張旭力，張麗娟

(武穴市第一人民醫(yī)院，湖北 武穴 435400)

近年來(lái)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的逐步深入，傳統(tǒng)醫(yī)院管理方式與質(zhì)量評(píng)價(jià)手段已無(wú)法滿足院方的管理需求，故而廣泛推廣實(shí)施臨床路徑管理和疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)模式成為解決問(wèn)題的關(guān)鍵[1]。DRGs付費(fèi)模式是以患者年齡、性別、診斷、癥狀、并發(fā)癥等為參考，將臨床特點(diǎn)相同或相近的患者進(jìn)行統(tǒng)一分組，分組完成后依照循證醫(yī)學(xué)測(cè)算出該組患者所需費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并預(yù)先支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種支付方式[2]。應(yīng)用臨床路徑進(jìn)行管理，不僅可以使醫(yī)護(hù)工作更加規(guī)范化、路徑化，而且可以顯著提升醫(yī)護(hù)人員工作效率和醫(yī)護(hù)質(zhì)量[3]。臨床路徑是醫(yī)護(hù)人員以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，針對(duì)某一疾病、手術(shù)進(jìn)行的以提高醫(yī)療資源利用率為目的的服務(wù)流程，在充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員主觀能動(dòng)性的基礎(chǔ)上，為患者制訂從入院到出院的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)方案[4]。在臨床路徑的實(shí)施過(guò)程中藥師起到極為重要的作用，如參與用藥治療方案的制訂、監(jiān)測(cè)藥物療效、處理不良反應(yīng)等，在充分發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)的情況下配合醫(yī)護(hù)人員，以取得最佳的藥物治療效果[5-6]。本研究探討了DRGs付費(fèi)模式下藥師參與臨床路徑對(duì)患者用藥合理性的干預(yù)效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月1日—2019年6月30日進(jìn)入臨床路徑的患者為對(duì)照組(入組77 例，完成65 例)，選擇2019年7月1日—2019年12月31日進(jìn)入臨床路徑的患者為觀察組(入組74 例，完成62 例)。對(duì)照組完成路徑的65 例患者中，男36 例，女29 例，年齡(62.42±6.28) 歲；醫(yī)療保險(xiǎn)54 例，自費(fèi)11 例；病種分布：缺血性腦血管病15 例，呼吸系統(tǒng)炎癥17 例，子宮平滑肌瘤5 例，股骨頸骨折19 例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病9 例。觀察組完成路徑的62 例患者中，男34 例，女28 例，年齡(63.19±6.32) 歲；醫(yī)療保險(xiǎn)51 例，自費(fèi)11 例；病種分布：缺血性腦血管病14 例，呼吸系統(tǒng)炎癥16 例，子宮平滑肌瘤4 例，股骨頸骨折18 例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病10 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)施臨床路徑管理；患者及其家屬自愿簽署知情同意書；患者資料完整且依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出臨床路徑者；合并其他嚴(yán)重疾?。粐?yán)重精神障礙者。

1.3 方法

對(duì)照組未實(shí)施干預(yù)措施。觀察組實(shí)施DRGs付費(fèi)模式下藥師參與臨床路徑，并對(duì)臨床用藥進(jìn)行干預(yù)。神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、婦科、骨科、心腦血管內(nèi)科的7 名臨床藥師與醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)政部門協(xié)同工作，根據(jù)臨床路徑，采取技術(shù)、行政干預(yù)相結(jié)合的方式進(jìn)行用藥管理，以提高用藥合理性。

技術(shù)干預(yù)如下。第一，不同科室的臨床藥師需根據(jù)本科室每位患者的基礎(chǔ)信息、院方常規(guī)檢查信息、既往病史以及DRGs系統(tǒng)調(diào)查分析患者疾病治療所用相關(guān)藥物的細(xì)節(jié)，總結(jié)患者臨床藥物應(yīng)用存在的主要問(wèn)題。第二，藥師參與臨床路徑過(guò)程，充分發(fā)揮各自的專業(yè)技能優(yōu)勢(shì)，參與治療用藥方案的制訂，分析藥物基本信息，做好藥物核查與重整質(zhì)量，提出最佳用藥建議，減少用藥不合理情況的發(fā)生；定期為醫(yī)護(hù)人員講解相關(guān)藥學(xué)知識(shí)，提升醫(yī)護(hù)人員的藥理知識(shí)掌握程度。第三，臨床藥師需隨時(shí)檢查醫(yī)囑適宜性，若發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑則需及時(shí)與醫(yī)師溝通，結(jié)合患者疾病情況不斷優(yōu)化用藥方案，降低用藥不良事件發(fā)生率；發(fā)揮專業(yè)技能優(yōu)勢(shì)，對(duì)藥物的療效進(jìn)行客觀分析，與相關(guān)專業(yè)的專家積極溝通，不斷調(diào)整、改進(jìn)臨床路徑，顯著提高藥物療效及用藥合理性的同時(shí)，減少用藥不良事件的發(fā)生。第四，臨床藥師需以本院特點(diǎn)與患者疾病情況為基礎(chǔ)，構(gòu)建藥學(xué)工作模式，充分發(fā)揮工作積極性。每月定期對(duì)患者的全部用藥環(huán)節(jié)進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)，分析用藥療效及成本，若發(fā)現(xiàn)不符合臨床路徑要求的藥物，應(yīng)與醫(yī)護(hù)人員及時(shí)溝通，修訂藥物治療方案，以提高療效及用藥合理性。

行政干預(yù)如下。臨床藥師組織臨床路徑相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行集中培訓(xùn)，提高醫(yī)師對(duì)臨床路徑的重視程度，并在工作過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師工作的監(jiān)察力度，發(fā)現(xiàn)用藥不合理情況及時(shí)予以通報(bào)教育；制訂相關(guān)干預(yù)措施，保證臨床路徑順利進(jìn)行，確保患者臨床用藥合理安全。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況及臨床路徑病例點(diǎn)評(píng)總合格率，并比較兩組患者預(yù)防用抗菌藥物和輔助性藥物的品種數(shù)、使用時(shí)間、藥品費(fèi)用及用藥不合理情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者住院各指標(biāo)和藥品不良反應(yīng)及臨床路徑病例點(diǎn)評(píng)總合格率比較

兩組患者住院時(shí)間及藥品不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者的住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用均低于對(duì)照組，臨床路徑病例點(diǎn)評(píng)總合格率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者住院指標(biāo)和藥品不良反應(yīng)發(fā)生率及臨床路徑病例點(diǎn)評(píng)總合格率比較

2.2 兩組患者藥物使用情況比較

觀察組患者預(yù)防用抗菌藥物的使用時(shí)間和用藥費(fèi)用以及輔助性藥物的品種數(shù)、使用時(shí)間和用藥費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者藥物使用情況比較

2.3 兩組患者預(yù)防用抗菌藥物的用藥不合理情況比較

觀察組預(yù)防用抗菌藥物的用藥不合理發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.157，P=0.041)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者預(yù)防用抗菌藥物的用藥不合理情況比較單位：例(%)

2.4 兩組患者輔助性藥物的用藥不合理情況比較

觀察組輔助性藥物的用藥不合理發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.024，P=0.025)(見(jiàn)表4)。

表4 兩組患者輔助性藥物的用藥不合理情況比較單位：例(%)

3 討 論

近些年，隨著公立醫(yī)院改革的逐步深入，部分“三甲”醫(yī)院?jiǎn)?dòng)DRGs付費(fèi)模式的試點(diǎn)工作，DRGs付費(fèi)模式被廣泛推廣。臨床路徑是指在患者入院治療后，通過(guò)采取一系列的有效措施，更有序地落實(shí)醫(yī)療服務(wù)，切實(shí)提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，在顯著提高療效的同時(shí)，有效避免或減少資源浪費(fèi)的情況[7]。DRGs付費(fèi)模式及臨床路徑的實(shí)施目的均在于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)自身管理，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，保證患者治療效果。但二者之間又略有不同，DRGs付費(fèi)模式以控制醫(yī)療費(fèi)用為重心，而臨床路徑以保證患者治療為重心。DRGs付費(fèi)模式為臨床路徑的規(guī)范診療提供保障，臨床路徑又能充分保證DRGs付費(fèi)模式的良好運(yùn)行，二者相輔相成，在控制醫(yī)療成本的基礎(chǔ)上保證患者最佳治療效果，推動(dòng)相關(guān)醫(yī)改的深入進(jìn)展[8-9]。

本研究顯示，觀察組患者的住院費(fèi)用及藥品費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明DRGs付費(fèi)模式下藥師參與臨床路徑能夠在保證患者治療效果的前提下有效減少患者住院費(fèi)用及藥物費(fèi)用，縮短疾病治療時(shí)間；同時(shí)在臨床路徑過(guò)程中，充分協(xié)調(diào)院方醫(yī)療資源，保證資源的合理利用，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。

研究表明[10-11]，藥師參與臨床路徑的整個(gè)實(shí)施過(guò)程，可客觀分析藥物療效，修訂藥物治療方案中的不合理用藥，并進(jìn)行相關(guān)藥學(xué)知識(shí)講解、科學(xué)指導(dǎo)及監(jiān)督，既可以顯著提高療效，同時(shí)又能有效減少用藥不合理情況的發(fā)生，進(jìn)一步提高患者用藥安全性。預(yù)防用抗菌藥物是為了防止患者術(shù)后切口感染、腔隙感染及全身感染情況的發(fā)生。自從2011年原衛(wèi)生部抗菌藥物專項(xiàng)整治方案實(shí)施以來(lái)，我院預(yù)防抗菌用藥逐步趨于合理，但自進(jìn)行藥師參與臨床路徑研究以來(lái)，醫(yī)師在藥物選擇上存在些許誤區(qū)，經(jīng)過(guò)藥師的藥理知識(shí)講解及其與醫(yī)師的溝通交流，院方醫(yī)師接受了藥師所提出的用藥調(diào)整方案[12]。臨床藥物治療主要包含治療藥物與輔助性藥物兩個(gè)方面，其中輔助性藥物的作用是增加治療效果，預(yù)防藥物不良反應(yīng)的發(fā)生；輔助性藥物雖在治療過(guò)程中起一定作用，但單用輔助性藥物無(wú)法達(dá)到治療效果，醫(yī)療資源的浪費(fèi)主要集中在輔助性藥物的不合理使用方面[13]。為深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，扭轉(zhuǎn)醫(yī)師醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)狀，采取技術(shù)與行政干預(yù)相結(jié)合的管理方式，針對(duì)院方輔助性藥物進(jìn)行有效管理，制訂相關(guān)行政方法，并定期開展醫(yī)師藥理知識(shí)及藥物使用培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)師合理用藥，優(yōu)化醫(yī)療資源的使用[14]。本研究顯示，觀察組患者預(yù)防用抗菌藥物的使用時(shí)間及用藥費(fèi)用低于對(duì)照組，輔助性藥物的品種數(shù)、使用時(shí)間及用藥費(fèi)用更少，預(yù)防用抗菌藥物及輔助性藥物的用藥不合理發(fā)生率更低，說(shuō)明DRGs付費(fèi)模式下藥師參與臨床路徑的實(shí)施，一方面能利用藥師豐富的藥理知識(shí)，參與制訂合理用藥方案并指導(dǎo)臨床用藥，有效降低用藥不合理發(fā)生率，保證藥物使用的合理、有效，同時(shí)又能夠達(dá)到規(guī)范用藥的目的，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，切實(shí)體現(xiàn)藥師在臨床治療中的價(jià)值。