曾宏亮，李彬

(贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000)

進展性腦梗死(PCI)是一種缺血性腦血管疾病，發(fā)生于病情進展6 h至數(shù)天[1]的腦梗死患者中，患者呈不同程度的動脈硬化、大腦缺氧、神經(jīng)功能缺損等癥狀，逐漸加重的臨床癥狀使進入這一狀態(tài)的患者預后效果日益變差，甚至很大程度提高了致殘率和病死率。進展性腦梗死的產(chǎn)生和發(fā)展與血小板活化聚集密切相關，這一環(huán)節(jié)是病理性血栓的必經(jīng)進程，因而治療的思路也是對患者進行抗血小板治療。臨床上常用氯吡格雷通過腺苷二磷酸抑制血小板受體來實現(xiàn)對血小板聚集的抑制。CYP2C19作為細胞色素450(CYP450)超家族中的一員，具有遺傳多態(tài)性，可以影響若干藥物代謝，尤其是氯吡格雷，研究已證實該藥物可被CYP2C19充分代謝，并進一步破壞抗血小板聚集的作用，最終導致攜帶這一基因的患者經(jīng)氯吡格雷治療后效果不理想。孫加琳等[2]研究證明，CYP2C19的基因多態(tài)性與CR風險增加有關。基于此，本研究進一步探討CYP2C19基因多態(tài)性所致的CR是否可作為PCI患者病情加重的相關因素，為臨床治療PCI患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2020年2月神經(jīng)內(nèi)科接診的146 例PCI患者。根據(jù)患者二磷酸腺苷(ADP)誘導的血小板聚集抑制率是否大于30%的劃分原則，將樣本分為CR組和非CR組。血小板抑制率≤30%的24 例患者為CR組，未出現(xiàn)CR現(xiàn)象的122 例患者為非CR組。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 CR組與非CR組患者的臨床資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：經(jīng)影像學確診的PCI患者，臨床癥狀符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中有關PCI的描述。發(fā)病至入院治療時間<48 h，起病6 h至1 周癥狀呈進行性加重；患者或其家屬簽署知情同意書。排除標準：合并顱內(nèi)占位性病變、腦出血、心源性腦梗死；患有心臟、肝腎、血液系統(tǒng)疾病及糖尿?。徽J知功能及神經(jīng)功能障礙；對研究藥物過敏。

1.3 方法

兩組患者均接受一個月以上的阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷藥物治療，并于治療7～10 d后采用血栓彈力圖檢測其血小板抑制率，檢測患者是否出現(xiàn)CR。同時對患者進行基因篩查，使用PCR微陣列芯片手段測得患者的CYP2C19，通過所測基因信息對CR出現(xiàn)進行預測和結果復核。監(jiān)測患者的病理指標，對患者的PCI程度進行評估比較。

1.4 觀察指標

1.4.1 ADP誘導的血小板聚集抑制率

給藥7～10 d后抽取患者空腹肘靜脈血3 mL，采用比濁法[3]測定二磷酸腺苷誘導的血小板聚集率，血小板聚集抑制率小于30%為CR[4]。

1.4.2 CYP2C19基因多態(tài)性

抽取患者外周靜脈血4 mL，用DNA提取試劑盒(購買自德國Qiagen公司)提取全血基因組DNA，聚合酶鏈式反應(PCR)擴增并雜交顯色后，通過DNA微陣列芯片技術檢測CYP2C19基因型。

1.4.3 神經(jīng)功能缺損評分

采用神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)量表評估患者精神功能，分值越高，患者的神經(jīng)功能缺損程度越嚴重。痊愈為NIHSS評分減少>90%[5]。評分工作在患者接受藥物治療7 d內(nèi)開始并記錄結果。

1.4.4 血小板聚集度和低切全血黏度及高切全血黏度

藥物治療7 d后，清晨空腹采集靜脈血，使用全自動血液分析儀檢測血小板聚集度、低切全血黏度和高切全血黏度。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 CYP2C19基因多態(tài)性和ADP誘導的血小板聚集抑制率

基因型測定經(jīng)χ2檢驗均符合Hardy-Weinberg遺傳平衡定律(P>0.05)，所測基因型按照代謝功能的速度分為快代謝型、中代謝型和慢代謝型。CYP2C19快代謝型患者的血小板聚集抑制率較中、慢代謝型患者顯著降低(t=1.246和2.267，P<0.05)(見表2)。

表2 基因型與ADP誘導的血小板聚集抑制率

2.2 血小板聚集度和低切全血黏度及高切全血黏度

CR組的血小板聚集度、低切全血黏度、高切全血黏度均大于非CR組(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組血栓形成指標比較

2.3 神經(jīng)功能缺損評分

CR組患者NIHSS評分大于非CR組(P<0.05)，說明CR組患者神經(jīng)損傷程度高于非CR組。非CR組痊愈患者占比顯著高于CR組(P<0.05)。說明非CR組患者預后顯著優(yōu)于CR組(見表4)。

表4 CR組與非CR組患者治療后的NIHSS評分比較

2.4 PCI患者的風險因素分析

PCI的危險因素分析結果如表5所示，可知CYP2C19基因多態(tài)性、氯吡格雷抵抗是患者進入PCI階段的危險因素。PCI相關診斷指標的ROC曲線分析如圖1所示，可知NIHSS評分、低切全血黏度、高切全血黏度和血小板聚集度對PCI患者的診斷價值都較好。

表5 PCI的危險因素分析

圖1 PCI相關診斷指標的ROC分析

3 討 論

進展性腦梗死屬于腦梗死亞型，患者病情發(fā)展迅速，這也是為何PCI是腦梗死患者能否在預后正常生活的決定性階段。誘發(fā)PCI的主要因素是血栓擴張或再形成，PCI患者會出現(xiàn)不同程度的動脈硬化、大腦缺氧等癥狀，導致神經(jīng)功能缺損，嚴重威脅患者的生活質(zhì)量與生命安全。進展性腦梗死形成十分復雜，如果不能很好地解決根本性問題，舒緩和矯正異常的血小板聚集，會阻塞局部血運，進而加重病情。氯吡格雷是缺血性腦卒中二級預防的有效藥物，是一類噻吩吡啶藥物。有關調(diào)查[5]顯示，5%～44%的患者對氯吡格雷反應較差，甚至無反應，即氯吡格雷抵抗。具體的判斷依據(jù)是患者經(jīng)氯吡格雷治療一個月以上，血栓狀況未見改善、病理狀況仍未見好轉(zhuǎn)，且經(jīng)過化驗分析，ADP誘導血小板抑制率<30%。氯吡格雷作為ADP受體P2Y12拮抗劑前體藥物[6]，本身不具有活性，需要在細胞色素P450酶代謝參與下才能具有活性。它與P2Y12受體結合，干擾ADP介導的血小板活化，抑制血小板聚集。CYP2C19基因是細胞色素P450藥物代謝酶家族中的重要一員，有關研究[7]已經(jīng)證明其基因多態(tài)性對CYP2C19酶活性有決定的影響。CYP2C19的基因表達多態(tài)性可導致其對應的酶轉(zhuǎn)變?yōu)檎；钚悦富驘o催化活性的酶，酶的代謝速度也會因表達的多態(tài)性產(chǎn)生差異，從而影響正常的藥物代謝，同時藥物治療效果也會大打折扣，患者表現(xiàn)出CR現(xiàn)象。相關文獻[8-10]指出，存在CYP2C19*2基因變異的患者，對氯吡格雷的代謝較慢。而攜帶CYP2C19*2功能缺失基因的人群使用氯吡格雷的效果顯著低于不攜帶該基因型的人群。既往研究[11]發(fā)現(xiàn)，PCI術后CYP2C19*2，CYP2C19*3基因變異患者的氯吡格雷抵抗發(fā)生率更高。也有研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，治療后相關的血小板反應與CYP2C19酶活性密切相關。本研究結果顯示，在CYP2C19快代謝型患者中，氯吡格雷的抗血小板療效顯著高于中、慢代謝型患者。

本次研究通過收集患者信息進行回顧性分析，設計實驗將使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療一個月以上的患者納入統(tǒng)計樣本中，分析患者出現(xiàn)CR的例數(shù)、CYP2C19基因多態(tài)性情況、神經(jīng)功能缺損評分、血栓形成指標等。以NIHSS評分和變化情況作為衡量PCI患者病情嚴重程度和是否痊愈的標尺。通過ROC曲線分析了血栓形成指標與NIHSS評分的關系，結果顯示，血小板聚集度、低切全血黏度、高切全血黏度這三個指標與NIHSS評分成正相關。證明NIHSS評分和血栓形成指標可分別從神經(jīng)功能和血樣指標角度衡量PCI患者的病情。對比血小板聚集抑制率與CYP2C19基因多態(tài)性的數(shù)據(jù)，不難發(fā)現(xiàn)快代謝組的血小板聚集抑制率最低，且與CYP2C19影響的氯吡格雷代謝速度成正比。另外，還發(fā)現(xiàn)CYP2C19表達異常的CR組血小板聚集抑制率最低(P<0.05)。最后對CYP2C19基因多態(tài)性、CR這兩個因素進行Cox回歸分析，證明了CYP2C19基因多態(tài)性、CR是PCI患者恢復的影響因素。

綜上所述，CYP2C19基因多態(tài)性所導致的CR與PCI患者病情發(fā)展及療效具有相關性；CYP2C19基因所表達的酶參與了PCI患者在給予血小板聚集抑制劑類藥物后的藥物代謝，但是具體的作用機制仍需進一步探討。本實驗仍存在一些不足，如并未設計進一步的實驗證明CYP2C19基因多態(tài)性導致患者出現(xiàn)CR現(xiàn)象從而影響PCI患者恢復是哪些基因型的作用以及相關的作用機制和作用通路。