周前發(fā)現(xiàn)的FGR需要行產(chǎn)前診斷，排除染色體異常。FGR可能是由于母體原因?qū)е碌奶ケP源性疾病、胎盤微血栓及臍帶過細(xì)、過度扭轉(zhuǎn)等問題。常見的母體疾病包括妊娠期高血壓疾病、風(fēng)濕免疫性疾病等。目前的指南對于FGR的治療方案及終止孕周尚不明確。本研究選擇大同市第三人民醫(yī)院2015年1月1日—2020年12月31日66 例孕28～34周符合研究條件的FGR患者，探討期待治療對FGR患者圍產(chǎn)結(jié)局的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月1日-2020年12月31日在大同市第三人民醫(yī)院治療且分娩的FGR患者的臨床資料。根據(jù)病歷檢索共有136 例孕婦診斷為FGR，按入選與排除條件篩選后，共有單胎兒生長受限的孕婦70 例，排除母親嚴(yán)重并發(fā)癥3 例，入院時(shí)死胎1 例，共66 例納入本研究。根據(jù)患者妊娠并發(fā)癥情況，結(jié)合臍動脈、大腦中動脈血流情況與胎心監(jiān)護(hù)情況，選擇完成促胎肺治療后適時(shí)結(jié)束妊娠者32 例為分娩組，患者及家屬選擇期待治療者34 例為對照組。兩組一般資料比較見表1。

分娩組入院孕周和臍動脈血流異常率(臍動脈S/D或PI升高)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各項(xiàng)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：孕28～34周；單胎兒；胎兒生長受限診斷標(biāo)準(zhǔn)均按照《胎兒生長受限專家共識》(2019)[1]加以復(fù)核。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)2019專家共識標(biāo)準(zhǔn)復(fù)核，不能診斷的FGR；入院時(shí)為死胎；母兒病情不允許完成糖皮質(zhì)激素促胎肺治療者。

1.3 治療方法

FGR的治療主要為針對病因治療，沒有統(tǒng)一方案，重點(diǎn)是宮內(nèi)監(jiān)測。分娩組給予吸氧、休息，增加營養(yǎng)，補(bǔ)充多種維生素，進(jìn)行高蛋白飲食指導(dǎo)，并給予地塞米松，每次6 mg，每12 h 1次肌肉注射，促胎肺成熟，共4次。小于32周分娩，給予25%硫酸鎂每日15～20 g，常規(guī)胎兒腦保護(hù)治療2 d。妊娠期高血壓疾病子癇前期患者根據(jù)診療規(guī)范給予硫酸鎂解痙等治療。糖尿病患者給予飲食管理，監(jiān)測血糖，必要時(shí)給予胰島素治療。所有患者均行相應(yīng)的針對病因治療。兩組均給予低分子肝素(低分子肝素鈣或達(dá)肝素鈉)5 000 IU，每日1次或2次皮下注射，注意根據(jù)血栓評估風(fēng)險(xiǎn)決定用量。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)

治療過程中每日胎心監(jiān)護(hù)1次，每3天或1周超聲測量臍動脈及大腦中動脈血流指標(biāo)，并監(jiān)測胎兒增長指標(biāo)及羊水量。期待治療過程中胎心監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)急性胎兒窘迫、臍動脈血流出現(xiàn)舒張期反向血流及大腦中動脈出現(xiàn)腦保護(hù)效應(yīng)、死胎、超聲監(jiān)測胎兒生長停滯、母親出現(xiàn)并發(fā)癥加重等不宜繼續(xù)妊娠情況即結(jié)束妊娠。對比兩組母兒圍產(chǎn)結(jié)局：終止妊娠孕周、剖宮產(chǎn)率、嚴(yán)重母體并發(fā)癥、產(chǎn)后出血量、新生兒體質(zhì)量、新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡及期待治療中的不良事件(如死胎、胎盤早剝)。母體并發(fā)癥指影響胎盤灌注功能的疾病，包括妊娠期高血壓、風(fēng)濕免疫性疾病、腎臟疾病、妊娠期糖尿病及肝內(nèi)膽汁淤積癥等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組入院時(shí)孕周與母體并發(fā)癥比較

入院時(shí)分娩組母體并發(fā)癥比例高于對照組，且合并重度子癇前期發(fā)生率也高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組入院時(shí)母體并發(fā)癥比較單位：例(%)

2.2 兩組FGR治療后圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

治療后，對照組結(jié)束孕周、新生兒出生體質(zhì)量高于分娩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組新生兒窒息各2 例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組死胎1 例，新生兒死亡3 例(1 例出生體質(zhì)量小于800 g家屬放棄，1 例重度窒息，1 例宮內(nèi)感染)；分娩組新生兒死亡2 例(1 例出生體質(zhì)量小于800 g家屬放棄，1 例體質(zhì)量950 g合并窒息家屬放棄)。兩組圍產(chǎn)兒死亡情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 兩組FGR治療后圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

2.3 兩組FGR治療后母體圍產(chǎn)結(jié)局比較

治療后，分娩組剖宮產(chǎn)率高于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組治療過程中發(fā)生1 例胎盤早剝(Ⅰ級)，未輸血，1 例死胎。觀察組無不良事件發(fā)生；兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

表4 兩組FGR治療后母體圍產(chǎn)結(jié)局比較單位：例(%)

3 討 論

3.1 孕28～34周單胎兒生長受限患者終止妊娠的孕周

美國婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會(ACOG)指南認(rèn)為[2]，孕28～34周FGR終止妊娠的孕周取決于FGR的病因、孕周、產(chǎn)前胎兒監(jiān)測情況等。2019中國FGR專家共識指出[1]：FGR終止妊娠的時(shí)機(jī)必須綜合考慮孕周、病因、類型、嚴(yán)重程度、監(jiān)測指標(biāo)和當(dāng)?shù)匦律鷥褐匕Y治療水平等決定。對于孕28～34周的FGR，如果臍動脈血流舒張期反向，不合并其他胎兒窘迫證據(jù)時(shí)，可期待治療至不超過孕32周。如合并靜脈導(dǎo)管α波異常，應(yīng)盡快完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟后終止妊娠。對于孕32～34周FGR，如果臍動脈舒張期血流消失，且沒有其他胎兒窘迫證據(jù)，可期待治療至不超過孕34周。共識中對于不存在臍動脈舒張期血流消失或反向的情況，未予推薦。這部分FGR正是選擇期待治療的主要人群。本研究中，對照組臍動脈血流異常者占17.6%，且全部不存在臍動脈血流消失或反向，是選擇期待治療的基本條件。對于大于37周的FGR，2019中國共識和2019英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院(RCOG)指南均建議37周后終止妊娠；但ACOG認(rèn)為，可期待治療至孕38～40周分娩，意見與前者不統(tǒng)一。

生長受限干預(yù)試驗(yàn)(GRIT)[3]將小于34周的FGR隨機(jī)分為兩組，分娩組給予促胎肺治療后立即分娩，對照組促胎肺后給予繼續(xù)期待治療至胎兒監(jiān)護(hù)異常等研究者認(rèn)為應(yīng)終止妊娠時(shí)才結(jié)束分娩。結(jié)果顯示，對照組平均延長孕周4.9 d。兩組圍產(chǎn)兒存活率相似，且存活兒6～12 歲的認(rèn)知、語言、行為、控制能力比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Boers等[4]對大于36周FGR采用了期待治療，得出相似結(jié)論，即對于36周以上的FGR是否選擇期待治療對圍產(chǎn)結(jié)局沒有影響。本研究只觀察了期待治療對孕28～34周FGR的近期圍產(chǎn)結(jié)局的影響，兩組圍產(chǎn)兒死亡(包括死胎和新生兒死亡)、新生兒窒息發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與GRIT研究一致，即期待治療并沒有改善近期圍產(chǎn)結(jié)局，但新生兒孕周和體質(zhì)量的增加仍具有積極的意義。本研究對照組平均孕周延長了5.69周(入院孕周30.97周，結(jié)束妊娠36.66周)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于GRIT研究，可能與本研究中單純FGR相對較多、合并重度子癇前期患者病情相對平穩(wěn)、期待治療后部分患者終止孕周超過37周等有關(guān)。孕周延長至36周以上，對于胎兒肺及其他器官功能成熟有積極意義。本研究入院時(shí)對照組影響胎盤灌注的母體并發(fā)癥低于分娩組，提示對照組病情相對穩(wěn)定，具備期待治療的基礎(chǔ)條件。分娩組重度子癇前期占62.5%，是選擇盡快終止妊娠的主要原因。分娩組入院平均孕周32.55周，終止孕周33.05周，出生新生兒體質(zhì)量平均1 459.68 g，且全部完成了糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療，故圍產(chǎn)兒結(jié)局良好，僅2 例新生兒死亡，2 例窒息，與對照組圍產(chǎn)結(jié)局比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明對于孕33周的FGR，如母兒狀況穩(wěn)定，可期待治療；如母親并發(fā)癥嚴(yán)重或胎兒監(jiān)護(hù)宮內(nèi)狀況不佳，積極終止妊娠仍可獲得滿意的圍產(chǎn)結(jié)局。

3.2 期待治療孕28～34周單胎兒生長受限的風(fēng)險(xiǎn)

FGR期待治療的風(fēng)險(xiǎn)包括母體并發(fā)癥加重、死胎、胎盤早剝等。關(guān)于FGR期待治療的文獻(xiàn)并不多，主要集中在早發(fā)型重度子癇前期合并FGR的期待治療，且重度子癇前期患者應(yīng)充分考慮母親安全，期待治療時(shí)間越長，發(fā)生心、腦、肺、腎臟等重要臟器損害、HELLP綜合征、胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)越大。因此，建議對于早發(fā)型重度子癇前期合并FGR，期待治療應(yīng)綜合考慮終止妊娠的時(shí)機(jī)，不應(yīng)超過34周[5]。周穎等[6]發(fā)現(xiàn)早發(fā)型重度子癇前期合并FGR組平均延長孕周1.68周，期待治療并不增加孕產(chǎn)婦并發(fā)癥，但可改善圍生兒結(jié)局。本研究孕28～34周的FGR，平均延長孕周5.69周，高于上述研究，平均分娩孕周超過36周，可能與沒有進(jìn)行病因分層，且母體并發(fā)癥相對穩(wěn)定和9 例FGR期待治療孕周超過37周有關(guān)。肖苑玲等[7]比較了早發(fā)型FGR(<32周)和晚發(fā)型FGR(≥32周)的病因與圍產(chǎn)結(jié)局，早發(fā)型FGR組活產(chǎn)率90.00%，其中，足月產(chǎn)率86.11%。晚發(fā)型FGR組活產(chǎn)率100.00%，其中，足月產(chǎn)率90.27%。兩組剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。期待治療后兩組平均分娩孕周均超過了38周，高于孕28～34周FGR期待治療后的平均分娩孕周(36.66周)，剖宮產(chǎn)率(兩組均低于40%)低于本研究對照組的剖宮產(chǎn)率(64.7%)，可能與該研究患者病情更穩(wěn)定有關(guān)。本研究中兩組剖宮產(chǎn)率均高于本院同期剖宮產(chǎn)率(約40%)，可能與FGR患者合并母體并發(fā)癥比例高、病情復(fù)雜、胎兒監(jiān)護(hù)異常率更高有關(guān)。本研究中1 例重度子癇前期合并FGR患者在期待治療中發(fā)生了胎盤早剝，但經(jīng)緊急剖宮產(chǎn)術(shù)，母兒結(jié)局良好。1 例死胎，母親孕31+6周，合并重度貧血，監(jiān)測胎兒狀況不良，拒絕剖宮產(chǎn)術(shù)，要求順其自然，引產(chǎn)體質(zhì)量800 g家屬放棄。盛超和王志堅(jiān)[8]認(rèn)為，胎兒體質(zhì)量越小死胎風(fēng)險(xiǎn)越大。RCOG也認(rèn)為，F(xiàn)GR在孕37周后可考慮終止妊娠。本研究發(fā)現(xiàn)期待治療至36周，并未明顯增加胎盤早剝、死胎等不良事件的發(fā)生率。

對于終止妊娠的方式，多國專家均認(rèn)為，F(xiàn)GR不是剖宮產(chǎn)指證，但若出現(xiàn)臍動脈舒張期血流消失和反向則建議剖宮產(chǎn)，這也是本研究中相對剖宮產(chǎn)率高的主要原因。由于本研究是回顧性研究，分組根據(jù)治療方式?jīng)Q定，樣本量有限，且沒有根據(jù)病因分層分析，因此，雖然得出的結(jié)論與國內(nèi)外研究基本一致，但具有一定的局限性。另外，由于本研究總結(jié)的病例為2015年1月—2020年12月，有9 例FGR結(jié)束妊娠孕周超過了38周，對結(jié)果有一定影響。今后仍需進(jìn)一步的深入研究。